“ Σακχαρώδης Διαβήτης και Στεφανιαία νόσος ”

1. “Σακχαρώδης Διαβήτης και Στεφανιαία νόσος” • ΣΔ και Στεφ. νόσος: Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα • Γιατί είναι αυξημένος ο κίνδυνος ΣΝ στους διαβητικούς ασθενείς • Γλυκαιμική ρύθμιση και Στεφ. νόσος • Η αξία της πολυπαραγοντικής αντιμετώπισης

2. Διαβήτης : Μια παγκόσμια επιδημία 2025> 480 εκατομμύρια Στον διαβήτη τύπου 2 οφείλονται το 85-95% των περιπτώσεων διαβήτη 400 2010347 εκατομμύρια 350 300 2000150 εκατομμύρια 250 διαβήτη (εκατομμύρια) Παγκοσμία αύξηση επιπολασμού 200 198530 εκατομμύρια 150 100 50 0 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 Έτος http://www.idf.org/home/index.cfm?node=264

3. Ο Σ.ΔΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ήπια νόσος ΑΕΕ Διαβητικήαμφιβληστροειδοπάθεια 2 με 4 φορές αύξηση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και των ΑΕΕ 3 Συχνότερη αιτία τύφλωσης σε παραγωγικούς ενήλικες 1 Καρδιαγγειακά 8/10 διαβητικών ατόμων πεθαίνουν από ΚΑΝ 4 Διαβητική νεφροπάθεια ΔιαβητικήΝευροπάθεια Συχνότερη αιτία ΝΑ τελικού σταδίου 2 Κυριότερη αιτία ακρωτηριασμού (μετά τα ατυχήματα-τραυματισμούς) 5 Στυτική δυσλειτουργία 50% των διαβητικών παρουσιάζουν Στυτ.Δυσλ. 1 Fong DS, et al.Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al.Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al.Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

5. ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Η καρδιαγγειακή νόσος είναι υπεύθυνη για το 80% των θανάτων των ατόμων με ΣΔ 75% εξ αυτών οφείλεται στην στεφανιαία νόσο Οι διαβητικοί παρουσιάζουν τονίδιο κίνδυνο στεφανιαιας νόσου με αυτόν των μη διαβητικών που είναι μεγαλύτεροι κατά 15 χρόνια* 50% των νεοδιαγνωσμένων διαβητικών έχουν ηδη καρδιαγγειακή νόσο Diab.Care 2011;Supll.1 * Lancet 2006; 368: 29 Z. Bloomgarden Diabetes Care 2005

6. Η ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΟΥ ΠΑΧΟΥΣ ΤΟΥ ΕΣΩ - ΜΕΣΟΥ ΧΙΤΩΝΑ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ , ΣΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΚΑΙ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ, ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2 Στη πολυπαραγοντική ανάλυση μόνο το ΙΜΤ > 0.925 σχετιζόταν ανεξάρτητα (p=0.02) με την παρουσία ΣΝ με R.R (σχετικό κίνδυνο) = 25 ROC CURVE IMT=0.925 1.00 0.75 SENSITIVITY 0.50 0.25 ROC Area=0.79; SE=75% and SP=80%; p=0.02 0.00 1.00 .75 .50 .25 0.00 1 -SPECIFITY Melidonis et al. Diabetes Care 2003: 26; 3189

7. Η “πορεία” προςτονΣακχαρώδη ΔιαβήτηΤύπου 2 Life Style- έλλειψη άσκησης - αύξηση Σ.Β. ΚΑΙ ΟΧΙ ΜΟΝΟ Διάγνωση Σ.Δ. Μεταγευματική Γλυκόζη 350 200 300 126 250 Γλυκόζη Νηστείας 200 150 Γλυκόζη 100 50 Stress& Ανεπάρκεια των -κυτάρων 250 Ινσουλινοαντισταση 200 150 Λειτουργικότητα 100 Ινσουλινοεκκριση 50 Ανεπάρκεια β-κυττάρων 0 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Διάρκεια Διαβήτη (έτη) ΜΑΚΡΟ ΜΙΚΡΟ

8. Συσχέτιση HbA1C με διαβήτη, Στεφ. Νόσο – ΑΕΕ και θανατηφόρα επεισόδια σε μη διαβητικούςARIC study: 11092 άτομα – Fu = 15 έτη HbA1C NEJM 2010;362:800-811

9. Ο κίνδυνος Στεφ. Νόσου σε άτομα με ΣΔ vs μη διαβητικά άτομα μετά βαθμιαία προσαρμογή προς τους παράγοντες κινδύνουΜεταανάλυση 102 μελετών The Lancet 2010;375:2215-2222

10. Παρόμοιος ο κίνδυνος θνητότητας σε διαβητικούς τύπου Ι και τύπου ΙΙ διαγνωσμένους μετά την ηλικία των 30 ετών175 τύπου Ι και 874 τύπου ΙΙ διαβήτη διαγνωσμένοι μετά την ηλικία των 30 ετών • Παρακολούθηση για 18 χρόνια • Ο κίνδυνος θνητότητας ήταν 3πλάσιος και την καρδιαγγειακής θνητότητας 5πλάσιος σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό (μετά προσαρμογή για όλους τους παράγοντες κινδύνου) Ο κίνδυνος καρδιαγγειακής θνητότητας ιδιαίτερα αυξημένος στις διαβητικές γυναίκες (12πλάσιο σε σχέση με μη διαβητικές) • Η ολική και η καρδιαγγειακή θνητότητα δεν διέφεραν στους 2 τύπους διαβητικών • Αύξηση κατά μια μονάδα % της HbA1C αύξησε τον κίνδυνο καρδιαγγειακής θνησιμότητας κατά 53% στον ΣΔΙ και κατά 8% στον ΣΔΙΙ Juutilainen et al: Diab. Care 2008;31:714-719

11. Most Cardiovascular Patients Have Abnormal Glucose Metabolism GAMI n = 164 EHS n = 1920 CHS n = 2263 18% 27% 31% 35% 37% 37% 36% 45% 34% Normoglycemia Prediabetes Type 2 Diabetes GAMI = Glucose Tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction study; EHS = Euro Heart Survey; CHS = China Heart Survey Anselmino M, et al. Rev Cardiovasc Med. 2008;9:29-38.

12. Οξύ Στεφανιαίο Επεισόδιο:Βραχυπρόθεσμη έκβαση (30 ημερών) Melidonis et al. World Diabetes Congress 2011, IDF

13. Οξύ Στεφανιαίο Επεισόδιο: Μακροπρόθεσμη έκβαση (12 μηνών) Melidonis et al. World Diabetes Congress 2011, IDF

14. ΣΙΩΠΗΛΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΣΤΟΝ ΣΔ (DIAD STUDY: SPECT ΕΛΕΓΧΟΣ) 78% • n=563 • Παράγοντες κινδύνου και παθ/κό Spect: • -Δυσλειτουργία ΑΝΣ: ΟR 5.6 (p<0.01) • Διάρκεια ΣΔ: ΟR 5.2 (p<0.01) • Λοιποί Π.Κ.: ΟR μη σημαντικό 70 60 % των Εξετασθέντων 50 40 30 22% 20 0 Ισχαιμία Φυσιολογ.Καρδιακή λειτουργία Wackers et al: Diabetes Care 2004; 27:1954-62

15. “Σακχαρώδης Διαβήτης και Στεφανιαία νόσος” • ΣΔ και Στεφ. νόσος: Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα • Γιατί είναι αυξημένος ο κίνδυνος ΣΝ στους διαβητικούς ασθενείς • Γλυκαιμική ρύθμιση και Στεφ. νόσος • Η αξία της πολυπαραγοντικής αντιμετώπισης

16. ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑ ΠΤΩΧΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗΕΠΙ ΟΞΕΩΝ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ • Εκτεταμένη στεφανιαία αθηρωμάτωση • Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια • Διαταραχές αιμοπεταλίωνκαι πηκτιδολογικού μηχανισμού • Αυτόνομη νευροπάθεια – Σιωπηλή ισχαιμία • Αυξημένη κατανάλωση ελεύθερων λιπαρών οξέων (αυξημένες απαιτήσεις σε Ο2) • Ανεπαρκής θεραπεία

17. Αφρώδη κύτταρα Λιπώδεις Γραμμώσεις Ενδιάμεση Βλάβη Ινώδης Πλάκα Επιπλεγμένη Βλάβη/Ρήξη Αθήρωμα Ενδοθηλιακή Δυσλειτουργία Από την 1η Δεκαετία Από την 3η Δεκαετία Από την 4η Δεκαετία Λείες Μ. Ίνες & κολλαγόνο Θρόμβωση, αιμάτωμα Αύξηση κυρίως μέσω άθροισης λιπιδίων ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ O διαβήτης επιταχύνει την εξέλιξη της αθηροσκληρυντικής διαδικασίας Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995; 92: 1355-1374

18. Η παθοφυσιολογική υπόθεση των διαβητικών επιπλοκών Diabetes Care 2010;33:442-449

19. Η μεγαλύτερη επίπτωση της φλεγμονής, της νεοαγγείωσης και του κολλαγόνου ΙΙΙ χαρακτηρίζουν την αθηρωσκληρυντική πλάκα των ατόμων με διαβήτη The American Journal of Medicine 2010;123:s3-s11

20. Η ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ ΣΤΟΝ ΔΙΑΒΗΤΗ. ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ Πολυεστιακή κατανομή των αγγειακών βλαβώνμε διάχυτη προσβολή των στεφ.αρτηριών,των αρτηριών των κάτω άκρων των ενδο- και εξωκρανιακών αρτηριών ενώ είναιταχύτερη η εξέλιξη της αγγειοπάθειαςστον Σ.Δ. Οι μεταβολικές διαταραχές που χαρακτηρίζουν τον ΣΔ (Υπεργλυκαιμία,  ΕΛΟ, Ινσουλινοαντίσταση) προωθούν ιδιαίτερους μοριακούς μηχανισμούς( κύκλος πολυολών, AGES, δραστηριοποίηση PKC και οδού Hexosamine,)που συμβάλουν στην αθηρωμάτωση του ΣΔ. Σημαντικός ο ρόλος τουαυξημένου οξειδωτικού stressστην ενεργοποίηση όλων των άλλων μοριακών μηχανισμών. • Οι αθηρωματικές πλάκες των διαβητικών, είναι πλουσιότερες σε λιπίδια και πιο εύθραστες. Συχνότερη επίσης η εμφάνιση επιλεγμένων αθηρωματικών πλακών με ενδοπλακική αιμορραγία και εξέλκωση. • Η αθηρωμάτωση στον Σ.Δ. χαρακτηρίζεται από τηνσυνύπαρξη γενικευμένης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και μικροαγγειοπάθειας.

21. Συχνότητα των θανατηφόρων και μη θανατηφόρων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου διαβητικών σε σχέση με μη διαβητικούς ασθενείς East-West Study 45.0 Nondiabetics with prior MI Nondiabetics with no prior MI Diabetics with prior MI Diabetics with no prior MI p<0.001 Συχνότητα (%) 20.2 18.8 P<0.001 3.5 (n=69) (n=1304) (n=169) (n=890) Συμβάματα ανά 1.000 έτη ασθενών 3.0 0.5 7.8 3.2 Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234. Παρακολούθηση 7 Ετών

22. Ο σακχαρώδης διαβήτης δε θεωρείται απλώς ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για αθηροσκλήρυνση αλλά πλέον θεωρείται Ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου Γι’αυτό απαιτείται Επιθετική θεραπευτική παρέμβαση (NCEP ATPIII 2002)

23. Στεφανιαία νόσος: Screening και αγωγή ADA 2012 Screening: Εκτίμηση παραγόντων κινδύνου, αξιολόγηση του 10ετούς κινδύνου και θεραπευτική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου(Β) Σε άτομα με γνωστό CVD δίνεται a-Mea (C), ασπιρίνη (Α) και στατίνη (Α) Σε άτομα με προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου δίνεται β-blocker (A) Σε άτομα >40 ετών με ένα ακόμα παράγοντα κινδύνου (ΥΤ, οικογενειακό ιστορικό, δυσλιπιδαιμία, μικρολευκωματινουρία, Κ.Α.Ν, κάπνισμα) μπορεί να δοθεί ασπιρίνη και στατίνη (Β) Σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια αντενδεικνύονται τα TZDs (C) Σε άτομα με σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να δοθεί μετφορμίνη εάν είναι καλή η νεφρική λειτουργία. Αποφεύγεται σε ασταθή Κ.Α ή σε νοσηλευόμενη Κ.Α (C) Diabetes Care 2012;32:Suppl I, S6 – S12

24. “Σακχαρώδης Διαβήτης και Στεφανιαία νόσος” • ΣΔ και Στεφ. νόσος: Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα • Γιατί είναι αυξημένος ο κίνδυνος ΣΝ στους διαβητικούς ασθενείς • Γλυκαιμική ρύθμιση και Στεφ. νόσος • Η αξία της πολυπαραγοντικής αντιμετώπισης

25. Η καλή ρύθμιση μειώνει τις επιπλοκές DCCT Kumamoto UKPDS * * * * * * * DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977 UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853 DCCT-EDIC study:NEJM 2006;353:2643

26. UKPDS: 10 χρόνια παρέμβαση & 10 χρόνια παρατήρησηΕντατική vsσυμβατική ομάδα. Οι διαφορές στην επίπτωση θανατηφόρων επεισοδίων μεταξύ 2 ομάδων 13% 27% Rury R. Holman et al, N Engl J Med 2008;359.

28. The vicious circle of the “Metabolic Memory”

29. “The message is that while Glucose control is important, early glucose control way be critical” Pr. E. Gale Editor Diabetologia EASD 2008

30. Ηεντατική αντιυπεργλυκαιμική θεραπείαμειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου στα άτομα με ΣΔ και ήπια στεφανιαία αθηρωματική νόσο (CAC<100)Veteran Affairs Diabetic Trial Intensive Standard Free of CVD (%) Free of CVD (%) DIABETES 2009;58:2642-2647

31. Σύγκριση των μεγάλων κλινικών μελετών για τη ρύθμιση διαβητικών ασθενών υψηλού κινδύνου NEJM 2008;358:2537-39 NEJM 2008;358:2630-33

32. Results from the ACCORD και ADVANCE trials NEJM 2008;358:2537-39 NEJM 2008;358:2630-33

34. Η εντατική γλυκαιμική ρύθμιση μειώνει τον κίνδυνο εμφραγμάτων και στεφανιαίων συμβαμάτων (Μεταανάλυση 5 μελετών – UKPDS, PROACTIVE, ACCORD, ADVANCE, VADT) Ray et al. Lancet 2009;373:1765-1772

35. Η ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΙΩΝΕΙ ΤΗΝ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ – ΜΕΤΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΝΝΤ: 9

36. Θεραπευτικές παρεμβάσεις στα πλαίσια οξέων στεφανιαίων συνδρόμων στο σακχαρώδη διαβήτη Εντατικός Γλυκαιμικός έλεγχος Βελτίωση πρώιμης και όψιμης θνητότητας (DIGAMI-Circulation 1999) Βελτίωση της ινωδολυτικής δραστηριότητας (Melidonis A,Foussas Clin Cardiol 2000;23:160-64). Βελτίωση της διασποράς του QTc διαστήματος (Foussas S, Stefanidis S, Melidonis Diabetes Care 2003) Μείωση αριθμού και διάρκειας νέας ισχαιμίας κατά την νοσηλεία ( Μelidonis A . Acta Cardiol. 2002) Βελτίωση της λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας (Stefanidis A, Melidonis A, Am J Cardiol 2003

37. Νοσηλεία στις καρδιολογικές ΜΕΘ ασθενών με ΣΔ και ΟΣΣΣυστάσεις ESC, EASD 2007 Ryden L. et al. Eur. Heart Journal 2007; 28: 88 -136

38. “Σακχαρώδης Διαβήτης και Στεφανιαία νόσος” • ΣΔ και Στεφ. νόσος: Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα • Γιατί είναι αυξημένος ο κίνδυνος ΣΝ στους διαβητικούς ασθενείς • Γλυκαιμική ρύθμιση και Στεφ. νόσος • Η αξία της πολυπαραγοντικής αντιμετώπισης

39. ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΔΙΙ Steno2 Study . Risk reduction : 50% NNT:5 Goede P et al. NEJM 2003; 348: 383-393.

40. Η επίτευξη των πολυπαραγοντικών στόχων: υπόθεση δύσκολη αλλά εξαιρετικά αποτελεσματική η μείωση του CVD κινδύνου Hong Kong diabetes Registry: 6386 T2DM patients, 5,7 years FU IDMPS> 9900 T2D patients 40 A1c < 7% All 3 targets 0.20 0.18 35 0.16 Α1c < 7% 0.14 No targets achieved 30 BP < 130/80 mmHg 0.12 LDL – C < 2,8 mmol/L 25 0.10 Cumulative incidence of CHD (%) 0.08 1 target achieved 20 0.06 50% risk reduction 0.04 15 2 - 3 targets achieved 0.02 10 0.00 5 0 1 2 3 5 6 7 8 9 10 4 Observation time (years) 0 Asia EE S Am All Kong A, et al Diabetes Care 2007 Chan JCN, et al Diabetes Care 2009

41. Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρωτογενή πρόληψη CVD στα άτομα με ΣΔStatement ADA 2012

42. 1924 ...η κατάλληλη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη επιτυγχάνεται με διατήρηση του μεταβολισμού της γλυκόζης όσο το δυνατό πιο κοντά στις φυσιολογικές τιμές που χαρακτηρίζουν έναν μη διαβητικό ασθενή…Joslin EP. The treatment of diabetes mellitus, 3rd edition. London, H.Kimpton, 1924

43. 2012 To κλειδί για τον περιορισμό της στεφανιαίας θνητότητας στον σακχαρώδη διαβήτη βρίσκεται στην πρώιμη διάγνωση του ΣΔ και της ΣΝ,στην εγκαιρη αυστηρή ρύθμιση του σακχάρου και στην επιθετική αντιμετώπιση όλων των παραγόντων κινδύνου… Editorial: R . Nesto. Am. J .Med 2010;

44. Σας ευχαριστώ -