小儿神经外科手术的麻醉

1. 小儿神经外科手术的麻醉 北京天坛医院麻醉科 梅弘勋

2. 小儿神经系统解剖和生理特点 • 小儿神经外科疾患的特点 • 小儿神经外科麻醉管理特点 • 常见小儿神经外科手术的麻醉

3. 小儿神经系统解剖和生理特点 • 颅内压 ICP • 2~4mmHg • 新生儿的ICP • 缓慢增加的ICP可以由囟门扩张和骨缝分离来缓解 • 颅内高压如不及时处理，很短时间内可发展到濒死状态

4. 小儿神经系统解剖和生理特点 • 脑血流CBF和脑代谢

5. 小儿神经系统解剖和生理特点 • 脑血管自动调节 • 新生儿和婴儿 MAP 20-60mmHg • 血管扩张药 吸入麻醉药 创伤 肿瘤周围的局灶缺血 炎症或脓肿

6. 小儿神经外科疾患的特点 • 发病率高，15岁以下的脑瘤占40%~50% • 多位于中线及后颅窝 • 先天性疾患多见 • 组织学类型多样性 • 脑干胶质瘤90％发生在小儿 • 小儿脑瘤误诊率高

7. 小儿神经外科麻醉管理特点 • 呼吸的管理 • 体液的管理 • 体温 • 体位 • 术中监测 • 麻醉管理

8. 呼吸的管理 • 脑干、后颅窝病变及环枕畸形，禁忌头部后仰 • 注意导管扭曲、脱出及分泌物堵塞 • TV 7~10ml／kg RR 6y以下15~30次/min I:E 1:1~1.5 PEAK<20 cmH20 PetCO2 30~40mmHg

9. 呼吸的管理 • 过度通气 • 轻度过度通气可抵消吸入麻醉药扩张脑血管的作用 • 无明显颅内高压时不必预防性应用 • PetCO2不应低于30mmHg，防止发生脑缺血损伤

10. 呼吸的管理 • 拔管的时机 • 术后保留气管导管 • 脑干及邻近区域手术者 • 后组颅神经损伤者 • 颈段和上胸段脊髓手术者 • 伴有脑脊液鼻漏或口鼻出血者 • 其他原因的呼吸功能不良

11. 体液的管理 • 维持正常血容量，适当的高渗状态 • 尽量避免使用葡萄糖液 • 严重的水、电解质紊乱尽量在术前纠正 • 急诊手术

12. 体液的管理 • 维持正常的血糖水平对小儿十分重要 • 葡萄糖的输入主要在于防治低血糖 • 衰弱患儿，新生儿以及＜3月，适当输入含糖液 • 血糖测定指导输糖方案

13. 体液的管理 • 估计血容量：新生儿85ml/kg；小儿70ml/kg； 肥胖小儿 65ml/kg • 失血<10%，可不输血 • 失血>14%，输RBC混悬液 • 失血10%~14%，根据情况决定 • 活动性微血管出血，PT、APTT≥正常值1.5倍，可使用新鲜冰冻血浆

14. 病例一 • 男，2岁，13kg • 恶心、呕吐伴肢体抽搐2月 • 脉络丛乳头状瘤 • 右颞枕开颅肿瘤切除术

15. 病例一 • 术前 长托宁 0.5mg • 诱导 • 芬太尼 0.04mg 万可松 2mg 异丙酚 25mg • 维持 • 异丙酚 5mg/kg/h 七氟烷 0-0.6% • 咪唑安定 万可松

16. 病例一 出 3400ml 血 3000 尿 400 入 4250ml 万汶 100 平衡液 1000 生理盐水 0200 RBC 1690 血浆1200 Hb92g/L

17. 病例一 • 生理需要量 10×4 + 3 × 2 = 46 ml/h • 血容量13 kg × 70 ml/kg = 910 ml

18. 体温 • 低体温 • 体表面积 • 体温调节中枢 • 20%的心排血量经过头部 • 全麻中全身血管扩张 • 升高室温，温毯，湿化吸入气体，静脉输液加温

19. 体温 • 发热 • 术前发热、脱水、室温高、抗胆碱能药、手术单覆盖过多、呼吸道阻塞等 • 有脑室穿刺引流 • 物理降温，避免用大剂量抗胆碱能药 • 加强监测

20. 患儿的体位 • 易受损部位应加以垫衬 • 头位改变，注意气管导管 • 颈部过度屈曲、旋转，应保持颏部和胸骨至少二指宽的距离，防止ICP升高和术后口咽部水肿

21. 术中监测 • BP、ECG、SpO2、PetCO2、T、TV、MV、AWP • IBP，麻醉药浓度、血气分析、血常规、Glu、肌松 • 尿量１~2ml/kg/ h 小儿＞20ml/ h 婴儿＞10ml/h • BIS

22. 术中监测 • 静脉空气血栓VAE • 头位和手术入路的原因 • 多普勒超声，ETCO2，动脉压监测 • 避免使用N2O • 神经电生理监测 • EEG、 SEP、MEG 、 MEP

23. 小儿神经外科麻醉的管理 • 术前评估 • 询问病史 • 体格检查 • 化验资料 • 发热，Hb＜80g/L，上感，严重心肺功能不全，严重水、电解质紊乱等，除急诊外，均应延期

24. 小儿神经外科麻醉的管理 • 小儿术前禁食时间（h）

25. 小儿神经外科麻醉的管理 • 麻醉前用药 • ≤6m，仅抗胆碱能药物 • 咪达唑仑0.25~0.5mg/kg（≤20mg）po • 阿托品/长托宁，地塞米松 • 氯胺酮禁忌

26. 小儿神经外科麻醉的管理 • 诱导平稳、插管反应小 • 推药的速度，插管动作轻柔 • 血管活性药物 • 芬太尼 / 舒芬太尼，非去极化型肌松药，异丙酚

27. 吸入诱导

28. 小儿神经外科麻醉的管理 • 麻醉维持 • 静吸复合全麻 • 全凭静脉维持 • 手术创伤小，时间短 局麻 + 异丙酚6~8 mg/kg/h + 小量镇痛药

29. 小儿神经外科麻醉的管理 • 颅内操作期 • 维持足够的肌松 • 静脉压无增高，脑松弛 • 突发心律失常或IBP变化，暂停手术操作 • 包扎头部

30. 小儿神经外科麻醉的管理 • 长效麻醉性镇痛药和肌松药应术毕前1~2h停用 • 婴儿肌松药量较小，＞1岁需较大剂量 • 抗癫痫药物，加大肌松药剂量 • 易于出现用药过量及毒性反应

31. 常见小儿神经外科手术的麻醉 • 脑室－腹腔分流术 • 颅咽管瘤 • 后颅窝肿瘤 • 小儿头部外伤和脊髓外伤

32. 脑室－腹腔分流术 • 脑积水 ：先天性、获得性 • 严重脑积水，前囟穿刺压力仍在20~70mmH2O的正常范围之内

33. 脑室－腹腔分流术 • 术前：注意ICP，意识水平和全身状况 • 静吸复合全麻 or 全凭静脉麻醉 • 突然大量地丧失CSF，心动过缓和低血压 • 尽量避免发生低体温

34. 颅咽管瘤 • 占全年龄组颅内肿瘤的4.7~6.5% • 发病过程呈进行性恶化，难治愈 • 三大综合征 • 高颅压 • 内分泌功能低下 • 视觉损害

35. 颅咽管瘤 • 尿崩症 • 内分泌功能低下，术前3-7天常给予激素 • 梗阻性脑积水 • 水盐代谢紊乱，高Na ，低Na • 肾上腺皮质功能和甲状腺功能

36. 颅咽管瘤 • 严控含Na液入量，尽量不用甘露醇 • 尿崩症，应将尿量的2/3额外补充 • 地塞米松 • 监测体温

37. 病例二 • 女，7岁，110cm，15kg • 头痛、呕吐，伴多饮多尿4月，加重10天 • 颅咽管瘤 • 右额开颅肿瘤术 • 发育差，BUN 10.4mmol/L

38. 病例二 • 出 750ml • 血 250 • 尿 500 • 入 1180ml • 万汶 100 • 平衡液 800 • 生理盐水 150 • RBC 130

39. 后颅窝肿瘤 • 早期即合并有梗阻性脑积水 • 强迫头位 • 健侧卧位或仰卧位，急性CSF循环梗阻 • 颈部抵抗 • 上颈神经根压迫，隐性枕骨大孔疝，随时可能呼吸停止

40. 后颅窝肿瘤 • 循环和呼吸功能 • 强迫头位 / 颈部抵抗，禁忌头部后仰 • 后组颅神经功能障碍，术后带管 • 对麻醉药和肌松药敏感 • 血压波动，心律失常和ST-T改变

41. 后颅窝肿瘤 • 体位 • 侧卧、颈部屈曲 • 坐位时要监测气栓 • 术后 • 呼吸好，反射恢复，早期拔管 • 病情危重、反射不灵敏，拔管慎重 • 保持头位稳定

42. 小儿头部外伤 • 外伤是1岁以上小儿的主要死亡原因 • 头颅外伤发生率为50％，其中20~25％为颅内出血 • 合并其它器官损伤 • 术前可应用抗胆碱能药物和抑酸剂

43. 小儿头部外伤 • 气道管理 • 出血，异物或牙齿脱落 • 均以饱胃对待 • 颈髓损伤可能 • 维持正常血容量，防止低血压 • 不建议过度通气

44. 小儿脊髓损伤 • C2、C3易受伤 • 约50％的脊髓损伤影象学表现阴性 • 气管插管时应固定头部 • 维持血压及足够的氧供仍是关键

45. 病例三 • 男，5月，8kg • 头部摔伤4.5h • 左颞顶开颅硬膜外血肿清除术 • 昏迷、饱食，Hb 65g/L Hct 0.18 • 开放深静脉6h，手术 1.5h

46. 大隐静脉切开 颈内静脉穿刺失败 外周静脉穿刺失败 大隐静脉切开成功 股静脉穿刺失败 病例三 深静脉穿刺困难

47. 病例四 • 男，3岁，110cm，15kg • 头部外伤后3.5h • 左额颞开颅硬膜下血肿清除 + 去骨瓣减压术 • 饱胃，误吸，昏迷，入室后突发抽搐

48. 多巴胺 心律 不齐 癫 痫 出 血 输 血 T波 倒置 病例四 • 出 1750ml • 血 1400 • 尿 350 • 入 1650ml • 万汶 200 • 平衡液 800 • RBC 250 • 血浆200 • 回收200

49. 病例五 • 女，4岁，100cm，14kg • 头部外伤后8h • 硬膜外血肿清除术 • 咳嗽，流涕，神志朦胧 • 房缺、肺动脉狭窄术后2年 Plt 3.6万

50. 病例五 • 出 320ml • 血 200 • 尿 120 • 入 900ml • 万汶 200 • 平衡液 500 • RBC200