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Référentiels PNEUMOLOGIE

REFERENTIELS PNEUMOLOGIE Cancer bronchique non microcellulaire version 26 7 2009 prenant en compte la nouvelle classification TNM. Référentiels PNEUMOLOGIE. BONTE, Eric Service : antomo-pathologie Compiegne BOUTEMY Marie Service: Pneumologie, CHU AMIENS CARRE Olivier

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Presentation Transcript

  1. REFERENTIELS PNEUMOLOGIECancer bronchique non microcellulaireversion 26 7 2009 prenant en compte la nouvelle classification TNM

  2. Référentiels PNEUMOLOGIE BONTE, Eric Service : antomo-pathologie Compiegne BOUTEMY Marie Service: Pneumologie, CHU AMIENS CARRE Olivier Pneumologue Clinique de l’Europe Amiens CREQUIT Jacky Service: Pneumologie CH BEAUVAIS DAYEN Charles Service: Pneumologie CH ST QUENTIN Groupe de travail DEHETTE Stephanie Service : Pneumologie CH COMPIEGNE DUMONT Patrick Service : Pneumologgie , CH CHAUNY FRANCOIS Geraldine Service : Pneumologie CHU AMIENS HACENE Samir Service : Radiotherapie , CHU AMIENS KRZISCH Claude Professeur de Cancerologie- radiotherapie CHU AMIENS LOUTSKI VETESSE , Sandrine Service : Pneumologie , CH COMPIEGNE MC BRIDE Tarun Service : Chirurgie thoracique , clinique Pauchet Amiens MAGOIS Eline Service:Pneumologie CHU Amiens PICON Bernard Service : Radiotherapie , CH ST QUENTIN YOUSSEF Ali Service : Pneumologie , CH ST QUENTIN ZYLBERAIT, David Service : Oncologie CH Compiegne 2 Conception et mise en forme : D Zylberait

  3. T1 – T2 N0 Tumeur F pronostics favorables pour intervention F pronostics moins favorables pour intervention Traitement proposé T1 =Les 2 critères sont nécessaires T<=3cm T1a: <=2cm T1b:> 2, jusqu’à 3 cm Et Bronche souche épargnée Situation TEP : N0 = stade IA T<2cm Pas d’atelectasie Pas de N médiastinal Pas d’épancht pleural Pas de cavitation OMS<2 Age<60 ou<65 ans Sexe féminin LDH préop N ACE préop N ACE27<3 Ces facteurs ne constituent pas une contre indication opératoire LDH préop augmentées ACE préop augmenté Cavitation T entre 2 et 3,9 cm ACE 27>3 Si fonction respiratoire et comorbidités compatibles: STANDARD= Chirurgie d’emblée (grade de recommandation IA) Evaluation par chirurgien thoracique spécialisé Lobectomie (ou résection + large) préférable à une résection + petite (recommandation I A) Si les patients ne peuvent tolérer qu’une intervention sublobaire , celle-ci est préférable à pas d’intervention du tout (recommandation I B) Mediastin= picking ou dissection gg:à la discrétion du chirurgien (recommandation I B) nombre minimum de gg= 8 Dans les stades I , la vidéothoracoscopie est licite (recommandation I B) Stade I= pas de chimio adjuvante (recommandation IA)  Si stade IB et F pronostiques moins favorables : les SOR considèrent la CT préopératoire ou adjuvante comme des options ( Pour la CT adjuvante , voir tableau spécial) Si médicalement inopérable : la radiothérapie est recommandée (recommandation IB) Options(SOR) = RT seule ou RT / CT La radiothérapie adjuvante dans les stades I aggrave le pronostic (recommandation IB) T2 =un des critères suivants :  T>3cm T2a: >3, jusqu’à 5 cm T2b: >5, jusqu’à 7cm Bronche souche à 2 ou+ de 2cm de la carène Plèvre viscérale Atélectasie partielle Ou pneumopathie obstructive s’étendant au hile sans concerner le poumon entier Situation TEP : N0 = stade IB T<4cm Pas de N médiastinal Pas d’épancht pleural Pas de cavitation OMS<2 Age<60 ou<65 ans Sexe féminin LDH préop N ACE préop N ACE27<3 Ces facteurs ne constituent pas une contre indication opératoire LDH préop augmentées ACE préop augmenté Cavitation T >4 cm ACE 27>3

  4. T1 – T2 N1 tumeur F pronostics favorables pour intervention F pronostics moins favorables pour intervention Traitement proposé T<2cm Pas d’atelectasie Pas de N médiastinal Pas d’épancht pleural Pas de cavitation OMS<2 Age<60 ou<65 ans Sexe féminin LDH préop N ACE préop N ACE27<3 Si fonction respiratoire et comorbidité compatibles: STANDARD/ chirurgie d’emblée (grade de recommandation IA) Evaluation par chirurgien thoracique spécialisé Lobectomie (ou résection + large) préférable à une résection + petite (recommandation I A) Si les patients ne peuvent tolérer qu’une intervention sublobaire , celle-ci est préférable à pas d’intervention du tout (recommandation I B) Mediastin= picking ou dissection ganglionnaire (recommandation I B) nombre minimum de gg=6 Si F pronostiques moins favorables : pas de recommandation concernant la CT préopératoire, ou la RT pré opératoire . Les SOR considèrent comme option la CT néo adjuvante STANDARD: chimio adjuvante recommandée. (recommandation IA) Pour la CT adjuvante , voir tableau spécial La radiothérapie adjuvante dans les stades II R0 n’est pas recommandée Si médicalement inopérable : la radiothérapie est recommandée (recommandation IB) options = RT seule, ou RT/CT T1 =Les 2 critères sont nécessaires T<=3cm T1a: <=2cm T1b:> 2 jusqu’à 3 cm Et Bronche souche épargnée Situation TEP/endoscopie: N1 (gg hilaire) = Stade IIA Ces facteurs ne constituent pas une contre indication opératoire LDH préop augmentées ACE préop augmenté Cavitation T 1 entre 2 et 3 cm ACE 27>3 Tabagismeactif pesistant Hb< 12 g/dl T2 =un des critères suivants : T >3cm et <=7 cm T2a: >3 jusqu’à 5 cm T2b: >5 jusqu’à 7cm Bronche souche à 2 ou+ de 2cm de la carène Plèvre viscérale Atélectasie partielle Ou pneumopathie obstructive s’étendant au hile sans concerner le poumon entier Situation TEP/endoscopie : N1 (gg hilaire)= StadeIIB Ces facteurs ne constituent pas une contre indication opératoire  LDH préop augmentées ACE préop augmenté Cavitation T >4 cm ACE 27>3 Tabagismeactif pesistant Hb< 12 g/dl Pour les sujets agés: la pleuropneumonectomie Dte est délétère T<4cm  Pas de N médiastinal Pas d’épancht pleural Pas de cavitation OMS<2 Age<60 ou<65 ans Sexe feminin LDH préop N ACE préop N ACE27<3

  5. T3 N0 N1 Tumeur (en rouge les Contre indications à la chirurgie) F pronostics favorables à intervention Traitement proposé F pronostics défavorables T3 =un des critères suivants : Tout T > 7 cm ou Atelectasie totale Pneumopathie obstructive totale Bronche souche à moins de 2 cm de la carène Paroi thoracique Pancoast Diaphragme Plèvre médiastinale Pericarde parietal Nerf phrenique Nodules T séparés dans le même lobe TEP/echoendo=N0 N1 T3 N0 = stade IIB T3 N1 = stade IIIA • Les T3 N0 sont classés parmi les IIB • Les T3 N1 partagent le pronostic des stades II et doivent être traités de la même façon • Standard=chirurgie d’emblée (grade de recommandation IA) • Evaluation par chirurgien thoracique spécialisé • Lobectomie (ou resection + large) préférable à une resection + petite (recommandation I A) • Mediastin= picking ou dissection ganglionnaire (recommandation I B) nombre minimum de gg= 6 • Si F pronostiques moins favorables : pas de recommandation concernant la CT préopératoire, la RT pré opératoire • Standard=chimio adjuvante recommandée. (recommandation IA) • Pour la CT adjuvante , voir tableau spécial • Le problème de la la radiotherapie : • La radiothérapie médiastinale adjuvante dans les stades II R0 est délétère . • Si chirurgie R0: STANDARD pas de radiothérapie pariétale,(pour les SOR on peut la proposer en option) • si chirurgie incomplète = RTE parietale adjuvante • Si médicalement inopérable : la radiotherapie est recommandée (recommandation IB). Option= RT/CT Ces facteurs ne constituent pas une contre indication opératoire : LDH préop augmentées ACE préop augmenté OMS>2 Cavitation Tabagisme actif persistant N1=Intralobaire<péribronchique<hilaire Chez les sujets agés: la pleuropneumonectomie Dte est délétère Ces facteurs constituent une contre indication opératoire : Si Apex : atteinte neurologique CI à la chir si : N3 (médiastin controlat) N sus claviculaire Pas de N médiastinal Pas de cavitation OMS<2 Age<60 ou<65 ans Sexe feminin LDH préop N ACE préop N Pas d’épancht pleural Epancht pleural cyto négatif Si Apex : pas d’atteinte neurologique

  6. T4 Tumeur (en rouge les Contre indications à la chirurgie) F pronostics favorables pour envisager une chirurgie F pronostics défavorables pour envisager une chirurgie Traitement proposé T4 =quelle que soit la taille Invasion de: Cœur Gros vaisseaux CI opératoire si infiltration à G de l’aorte Trachée=CI opératoire Œsophage=CI opératoire Corps vertebral =CI operatoire si N+ Carène= CI opératoire si N+ Plusieurs lésions T dans un lobe différent mais dans le même poumon Quel que soit N si M0 =stade IIIB Dans le nouveau TNM , l’ancienne classification T4 pleural ou péricardique est maintenant référencée M1a Age<60 ou<65 ans Sexe féminin LDH N ACE N Pas de comorbidité Possibilités chirurgicales (series très sélectionnées)= Seulement si N0 ou N1 : Si invasion comme cité sur le tableau précédent avec R0N0 : S5=35% Tumeur satellite dans le même lobe = S5=20%, Si N0 R0=S5=48%  Résection carinaire :mortalité opératoire 10-15%, S5 20% Veine cave supérieure : mortalité opératoire 12% , S5 20% • La radiotherapie exclusive doit être réservée aux patients présentant un mauvais PS • La chimiotherapie exclusive est un traitement sub optimal excepté pour les patients présentant un épanchement pleural • Les essais de chimio ou de radio chimio néoadjuvantes ont en général exclu les IIIB . Les patients qui en ont bénéficié ont le même pronostic que les IIIA , avec survie longue si absence de reliquat tumoral à l’intervention • chez les patients sélectionnés présentant un stade clinique T4 N0-1 issu de la présence de nodules satellite dans le même lobe , ou bien d'une atteinte de la carène, ou bien d'une invasion de la veine cave supérieure, il est recommandé une évaluation pluridisciplinaire pour déterminer l'opérabilité de la tumeur. La chirurgie n'est pas recommandée quand il existe une atteinte N2 (niveau de recommandation 1C.) LDH augmentées ACE augmenté OMS>2 , perte de poids , comorbidités Cavitation Situation ganglionnaire : Aggravation du pronostic des N1 selon localisation N1=Intralobaire<péribronchique<hilaire Tout N2 est une CI opératoire pour les T4 A fortiori N3 (médiastin controlatet N3 sus claviculaire)

  7. F pronostics plus défavorables pour intervention Age>60 ou>65 ans LDH préop augmentées ACE préop augmenté OMS>2 Cavitation Sexe masculin Ces éléments ont moins de poids statistique que la situation ganglionnaire T1 T2 ou T3 N2 = stade III A Traitement proposé Situation ganglionnaire • Standard : chirurgie première + chimiothérapie adjuvante • Si R0 possible , • compléter intervention par lymphadenectomie médiastinale (recommandation IIC) •  L’étendue de cette dissection médiastinale (échantillonnage ou un curage réglé) est discutée : pas de standard (niveau de recommandation 1B) • Il est préférable de retirer au moins 6 ganglions •  La chimiothérapie adjuvante basée sur le cisplatine est recommandée •  La radiotherapie adjuvante améliore le contrôle local mais n’améliore pas la survie La RT médiastinale (et parietale si T3) sont des options pour les SOR . Elle est plus recommandée en cas de marges limites ou de diffusion extracapsulaire . Elle est appliquée après la CT , une atteinte sous carinaire renforcerait l’indication à la radiothérapie adjuvante . •  La radiochimiothérapie concomitante adjuvante n’est pas recommandée • Si resection incomplète : • reliquat médiastinal= RT médiastinale , • reliquat tumoral T3=RT parietale IIIA1=N2 médiastinal invisible découverte anapath post opératoire Une atteinte ganglionnaire sous carinaire constituerait une nuance péjorative IIIA2= N2 médiastinal sur un seul territoire , découverte opératoire Une atteinte ganglionnaire sous carinaire constituerait une nuance péjorative

  8. T1 T2 ou T3 N2 = stade III A (suite) F pronostics favorables pour intervention Traitement proposé Situation ganglionnaire • une discussion en RCP qui inclut un chirurgien thoracique est recommandée (niveau de recommandation 1 C.) • standard = association radio chimiothérapique concomitante • comportant du cisplatine , recommandée comme premier traitement (niveau de recommandation 1 B.) •  si on pratique une radio chimiothérapie d'induction au cours d'un essai clinique, la pneumonectomie est déconseillée , même si elle est nécessaire . La résection chirurgicale dans ce type de stratégie doit se limiter à une lobectomie • Si il apparaît qu'une pneumonectomie est nécessaire, il est préférable de ne pas la réaliser et le traitement doit être continué avec une radiothérapie à pleine dose. ( niveau de recommandation 1 B.) • option chirurgicale: •  - Une chirurgie exclusive n'est pas recommandée (niveau de recommandation 1 A.) •  - Une chirurgie première suivie d'une thérapeutique adjuvante n'est pas recommandée en dehors d'un essai thérapeutique (niveau de recommandation 1 C.) •  une chirurgie de debulking n'est pas recommandée (niveau de recommandation 1 A.) • -T avec atteinte pariétale exerese R0= option SOR = RT pariétale et médiastinale • T sans atteinte pariétale exerese R0= option SOR = RT médiastinale • Option = chimiothérapie d'induction suivie de chirurgie : Cette option n'est pas recommandée excepté comme partie d'un essai thérapeutique.(niveau de recommandation 1 C) • Pour les SOR = la chimiothérapie d’induction est une option à discuter • Si ensuite exérèse R0 : option SOR = RTE « à discuter en RCP » • Sirésection incomplète • une radio chimiothérapie adjuvante comportant du platine est recommandée (niveau de recommandation 1 C.) • SOR: étendue de la radiothérapie: • résection T compléte et N incompléte = radiothérapie médiastinale • résection T incompléte et N compléte = radiothérapie pariétale +/- radiothérapie médiastinale • résection incomplète T et N : radiothérapie pariétale + médiastinale Age>60 ou>65 ans LDH préop augmentées ACE préop augmenté OMS>2 Cavitation Sexe masculin Ces éléments ont moins de poids statistique que la situation ganglionnaire IIIA3 : adp médiastinales vues au staging préopératoire, multiterritorial mais non bulky

  9. F pronostics favorables pour intervention Situation ganglionnaire Age>60 ou>65 ans LDH préop augmentées ACE préop augmenté OMS>2 Cavitation Sexe masculin Ces éléments ont moins de poids statistique que la situation ganglionnaire IIIA4 : maladie inopérable , adp multiterritoriales bulky ou fixés T1 T2 ou T3 N2 = Stade III A(fin) Traitement proposé • Accord CHEST et SOR • la radiothérapie seule n'est pas recommandée. (niveau de recommandation 1 A.) • une radio chimiothérapie comportant un sel de platine est recommandée (niveau de recommandation 1 A.) • une chimio radiothérapie concomitante est recommandée de préférence à une chimio radiothérapie séquentielle (niveau de recommandation 1 A.) • On ne connaît pas la valeur d’une CT de complément

  10. Traitement proposé • Si le III B est le résultat d'une maladie N3, le traitement par chimiothérapie d’induction ou radio chimiothérapie d'induction suivie par chirurgie n'est pas recommandé. • Si IIIB sans épanchement pleural, avec un PS de 0 ou 1, et une perte de poids minimale (inférieur ou égale à 5 %), une radio chimiothérapie basée sur le cisplatine est recommandée (niveau de recommandation 1 A.) • La radiochimiothérapie concomitante est préférable au traitement séquentiel (niveau de recommandations 1 A.) •  la chimiothérapie la plus efficace à combiner avec la radiothérapie thoracique et le nombre de cycles chimiothérapie nécessaires ne sont pas certains. Aucune combinaison particulière de chimiothérapie ne peut être recommandée (niveau de recommandations 2 C.) •  Dans le cadre d’une association radiochimiothérapique , c’est une radiothérapie mono fractionnée qui est recommandée (niveau de recommandation 1 B.) •  Si PS égal à 2, ou perte de poids supérieure à 10 %, la radio chimiothérapie n'est recommandée qu'après une confrontation multidisciplinaire (niveau de recommandation 1 C.) •  La radiothérapie exclusive doit être réservée aux patients présentant un mauvais PS •  La chimiothérapie exclusive est un traitement suboptimal excepté pour les patients présentant un épanchement pleural Tout T, N3 M0 = stade III B Facteurs pronostiques Le poids statistique de la situation ganglionnaire dépasse toute autre considération Par ailleurs , le sexe féminin n’est prouvé favorable que dans le groupe 15-44 ans

  11. M1a N0= variantes particulières de stade IV tumeur Pronostic F pronostics défavorables pour envisager une chirurgie Traitement proposé M1a Plusieurs lésions T dans poumon controlatéral N0 Epanchement pleural avec cellules malignes Nodules controlatéraux S5=3% Epanchement pleural Cyto positive= S5=5% LDH augmentées ACE augmenté OMS>2 , perte de poids , comorbidités Situation ganglionnaire : Aggravation du pronostic pour n’importe quel N+ , qui rend à priori la chirurgie impossible • La chimiotherapie exclusive est un traitement possible pour les patients présentant un épanchement pleural • chez les patients sélectionnés présentant un stade clinique M1a La chirurgie n'est pas recommandée quand il existe une atteinte ganglionnaire • Traitement habituel : voir traitement des stades IV M1a Nodules pleuraux N0 Si chirurgie possible S5=31% M1b: stade IV Voir groupes de risque proposés Voir traitement des stades IV M1b Métastases à distance (cas habituel)

  12. Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: groupe de risque favorable (proposition) Traitement de première ligne, traitement d’entretien ,traitement de 2e ligne • Traitt 1ere ligne • Doublet avec CDDP Durée 4 cycles • Doublets +/-Cetuximab toutes histo+, /-,Bevacizumab,(non épidermoïde) Tki si mutation EGFR mais pas d’AMM • L'addition d’un troisième agent cytotoxique n'est pas recommandée car il ne procure aucun bénéfice en survie et peut-être délétère (niveau de recommandations 1 A.) • --pour la plupart des patients d'âge 70-79 ans , une mono chimiothérapie est recommandée (niveau de recommandations 1 A.) •  -- alternative: faire évaluation gériatrique : sujets indépendants bithérapie avec ou sans platine , si dépendants monothérapie , si fragile soins palliatifs •  --pour les patients âgés de quatre-vingts ans et plus, tenir compte de l’évaluation gériatriquele bénéfice de la chimiothérapie n'est pas clair et doit être décidé en RCP (niveau de recommandation 2 C.) • TT de maintenance : non validé pas d’ AMM • efficacité pemetrexed sur PFS et SG pour ADK (Ciuleanu ) ASCO 2008. . Efficacité pemetrexed sur SG et SSP pour non épidermoïde Belani ASCO 2009. Efficaicité Erlotinib sur SSP (Cappuzzo) ASCO 2009 Etude phase III en cours pour Taxol ,TXT ,GEM • TT 2e ligne • Taxotere ,Pemetrexed, Erlotinib : pour non épidermoïde plutôt pemetrexed • TT 3e ligne • Tki si non utilisé en 2ème ligne ou mono chimio autre que celle utilisée en 2èligne • Sorafenib ?(phase II randomisée= augmentation TTP) En rouge: nouveauté, pas encore validé Facteurs pronostiques Facteurs prédictifs Marqueurs biologiques non encore validé pour stade IV, non accessible en routine ERCC1 : hyperexpression= resistance au CDDP  RRM1 : hyperexpression= resistance à GEM BRCA1 phénotype sauvage chez épidermoïde (serait prédictif d’une R au CDDP ?) Taux expression prédictif de réponse à Cisp-gem en néo-adjuvant IIB IIIB  Histologie ? Epidermoïde plutôt GEM ? Adénocarcinome plutôt Pemetrexed , aussi en 2e ligne ? Proposition japonaiseà confirmer en Europe Définition du groupe: NSE<=10 et PS 0 Ou PS 0 et albumine>35 et pas de méta hépatique Nuance favorable si: Sexe féminin , âge<70 , Hb>11g , LDH Nales , pas de perte de poids Par ailleurs , le sexe féminin n’est prouvé favorable que dans le groupe 15-44 ans Nuance défavorable si: homme , âge >=70, Hb<11g , LDH anormales

  13. Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: groupe de risque intermédiaire(proposition) En rouge: nouveauté, pas encore validé Facteurs pronostiques Traitement de première ligne, traitement d’entretien ,traitement de 2e ligne Facteurs prédictifs • Traitt 1ere ligne • Doublet avec CBDCA (le faible avantage en survie du doublet avec CDDP est contrebalancé dans ce groupe par la toxicité) Durée 4 cycles • Doublets +/-Cetuximab toutes histo+/-,Bevacizumab,(non épidermoïde) Tki si mutation EGFR mais pas d’AMM • L'addition d’un troisième agent cytotoxique n'est pas recommandée car il ne procure aucun bénéfice en survie et peut-être délétère (niveau de recommandations 1 A.) • --pour la plupart des patients d'âge 70-79 ans , une mono chimiothérapie est recommandée (niveau de recommandations 1 A.) •  -- alternative: faire évaluation gériatrique : sujets indépendants bithérapie avec ou sans platine , si dépendants monothérapie , si fragile soins palliatifs •  --pour les patients âgés de quatre-vingts ans et plus, tenir compte de l’évaluation gériatrique le bénéfice de la chimiothérapie n'est pas clair et doit être décidé en RCP (niveau de recommandation 2 C.) • -- pour les patients OMS 2 la chimiothérapie est recommandée sur la base de résultats concernant les taux de réponse et la palliation des symptômes (niveau de recommandations 1 B.) • TT de maintenance : non validé pas d’ AMM • efficacité pemetrexed sur PFS et SG pour ADK (Ciuleanu ) ASCO 2008 Efficacité pemetrexed sur SG et SSP pour non épidermoïde Belani ASCO 2009. Efficaicité Erlotinib sur SSP (Cappuzzo) ASCO 2009Etude phase III en cours pour Taxol ,TXT ,GEM •  TT 2e ligne • Taxotere ,Pemetrexed, Erlotinib : pour non épidermoïde plutôt pemetrexed • TT 3e ligne • Tki si non utilisé en 2ème ligne ou mono chimio autre que celle utilisée en 2èligne Proposition japonaiseà confirmer en Europe Définition du groupe: PS 1-3 et NSE<=10 Ou PS 0 et NSE> 10 et pas de méta osseuse . ou PS 1-3 et albumine>35 et pas de méta hépatique Nuance favorable si: PS=1, Sexe feminin , âge < 70, Hb>11g , LDH Nales pas de perte de poids . Par ailleurs , le sexe féminin n’est prouvé favorable que dans le groupe 15-44 ans Nuance défavorable si : PS>1, homme , âge >= 70, Hb<11g , LDH anormales , métastases cutanées Marqueurs biologiques non encore validé pour stade IV, non accessible en routine ERCC1 : hyperexpression= resistance au CDDP  RRM1 : hyperexpression= resistance à GEM BRCA1 phénotype sauvage chez épidermoïde (serait prédictif d’une R au CDDP ?) Taux expression prédictif de réponse à Cisp-gem en néo-adjuvant IIB IIIB  Histologie ? Epidermoïde plutôt GEM ? Adénocarcinome plutôt Pemetrexed , aussi en 2e ligne ?

  14. Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: groupe de risque Elevé (proposition) En rouge: nouveauté, pas encore validée Facteurs pronostiques Traitement de première ligne, traitement d’entretien ,traitement de 2e ligne Facteurs prédictifs • Traitt 1ere ligne • monochimiothérapie Durée 4 cycles • --pour la plupart des patients d'âge 70-79 ans , une mono chimiothérapie est recommandée (niveau de recommandations 1 A.) •   -- pour les patients OMS 2 la chimiothérapie est recommandée car elle augmente les taux de réponse et la palliation des symptômes (niveau de recommandations 1 B.) •   -- pour les patients OMS 2 on ne connaît pas la stratégie chimiothérapique optimale. Un essai de phase III a montré un bénéfice en survie pour un doublet comportant Carboplatine –taxol comparé à une mono chimiothérapie dans une analyse prospective ( niveau de recommandations 2 C.) •   -- certains questionnaires de qualité de vie (FACT-L , EORTC QLQ C30 ) sont des facteurs pronostiques de survie, et leur utilisation est recommandée •   -- les patients stades IV doivent recevoir une information adéquate à propos des risques et des bénéfices de la chimiothérapie pour obtenir une participation active en dans le processus décisionnel de la thérapeutique. (Grade de recommandations 1 C.) • TT de maintenance : non validé pas d’ AMM • efficacité pemetrexed sur PFS et SG pour ADK (Ciuleanu ) ASCO 2008 Efficacité pemetrexed sur SG et SSP pour non épidermoïde Belani ASCO 2009. Efficaicité Erlotinib sur SSP (Cappuzzo) ASCO 2009 Etude phase III en cours pour Taxol ,TXT ,GEM • TT 2e ligne • Taxotere ,Pemetrexed, Erlotinib : pour non épidermoïde plutôt pemetrexed • TT 3e ligne • Tki si non utilisé en 2ème ligne ou mono chimio autre que celle utilisée en 2ème ligne Proposition japonaiseà confirmer en Europe Définition du groupe: PS 1-3 et NSE>10 ou PS 1-3 et présence de métas hépatiques Ou PS 1-3 et albumine < 35 g et métastases osseuses Nuance favorable si : PS=1 , Sexe feminin , age<70 , Hb>11g , LDH Nales , Par ailleurs , le sexe féminin n’est prouvé favorable que dans le groupe 15-44 ans Nuance défavorable si : PS>1, homme , âge >=70, Hb<11g , LDH anormales , métastases cutanées Marqueurs biologiques non encore validé pour stade IV, non accessible en routine ERCC1 : hyperexpression= resistance au CDDP  RRM1 : hyperexpression= resistance à GEM BRCA1 phénotype sauvage chez épidermoïde (serait prédictif d’une R au CDDP ?) Taux expression prédictif de réponse à Cisp-gem en néo-adjuvant IIB IIIB  Histologie ? Epidermoïde plutôt GEM ? Adénocarcinome plutôt Pemetrexed , aussi en 2e ligne ?

  15. Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: cas particuliers En rouge: nouveauté, pas encore validé Conditions favorables pour: Conditions d’inclusion Facteurs prédictifs Traitement première ligne, traitement d’entretien TT de 1ere ligne CDDP+NVB+Cetuximab TT d’entretien Cetuximab jusqu’à progression ou toxicité inacceptable EGFR+ PS<3 pas de métastase cerebrale (étude FLEX) Cetuximab K RAS ? TT de 1ere ligne TC+ CP751871 Essai ADVIGO en cours inhibiteurs de IGF 1 Essai thérapeutique Présence de l’IGF1R TT de 1ere ligne. Gefitinib TT d’entretien Poursuite jusqu’à progression ou toxicité inacceptable Femme , asiatique , non fumeuse , adéno K Gefitinib : délétion de l'exon 19 (44 %) et mutation ponctuelle dans l'exon 21 (41 %) EGFR TKI TT de 1ere ligne. TC avastin -- le Bévacizumab améliore la survie combiné au Carboplatine et au paclitaxel dans un sous-groupe de patients sélectionnés cliniquement (histologie non épidermoïde, absence de métastases cérébrales, absence d'hémoptysie) et un bon indice de performance. Chez ces patients, l'addition de l’Avastin au Carboplatine et au paclitaxel doit être considérée comme une option thérapeutique (niveau de recommandations 1 A. A l’étude Carbo + Gemcitabine + Avastin TT d’entretien Bevacizumab jusqu’à progression ou toxicité inacceptable Histo non épidermoide , pas de méta SNC , exclure les HTA et Maladie thrombo embolique non contrôlés (étude de Sandler) Bevacizumab

  16. Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: métastase isolée découverte au cours du bilan de la tumeur primitive Traitement 1ére ligne, Groupes pronostiques Dans un cancer de stade I ou II , une métastase cérébrale unique ,isolée et opérable est une indication opératoire formelle si le patient est opérable sur le plan thoraacique La radiothérapie cérébrale post op est discutée La chimiotherapie post op est discutée Métastase cérébrale isolée Dans un cancer de stade I ou II , une métastase surrénale unique ,isolée et opérable est une indication opératoire formelle si le patient est opérable sur le plan thoraacique La radiothérapie locale post op est discutée La chimiotherapie post op est discutée Métastase surrénale isolée

  17. Métastase osseuse isolée Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: métastase isolée découverte après traitement de la tumeur primitive Traitement 1ére ligne, traitement entretien, traitement 2éme ligne Groupes pronostiques Facteurs pronostiques Facteurs Prédictifs: TT de 1ere ligne : Chirurgie ou radiothérapie +/- NAC (CT néo adjuvante), Puis suivre le protocole selon risque TT de 2e ligne: Fotemustine Métastase cérébrale isolée Selon Groupe de risque ERCC1 : hyperexpression= résistance au CDDP RRM1 : hyperexpression= résistance à GEM Histologie ? Epidermoïde pour GEM ? Adénocarcinome pour Pemetrexed en 2e ligne ? TT de 1ere ligne : Chirurgie ou radiothérapie +/- NAC Puis suivre le protocole selon risque Selon Groupe de risque TT de 1ere ligne : Chirurgie ou radiothérapie +/- NAC Puis suivre le protocole selon risque Mauvais prono si N2-3 Intervalle libre sans maladie court Métastase surrénale isolée

  18. Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: métastases cas particulier Traitement 1ére ligne, traitement entretien, traitement 2éme ligne Groupes pronostiques Facteurs Prédictifs: Facteurs pronostiques Pronostic plus Favorable si PS 0-1 méta cérébrale comme première manif méta . Pas d’incontinence Radiothérapie , peut être précédée de chimiothérapie  Puis fonction des groupes de risque Métastases cérébrales multiples ERCC1 : hyperexpression= résistance au CDDP RRM1 : hyperexpression= résistance à GEM Histologie ? Epidermoïde pour GEM ? Adénocarcinome pour Pemetrexed en 2e ligne ? Pronostic plus favorable si adénocarcinome, femme , pas de LVI Si menace neurologique : vertebroplastie ou chirurgie ou radiothérapie , puis CT selon groupe de risque Métastases vertébrales meilleur pronostic si PS favorable. calcémie Nable albumine > 30 g PT4 (nodules dans le même lobe) CT néoadjuvante 3 mois , Chirurgie si opérable , Puis fonction du groupe de risque Meilleur pronostic si Résection R0 , taille<3cm , pN0 (vs pN1 2 3) Métas pulmonaires homolatérales isolées CT néoadjuvante 3 mois , Chirurgie si opérable Puis fonction du groupe de risque

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