ARTERIOESCLEROSIS

1. ARTERIOESCLEROSIS • Definición: endurecimiento de las arterias (Lopstein 1833). • Incluye 3 cuadros anátomo-patológicos: • A) Ateroesclerosis. • B) Arterioesclerosis de Mönckeberg. • C) Arterioloesclerosis.

2. ATEROESCLEROSIS • Rokitansky (1821) y Virchow (1850) describieron la participación de lípidos en la formación de las lesiones arteriales. • Marchant (1904) utilizó por primera vez el término ateroesclerosis. • Definición: enfermedad de la íntima de las arterias elásticas y musculares de mediano tamaño caracterizada por la presencia de placas de ateroma. Es un proceso localizado, frecuentemente confluente y extenso.

3. PLACA DE ATEROMA CENTRO NECRÓTICO (detritos celulares, colesterol, macrófagos espumosos, calcio) • Placa de ateroma: lesión consistente en una placa fibrolipídica focal, elevada en la íntima, con un centro lipídico (principalmente de colesterol) y rodeado por una proliferación de células musculares lisas y fibras colágenas. CAPSULA FIBROSA (células musculares lisas, histiocitos, macrófagos espumosos linfocitos, colágeno, elastina, proteoglicanos TUNICA MEDIA

4. CONSECUENCIAS DE LA ATEROESCLEROSIS Las manifestaciones de la ateroesclerosis están relacionadas con: • estrechamiento progresivo de la luz arterial. • debilidad de la pared de la arteria.

5. EPIDEMIOLOGÍA ATEROESCLEROSIS (I) • 37% de las muertes en países civilizados es debido a causas cardiovasculares y atribuidas en forma indirecta a la presencia de Ateroesclerosis. • Mayor frecuencia en hombres de 5ª a 7ª década de la vida. • En sujetos jóvenes muertos en la guerra de Corea con un promedio de 22 años, en el 10% de estos se encontró placas ateroescleróticas en las coronarias. • En infartos al miocardio entre 41 y 62 años el 98% tienen lesiones ateroescleróticas importantes de las coronarias.

6. ATEROESCLEROSIS: FACTORES DE RIESGO • Edad • Sexo • Factores genéticos (hiperlipidemia, hipertensión y diabetes) • Factores raciales • Hiperlipoproteinemias • Hipertensión arterial • Hábito de fumar • Diabetes Mellitus • Otros factores (obesidad, actividad física, tipo de personalidad [tipo A], stress, uso de anticonceptivos orales, hiperuricemia, alta ingesta de hidratos de carbono)

7. ATEROESCLEROSIS: MORFOLOGÍA • Engrosamiento difuso de la íntima. • Manchas y estrías lipoídeas. • Lesiones Gelatinosas. • Placas Fibrosas: lesión característica de la ateroesclerosis (también llamada placa ateromatosa, placa ateroesclerótica, placa fibrolipídica).

8. EVOLUCIÓN Y COMPLICACIOONES DE PLACA ATEROESCLERÓTICA • Evolución natural: fibrosis con degeneración hialina. • Complicaciones: • Calcificación • Ulceración • Trombosis • Hemorragia. • Alteraciones en la túnica media: fragmentación de fibras elásticas, atrofia, disminución de la resistencia y eventualmente dilatación del lumen vascular (aneurisma).

9. ELEMENTOS QUE PARTICIPAN EN PATOGENIA DE ATEROESCLEROSIS • Células musculares lisa. • Células endoteliales. • Lípidos circulantes. • Factores de coagulación.

10. CÉLULAS MUSCULARES LISAS • Síntesis de colágeno, fibras elásticas, proteoglicanos y colesterol. • Metabolizan lipoproteínas de baja densidad (LDL). • Proliferación y migración de las células musculares lisas pueden ser estimuladas por: • Factores derivados de plaquetas. • Factores derivados de macrófagos y células endoteliales. • Lípidos séricos, lipoproteínas y esteres de colesterol. • Proliferación puede ser inhibida por: • Prostaglandinas, ácidos grasos, derivados oxidados del colesterol, lipoproteinas de alta densidad (HDL).

11. CÉLULAS ENDOTELIALES • Síntesis de prostaciclina (poderoso antiagregante plaquetario), factor activador del plasminógeno, sustancias anticoagulantes y glicosaminoglicanos. • Daño endotelial provocado por: • Traumatismo mecánico (fuerzas hemodinámicas). • Agentes químicos. • Hiperlipidemias crónicas. • Hipoxia. • Monóxido de carbono. • La pérdida focal del endotelio induce: • Activación de la coagulación. • Alteración de la permeabilidad de la pared vascular. • Incrustación de factores plasmáticos y productos plaquetarios. • Estimulación a la proliferación y migración de células musculares lisas.

12. PLAQUETAS • Adherencia a superficie endotelial donde ha habido injuria endotelial. • Formación de masas plaquetarias. • Liberación de productos tales como prostaglandinas y factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), que es un mitógeno para las células musculares lisas. • Trombina estimula la agregación plaquetaria y activa enzimas que metabolizan el ácido araquidónico transformándolo en prostaglandinas, formándose prostaciclina I2 y el trombroxano A2 cuyas acciones son antagónicas.

13. LIPOPROTEÍNAS • Lipoproteínas en su diferentes tipos: lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL). • VLDL: se forma principalmente y está compuesta por una gran cantidad de colesterol. • LDL: producto de la VLDL que puede ser metabolizada por fibroblastos, células musculares lisas, linfocitos y células endoteliales. • HDL: Posee efecto antiateromatogeno relacionado al transporte de colesterol hacia el hígado y la competencia con la lipoproteína de baja densidad en la uniones a nivel celular.

14. TEORIAS PATOGÉNICAS EN ATEROESCLEROSIS • Teoría de la incrustación plaquetaria (Rokitanski, 1852 ) • Incrustación de trombos de fibrina (Duguid, 1946) • Incrustación de plaquetas-leucocitos-fibrina (Pickering, 1965) • Teoría de la imbibición (Virchow, 1856) • Teoría infiltrativa o insudativa (Anitschkow, 1913) • Teoría de la respuesta al daño endotelial (Ross y Glomset, 1976 y 1986) • Hipótesis monoclonal (Benditt, 1986).

15. TEORIA DE LA RESPUESTA A LA INJURIA (Ross y Glomset) • Daño endotelial. • Insudación plasmática. • Incrustación de plaquetas, fibrina y leucocitos. • Agregación plaquetaria (liberación de factores que actúan sobre músculo liso). • Proliferación y migración de células musculares lisas. • Aumento del tejido conjuntivo. • Depósito intracelular y extracelular de lípidos.

16. PATOGENIA DE LA ATEROESCLEROSIS: BIBLIOGRAFIA • Ross R., Glomset JA. The pathogenesis of atheroesclerosis. N Engl J Med 1976; 295:369-77 y 420-5. • Ross R. The pathogenesis of atheroesclerosis - an update. N Engl J Med 1986; 314:488-500. • Ross R. Atheroesclerosis - an inflammatory disease. N Engl J Med 1999; 340:115-126.

17. ARTERIOESCLEROSIS DE MÖNCKEBERG O ESCLEROSIS CÁLCICA DE LA MEDIA • Calcificaciones anulares de la túnica media de arterias pequeñas y medianas de tipo muscular. • Infrecuente antes de los 50 años con manifestaciones clínicas escasa importancia. • Probablemente asociada a estímulos vasotónicos prolongados. • Arterias más afectadas son las femorales, tibiales, radiales, cubitales y las arterias del aparato genital de ambos sexos.

18. ARTERIOLOESCLEROSIS HIALINA • Engrosamiento hialino y homogéneo de la pared de arteriolas con pérdida de su estructura normal y con estenosis del lumen. • Frecuente en pacientes ancianos, tanto normotensos como hipertensos (más intensa en éstos) y en diabéticos (microangiopatía diabética). • Probable mecanismo: insudación de componentes plasmáticos. • Consecuencia: la estenosis de lúmenes arteriolares causa un déficit progresivo en la irrigación de los órganos afectados, lo que conduce a la atrofia del órgano (por ej, nefroesclerosis benigna o atrofia renal arterioloesclerótica).

19. ARTERIOLOESCLEROSIS HIPERPLÁSTICA • Engrosamiento laminillar concéntrico ("en tela de cebolla") de las paredes arteriolares con estenosis progresiva de los lúmenes. • Habitualmente relacionada a hipertensión arterial severa y es característica en la hipertensión maligna con cifras de presión diastólica generalmente sobre 110 mm Hg. • Proliferación de células musculares lisas que se acompaña de aumento y engrosamiento de membranas basales. Ocasionalmente con focos de necrosis fibrinoide (arteriolitis necrotizante). • Más frecuentemente en arteriolas renales, del tejido adiposo que rodeada a las glándulas suprarrenales y páncreas, y en arteriolas de la vesícula biliar e intestino.

20. ANEURISMAS • Dilataciones anormales focales y permanentes de un vaso sanguíneo, arterial o venoso, causado por debilitamiento o destrucción de su pared. • Los aneurismas pueden ser congénitos o adquiridos. • Generalmente ocurren en arterias elásticas y sus ramas (mayor frecuencia en la aorta). • Etiopatogenia más frecuente: ateroesclerosis y la degeneración quística de la media (Enfermedad de Erdheim). • Complicaciones: alteración del flujo sanguíneo distal, trombosis, tromboembolías, rotura, infección, compresión de estructuras vecinas.

21. CLASIFICACIÓN I • Según composición de su pared a nivel de la dilatación: • Aneurismas verdaderos. • Aneurismas falsos o pseudoaneurismas. • Según su forma: • Aneurismas saculares. • Aneurismas fusiformes. • Aneurismas cilindroides o tubulares. • Aneurismas serpiginosos. • Aneurismas cirsoides o racemosos.

22. CLASIFICACIÓN • Según su etiopatogenia: • Aneurismas ateroescleróticos. • Aneurismas disecantes (degeneración quística de la media), también llamado hematoma disecante. • Aneurismas sifilíticos. • Aneurismas traumáticos. • Aneurismas congénitos. • Aneurismas arteriovenosos. • Aneurismas micóticos.

23. ANEURISMA ATEROESCLEROTICO • Principal causa de aneurismas aórticos y aorta abdominal infrarrenal es la localización más común. • Más frecuentes en hombres mayores de 60 años y su frecuencia aumenta con la edad. • La mayoría de los aneurismas aórticos ateroescleróticos son fusiformes. • Complicaciones: trombosis mural, oclusión trombótica de ramas, embolización de fragmentos del trombo, ruptura a mediastino, peritoneo, retroperitoneo. • Microscopía: fibrosis, placas ateroescleróticas y remanentes de componentes normales de la media.

24. ANEURISMA DISECANTE (DEGENERACION QUISTICA DE LA MEDIA O ENFERMEDAD DE ERDHEIM) • La aorta es el sitio más común. • Mayor frecuencia en hombres (2-3/1), entre la 5ª y 7ª década de la vida. • La mitad de las disecciones en mujeres ocurren durante el embarazo. • Los menores de 40 años presentan predisposición familiar (Síndrome de Marfán, o una cardiopatía congénita como coartación de la aorta y válvula aórtica bicuspide). • Más frecuente en individuos de raza negra. • 70% de los pacientes con AD presentan clínicamente hipertensión sistémica. • 90% posee una hipertrofia ventricular izquierda sugerente de la existencia de hipertensión.

25. ANEURISMA DISECANTE • La columna disecante de sangre se localiza principalmente entre el tercio externo y medio de la media aórtica. • Desgarro de la íntima (95% de los casos). • Disección en dirección proximal y distal. • Evolución de la disección: • Fondo de saco ciego. • Ruptura. • Re-entrada.

26. ANEURISMA DISECANTE: Clasificación (DeBakey et al.) • Tipo I (75%): empieza en la aorta torácica ascendente y se propaga en dirección distal. • Tipo II (5%): sólo en aorta ascendente. • Tipo III (20%): comienza en aorta torácica descendente, inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izq. • Modificación: • Tipo A: disecciones que afectan la aorta ascendente (tipos I y II). • Tipo B: no afectan a la aorta ascendente (Tipo III).

27. ANEURISMA DISECANTE: Microscopía • Degeneración quística de la túnica media, con acumulación focal de un material mucoide (mixoide) en áreas de la media aórtica. • Desaparición células musculares lisas y las fibras elásticas en las zonas de degeneración. • Sin necrosis, ni inflamación verdadera. • No son quistes verdaderos (no tienen membrana o revestimiento limitante) • Las acumulaciones mucoides consisten en una sustancia fundamental gelificada. • Puede observarse leve a moderada fibrosis.

28. ANEURISMA SIFILITICO • Complicaciones de la aortitis luética en etapa terciaria de esta enfermedad venérea. • Predominan en la aorta ascendente y en el cayado. • Suelen manifestarse después de los 50 años. • Generalmente son saculares, pero pueden ser tubulares o fusiformes y habitualmente alcanzan un tamaño mayor que los aneurismas ateroescleróticos (15 a 20 cm de diámetro). • Histología: aortitis luética en fase cicatrizal. Engrosamiento moderado adventicial por fibrosis. Vasa vasorum con endarteritis obliterante (estenosis u oclusión del lumen). Habitualmente no se observan espiroquetas.

29. VASCULITIS: Clasificación 1. Vasculitis necrotizantes sistémicas del grupo PAN. • Poliarteritis nodosa (PAN) clásica. • Angeitis y granulomatosis alergica (variante Churg-Strauss). • Vasculitis necrotizante sistémica. 2. Angeitis por hipersensibilidad. • Enfermedad del suero y enfermedad del suero-similes. • Purpura de Schönlein-Henoch. • Vasculitis relacionadas a enfermedades del tejido conectivo. • Crioglobulinemia mixta esencial con vasculitis. • Vasculitis asociada a neoplasia. 3. Granulomatosis de Wegener. 4. Arteritis temporal. 5. Arteritis de Takayasu. 6. Enfermedad de Kawasaki. 7. Tromboangeitis obliterante (Enfermedad de Buerger). 8. Otras.

30. VASCULITIS: Clasificación patogénica Grupo Mecanismo Ejemplos ________________________________________________ I Complejos Inmunes LED II Anti-membrana basal Goodpasture III ANCA Wegener ________________________________________________

31. VASCULITIS DE VASOS DE GRAN CALIBRE • Sífilis cardiovascular: compromete principalmente a la aorta. La íntima se engruesa mostrando un aspecto "en corteza de árbol". • Enfermedad de Takayasu (“enfermedad sin pulso”): arteritis granulomatosa que clásicamente compromete la aorta y sus ramas principales. Más común en mujeres asiáticas, menores de 40 años. En fase crónica, se observa obliteración fibrosa arterial. • Enfermedad de Kawasaki (Síndrome linfo-muco-cutáneo): principalmente en niños menores de 10 años, compromete arterias medianas a grandes. Más común en Japón. 1 a 2% de compromiso de arterias coronarias.

32. VASCULITIS DE VASOS DE MEDIANO CALIBRE • Arteritis de células gigantes(arteritis temporal): predilección por las arterias temporales. Clásicamente a mujer mayor o anciana. Eventual compromiso de arterias oftálmicas. Patrón granulomatoso (no constante). • Poliarteritis nodosa (PAN): compromete arterias musculares de mediano calibre. Inflamación necrotizante (necrosis fibrinoide). Compromiso renal ocurre en alrededor del 85% de los casos, y el compromiso hepático y cardiaco es también común. Enfermedad de Churg-Strauss es cuadro similar (predominantemente pulmonar). • Tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger): es una enfermedad que compromete primariamente las arterias de las extremidades (con compromiso secundario de venas y nervios). Hombres jovenes de menos de 35 años de edad. Inflamación aguda transmural de la pared vascular, con trombosis que puede contener microabscesos. Asociación con cigarrillo es casi absoluta.

33. VASCULITIS DE VASOS DE PEQUEÑO CALIBRE • Granulomatosis de Wegener: vasculitis granulomatosa necrotizante de arterias y venas pequeñas. Compromiso renal, pulmonar y de vía respiratoria superior. • Vasculitis por hipersensibilidad (vasculitis leucocitoclástica): incluye una variedad de entidades clínico-patológicas que muestran en común: • Compromiso predominantemente cutáneo. • Compromiso de vasos pequeños, principalmente venulas. • Presencia de fragmentos de detritos celulares provenientes del infiltrado inflamatorio polimorfonuclear neutrófilo, particularmente fragmentos nucleares (“polvo nuclear”).