Νευροπαρακολούθηση του πολυτραυματία με ΚΕΚ στα ΤΕΠ

1. Νευροπαρακολούθηση του πολυτραυματία με ΚΕΚ στα ΤΕΠ Α.Καραμπίνης Δ/τής ΜΕΘ ΠΓΝΑ ¨Γ.Γεννηματάς¨

2. Κρανιοεγκεφαλική κάκωση • Πρωτογενείς εγκεφαλικές βλάβες • Εγκεφαλική θλάση • Διάσχιση • Αιμορραγία • Εγκεφαλική διάσειση • Δευτερογενείς εγκεφαλικές βλάβες • Εγκεφαλικό οίδημα • Ισχαιμία • Ενδοκράνια αιμορραγία

3. Μέχρι και κατά την μεταφορά σε ειδικό κέντρο πρέπει να προστατεύσουμε τον τραυματισμένο εγκέφαλο από την : • Ανοξαιμία • Ισχαιμία • Υπόταση

4. Προστασία του τραυματισμένου εγκεφάλου από την αιματική υποάρδευση (χαμηλή αρτηριακή πίεση)

6. ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ MONITORING • Ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας • Καρδιοπνευμονική παράκαμψη • Αγγειοπλαστική καρωτίδας • Αγγειογραφία εγκεφάλου, καρδιάς • Νευροχειρουργικές επεμβάσεις • Μεταμοσχεύσεις ήπατος, καρδιάς κ.α.

7. ΔΙΑΚΡΑΝΙΟΣ DOPPLER • ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (TCD) • Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H: Non- invasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries • J. Neurosurg, 57: 769, 1982

8. Ιστορική ανασκόπηση 20 χρόνια πέρασαν μεταξύ της κατασκευής των πρώτων μηχανημάτων doppler και της δημιουργίας του TCD 1842 “Φαινόμενο Doppler” Christian Doppler 1965 “Συνεχές Doppler” 1969 “Παλμικό Doppler” Τα οστά του κρανίου αδιαπέραστο τείχος στους υπερήχους 1982 “Transcranial doppler” Rune Aaslid

9. Διακρανιακό doppler Τεχνικές ιδιαιτερότητες • Παλμικό κύμα (2Mhz) • Εκπεμπόμενη ενέργεια (100mW/cm2) • Αναζήτηση ειδικόυ ακουστικού παραθύρου

11. Ανατομία του Willis Πρόσθια εγκεφαλική αρτ. Πρόσθια αναστομωτική Μέση εγκεφαλική Οπίσθια αναστομωτική Οπίσθια εγκεφαλική

12. Τμήματα των ενδοκρανιακών αγγείων που είναι προσεγγίσιμα με το TCD Πρόσθια εγκεφαλική Πρόσθια αναστομωτική Μέση εγκεφαλική Οπίσθια αναστομωτική Οπίσθια εγκεφαλική

13. Κροταφικό Διακόγχιο Υπινιακό Στη κλινική πράξη Ακουστικά παράθυρα

14. Διακρανιακό Doppler Arnolds BJ Ultrasound n°2 1986 0-10°

15. Κροταφική προσπέλαση P M A 3 αρτηρίες: Πρόσθια εγκφαλική Μέση εγκεφαλική Οπίσθια εγκεφαλική 3 παράθυρα: Πρόσθιο(Α) Μέσο (Μ) Οπίσθιο (P)

16. Καταγραφή των κυμάτων IP >10 IP = 5.6 Βραχιόνιος αρτ.Έξω καρωτίδα IP<1,3 IP < 1.0 Έσω καρωτίδα Μέση εγκεφαλική

17. Αναγνώριση του αγγείου 6 κριτήρια αναγνώρισης: • Βάθος (mm) του δείγματος • Κατεύθυνση της ροής του αίματος σε σχέση με τον ηχοβολέα • Ταχύτητα της ροής doppler • Χαρακτηριστικός ήχος • Ομόπλευρη καρωτιδική συμπίεση • Τρισδιάστατη σχέση των ενδοκρανιακών αγγείων

18. Κατεύθυνση της ροής + βάθος P m A Πρόσθια εγκεφαλική Μέση εγκεφαλική

19. ΜΕ : Μέση εγκεφαλική ΠΕ : Πρόσθια ¨ ΟΕ : Οπίσθια ¨ ΣΑ : Σπονδυλική αρτ. ΣΒ : Σπονδυλο βασικό σύστημα Φυσιολογικές ταχύτητες

20. Υπινιακό και διακόγχια ακουστικά παράθυρα Υπινιακή πρόσβαση 2 cm κάτω του ινιακού ογκώματος Βασική αρτηρία Σπονδυλικές αρτηρίες Διακόγχια πρόσβαση Καρωτιδικό σιφώνιο Οφθαλμική αρτηρία

21. Οφθαλμικό παράθυρο 2-Γόνυ 3-Υπερκλινοειδές τμήμα 1-Εγγύς τμήμα 4-Οφθαλμική αρτηρία Πλάγια όψη καρωτιδικού σιφωνίου - οφθαλμικής αρτηρίας

22. Επαναληπτικότητατης μεθόδου 90-95% Reproductibility Μεταβολή του q: 10° Granry JC. Afar 10;1991 30° Bernhardt JA. Ultrasound v12n°2 1986 Angle 0 10 20 30 Cos q 1 0.98 0.94 0.87 0-10° Cosq = 1 - 0.87 Μεγαλύτερη ακρίβεια στα παιδιά : Winberg P. Acta pediatric Scand suppl 329 1986 % λανθασμένων εκτιμήσεων = 2-13%

23. Παράμετροι Cm/s PSV Κατεύθυνση της ροής Vm Βάθος EDV Curseur Μέση ταχύτητα Δείκτης σφυγμικότητας PSV =Μεγίστη συστολική ταχ. Vm=Μέση ταχύτητα EDV=Ελάχιστη διαστολική ταχ.

24. Ταχύτητα και εγκεφαλική αιματική ροή V V ροή V Διάμετρος του αγγείου Εγκεφαλική αιματική ροή =Cerebral Blood Flow (CBF)

25. VS -VD IP = VM VS-VD IR = VS Δείκτης σφυγμικότητας Δείκτης σφυγμικότητας (index de Gosling) Φ.Τ= 0.5 – 1.1 Δείκτης αντίστασης (index de Pourcelot) Φ.Τ= 0.4 – 0.7

26. Διακρανιακό Doppler:Monitoring

27. Ερμηνεία των μετρήσεων

28. Φυσιολογικοί παράγοντες • ηλικία • Αιματοκρίτης ++ • PCO2 ++++

29. Μεταβολές της ταχύτητας στην ΜΕΑ σε σχέση με την ηλικία ΜΕΑ : Μέση Εγκεφαλική Αρτηρία Vm (cm/s) Βάθος

30. Μεταβολές του aιματοκρίτη και Vm 60 55 50 Hte 45 Vm 40 35 30 Μετά την αιμοαραίωση Πριν τηναιμοαραίωση N Bruder et coll. Anesth Analg 1998

31. Επίδραση της PaCO2 PCO2 = 31 mmHg 86 cm/s PCO2 = 21 mmHg 58 cm/s PCO2 = 43mmHg 120 cm/s

32. Επίδραση της μηχανικής αναπνοής Oscillations Artefacts

33. Άτυπες μετρήσεις Τεχνητή καρδία (Novacor) Ενδοαορτικό μπαλόνι Αναξιόπιστες μετρήσεις κατά την ΕΣΚ

34. Ecran Doppler

35. Καθημερινή πρακτική εξάσκηση!!!! Διακρανιακό Doppler

36. Ταδιάφορα μηχανήματα

37. Κλινικές εφαρμογές της διακρανιακής doppler υπερηχοτομογραφίας Ανδρέας Καραμπίνης Δ/της ΜΕΘ ΠΓΝ ¨Γ.Γεννηματάς¨

38. Ενδοκράνια υπέρταση (CPP =πίεση εγκεφαλικής άρδευσης (ΜΑΠ-ΙCP) CPP PI=0,9PI=1,6 PI= 9 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - 40 - Ημέρα 0Ημέρα 3Ημέρα 7

39. Εγκεφαλικός θάνατος

40. Μεταβολές της ενδοκράνιας πίεσης και των ροών στο TCD

41. Θεραπευτική αντιμετώπιση της ενδοκράνιας υπέρτασης:IVMannitol 71 46 51 22 96 61 ICP CCP SjO2 mm Hg mm Hg % Πριν Mannitol Μετά Mannitol

42. ICP= 200/90 mm Hg ICP= 160/80 mm Hg Monitoring της CPP

43. Εκτίμηση της ICP με TCD

44. Ελεγχόμενη υπόταση 68/35 mm Hg 110/60 mm Hg Vmca = 34 cm/s Vmca = 61 cm/s 85/37 mm Hg 115/58 mm Hg Vmca = 60 cm/s Vmca = 46 cm/s A Lam. Br J Anaesth; 1992, 68:424-428

45. Ταχύτητα ροής και πρόγνωση. 1 GOS 3-4-5 Vd cm/s 0,9 80 GOS 1-2 0,8 70 0,7 60 0,6 50 0,5 40 0,4 * 30 0,3 20 0,2 10 0,1 0 0 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 HO H6 H12 H24 H48 % επιβίωση 90 ασθενείς με ΚΕΚ

46. Κρανιοεγκεφαλική κάκωση • ΜΕΑ ++ ( 70% της εγκεφαλικής αιματικής ροής) • Χαμηλές ροές = εγκεφαλική υποάρδευση • Υψηλές ροές = υποάρδευση ή υπεραιμία • Εκτίμηση των ρυθμιστικών μηχανισμών • Iδανική CPP = 70 mmHg ?? (Εξατομίκευση ++) • Προσαρμογή της CPP +++ με το TCD

47. ΚΕΚ και υπερκαπνία

48. Διαχωρισμός της καρωτίδας Πρόσθια αναστομωτική αρτηρία Δεξιά ΜΕΑ Αριστερή ΜΕΑ

49. Διεγχειρητικός αποκλεισμός(clamping) καρωτίδας

50. Χειρουργική των καρωτίδων