CLINICAL RESEARCH

1. CLINICAL RESEARCH • BY T. JUKCHAI AND K. SURIYA

2. คำถามการวิจัย ( RESEARCH QUESTION ) • คำถามวิจัยหลัก( PRIMARYRESEARCH QUESTION ) • การเย็บแผลเย็บแผล EPISIOTOMY ใน CASE STUDY และ CASE SERVICE มีอัตราการเกิด WOUND DEHISCENCE ต่างกันหรือไม่

3. ABSTRACT This research attempted to analyzed the relationship between episiotomy wound dehiscence and the birth attendants ( teaching case and service cases ) . A matched – pair , case control study was designed 38 cases of wound dehoscence were included and 2 control were matched to a case by gravid and month of dehiscence . Data were collected from the labour room record of The Obstetrics department and the medical record .All cases and controls were the normal transvaginal delivery during 1 Januaary 2002 – 31 October 2002. The findings were as follows 1.the prevalence of wound dehiscence of the Buddhachinaraj Hospital were 3.35 per 1,193 normal transvaginal delivery 2.The range of the age was 16 – 38 years , and the mean of the age was 25.23 years 3.The risk (Odds ratio) of the teaching case was 0.49 , less than the service case , and the 95% confidence interval was 2.2183 – 4.5814 , which represented “ there was no difference between the teaching case and the service case.

4. บทคัดย่อ การวิจัยนี้ ต้องการวิเคราะห์ผลของการตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บ เพื่อทราบถึงความสัมพันธ์ของการเกิดแผลฝีเย็บแยกกับวิธีการทำใน Teaching case หรือ Service case โดยศึกษาข้อมูลในสตรีที่คลอดปกติทางช่องคลอด ซึ่งได้รับการตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บ ของโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2545 ถึงวันที่ 31 ตุลาคม พ.ศ. 2545 มีจำนวน 1,193 คน ใช้การศึกษาแบบ matched – pair , retrospective case – control study มีขนาดของกลุ่มตัวอย่าง 114 คน ใช้วิธีการสุ่มตัวอย่างแบบจับคู่ระหว่างการเคยหรือไม่เคยคลอดบุตรและเดือนที่เกิดแผลแยก มีอัตราส่วนระหว่างกลุ่มศึกษาต่อกลุ่มควบคุมเป็น 1 : 2 การวิเคราะห์ได้ข้อสรุปดังนี้ 1.อุบัติการณ์การเกิดแผลฝีเย็บแยกของโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก เป็น 3.35 ต่อสตรีที่คลอดปกติและได้รับการเย็บซ่อมฝีเย็บ จำนวน 1,193 คน 2.ช่วงอายุของกลุ่มสตรีที่เกิดแผลแยก มีพิสัย 16 – 38 ปี มีค่าเฉลี่ย 25.23 ปี 3.การเย็บซ่อมฝีเย็บใน teaching case มีความเสี่ยงในการทำให้ เกิดแผลแยกหลังเย็บซ่อมน้อยกว่าใน service case 0.49 เท่า มีค่า 95% confidence interval ของ Odds ratioเท่ากับ 0.2183 – 4.5814 แสดงว่าการเกิดแผลฝีเย็บแยกใน teaching case ไม่แตกต่างกับใน service case

5. ความเป็นมาและความสำคัญของประเด็นปัญหาการวิจัยความเป็นมาและความสำคัญของประเด็นปัญหาการวิจัย • ปัญหาการเกิดแผลฝีเย็บแยกภายหลังการตัดฝีเย็บและเย็บซ่อม เป็นอีกหนึ่งปัญหาที่อาจเกิดขึ้นได้ ซึ่งมีผลกระทบต่อสุขภาพของมารดาหลายอย่าง อาทิเช่น ปัญหากระบังลมหย่อน ปัญหากลั้นปัสสาวะลำบาก ปัญหาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะหรือระบบสืบพันธุ์ รวมถึงผลกระทบต่อสังคมในวงกว้าง เช่น การมีอัตราการทำงานเต็มเวลาของแรงงานลดลง การเสียค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา ซึ่งปัญหาดังกล่าวนี้มีปัจจัยหลายด้านเกี่ยวข้อง ซึ่งบางอย่างสามารถควบคุมได้ • ประเด็นการวิจัยดังกล่าวนั้นเป็นประเด็นที่น่าสนใจในการศึกษาเพื่อหาแนวทางในการลดอุบัติการณ์การเกิดแผลฝีเย็บแยก ซึ่งในการวิจัยนี้ได้คัดเลือกกลุ่มวิจัยเป้าหมายในการวิจัยมาจากผู้ป่วยที่คลอดปกติของโรงพยาบาลพุทธชินราช ซึ่งได้รับการตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บหลังคลอด โดยแพทย์ นิสิตแพทย์ หรือ พยาบาล มีตัวแปรอิสระของการทำวิจัย คือ การตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บ และมีตัวแปรตามคือ การเกิดหรือไม่เกิดแผลฝีเย็บแยกภายหลังการตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บ จากนั้นนำข้อมูลมาวิเคราะห์เพื่อหาความสัมพันธ์ระหว่างตัวแปรต่อไป

6. REVIEWOF RELATED LITERATURE • ค.ศ. 1973 SWEET AND LEDGERรายงานผู้ป่วย 21 ราย มีแผลติดเชื้อที่ perineum จาก episiotomy กลุ่มศึกษา 6,000 คน คิดเป็นอุบัติการณ์การ0.35% ( University of Michigan & Wayne County Hospital) • ปี 1990 Owen และ Hauthรายงานไว้เช่นกันว่ามีผู้ป่วยแผล episiotomy ติดเชื้อ 10 ราย ใน 20,000 ราย ซึ่งเป็นสตรีที่คลอดบุตรทางช่องคลอดเช่นเดียวกัน • ค.ศ 1993 GOLDABER และคณะ ศึกษาเกี่ยวกับ clinical morbidity และ mortality ใน case normal delivery หลังคลอด ใน 390 ราย มี morbidity rate ประมาณ 5.4% เป็น wound dehiscence 1.8% เฉพาะ infection 0.8% และแผลแยกร่วมกับ infection 2.8% สอดคล้องกับRamin และ คณะ ศึกษาเมื่อปี 1992 ว่าอุบัติการณ์การเกิด wound dehiscence 0.5% และสาเหตุส่วนใหญ่ 80% มาจาก infection • Elicia Kennedyแห่ง University of Arkansas for Medical science (2001) พบว่า case postpartum infection ประมาณการเกิด 1-8% ของการคลอดทั้งหมด และ infection ส่วนใหญ่เป็นเชื้อ staphylococcus และ streptococcus และการติดเชื้อหลังคลอดพบเป็นสาเหตุการตายของมารดาหลังคลอด 4-8% หรือประมาณ 0.6 ราย ต่อ 100,000 livebirth

7. STATEMENT OF HYPOTHESIS • สำหรับคำถามหลัก • H0 : การเกิดแผลฝีเย็บแยกในสตรีคลอดปกติที่ได้รับการตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บใน TEACHING CASEไม่แตกต่างกับการเย็บใน SERVICE CASE • H1 : การเกิดแผลฝีเย็บแยกในสตรีคลอดปกติที่ได้รับการตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บใน TEACHING CASEแตกต่าง กับการเย็บใน SERVICECASE

8. ขอบเขตของการวิจัย Maternal and newborn factor อายุมารดา ลำดับการคลอด การเกิดแผลแยก ภายหลังการเย็บซ่อมแผลฝีเย็บ LABOUR FACTOR SUTURE MATERIAL TYPE OF WOUND (EPISIOTOMY) SUTURE BY*** MONTH

9. BASIC ASSUMPTION • การตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บ กับการเกิดแผลฝีเย็บแยกในสตรีคลอดปกติทางช่องคลอออดมีความสัมพันธ์กันเป็นเส้นตรง • ผู้ทำการตัด และเย็บซ่อมฝีเย็บแต่ละคน ใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ชนิดเดียวกัน มีมาตรฐานเดียวกัน • การเก็บรวบรวมข้อมูลได้จาก Labour room reccord และ Medical record • ในการเก็บข้อมูลตั้งแต่ช่วง 1 มกราคม พ.ศ. 2545 - 31 ตุลาคม พ. ศ.2545 ไม่มีเหตุการณ์ที่กระทบต่อตัวแปร สภาพเป็นไปตามปกติ เคยเป็นมาอย่างไรก็คงเป็นไปอย่างนั้น

10. คำนิยามศัพท์ที่ใช้ในการวิจัยคำนิยามศัพท์ที่ใช้ในการวิจัย • Key word • การคลอดปกติทางช่องคลอด • แผลฝีเย็บ • ผลแยกหลังเย็บซ่อมแผลฝีเย็บ • Teaching case • Service case

11. EXPECTED OUTCOME • ทราบถึงความสัมพันธ์ของการตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บระหว่าง TEACHING CASE กับ SERVICE CASE ต่อการเกิดแผลฝีเย็บแยก • เป็นข้อมูลในการหาแนวทางป้องกันหรือลดอุบัติการณ์การเกิดแผลฝีเย็บแยกภายหลังการตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บ • เป็นข้อมูลเบื้องต้น เพื่อเป็นตัวอย่างและเป็นแนวทางในการศึกษาค้นคว้าวิจัยต่อไป

12. METHODOLOGY • รูปแบบการวิจัย ( STUDY DESIGN ) • ANALYTICAL RETROSPECTIVE ,MATCHED - PAIR , CASE - CONTROL STUDY • ประชากรเป้าหมาย (TARGET POPULATION)

13. ประชากรเป้าหมาย (TARGET POPULATION) • INCLUSION CRITERIA : • สตรีที่รับการตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บภายหลังการคลอดปกติทางช่องคลอด ที่กลุ่มงานสูติ-นรีเวชกรรม โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก • สตรีกลุ่มดังกล่าว มีการคลอดบุตรครรภ์ละ 1 คน (ไม่นับรวมครรภ์แฝด) • สตรีที่ทำการคลอดปกติทางช่องคลอดที่โรงพยาบาลพุทธชินราช ซึ่งรับการตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บ แล้วไม่ได้มารับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลพุทธชินราช ถือว่าไม่เกิดแผลฝีเย็บแยก

14. ประชากรเป้าหมาย (TARGET POPULATION) • EXCLUSION CRITERIA : • สตรีที่รับการตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บภายหลังการคลอดปกติทางช่องคลอด ซึ่งไม่ได้รับการบันทึก ข้อมูลของผู้ทำการไว้

15. SAMPLE SIZE • ใช้วิธีการปรับอัตราส่วน ระหว่างกลุ่มศึกษาต่อกลุ่มควบคุมเป็น 1 : 2 ซึ่งจากการใช้สูตรคำนวณ • กลุ่มศึกษาจำนวน 38 คน • กลุ่มควบคุมประมาณ 76 คน • เมื่อจับคู่ระหว่าง case และ control ได้ 38 คู่

16. ผลการวิจัย ( RESULT ) • ข้อมูลพื้นฐานของตัวอย่างที่นำมาศึกษา • normal delivery 1193 • Morbidity 40 • select 38 • Prevalence 3.352891869 • พิสัยของอายุ = 16 – 38 ปี • อายุเฉลี่ย = 25.23 ปี

18. Odds ratio= 0.49 • teaching case มีความเสี่ยงในการทำให้เกิดแผลแยกหลังเย็บซ่อมน้อยกว่าใน service case 0.49 เท่า • Chi – square = 3.58 ; P value = 0.179 • การเกิดแผลฝีเย็บแยกในสตรีคลอดปกติที่ได้รับการตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บใน Teaching caseไม่แตกต่างกับใน Service case • 95 % Confidence interval = 0.2183 – 4.5814 • ไม่มีความสัมพันธ์กันระหว่างการตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บทั้งใน teaching case และ service case

19. ข้อสรุป (CONCLUSION) • การเย็บซ่อมฝีเย็บใน teaching case มีความเสี่ยงในการทำให้เกิดแผลแยกหลังเย็บซ่อมน้อยกว่าใน service case 0.49 เท่า • การเกิดแผลฝีเย็บแยกในสตรีคลอดปกติที่ได้รับการตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บใน Teaching case ไม่แตกต่าง กับใน Service case

20. วิจารณ์ (DISCUSSION) • อุบัติการณ์การเกิดแผลฝีเย็บแยกภายหลังการตัดและเย็บซ่อมฝีเย็บของสตรีที่คลอดปกติของโรงพยาบาลพุทธชินราช มีอุบัติการณ์การเกิดประมาณ 3.18 ซึ่งมีค่าค่อนข้างสูงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับการศึกษาอื่นที่ผ่านมาจากการทบทวนวรรณกรรม อาจเป็นไปได้ว่า case ที่นำมาศึกษานี้หมายรวมถึงที่เป็น wound dehiscence และ wound infection ที่มีdehiscence ร่วมด้วย ส่วนการศึกษาผลงานของท่านอื่นๆที่อุบัติการณ์ต่ำกว่านั้นเพราะคิดแยกเฉพาะwound dehiscence อย่างเดียว • ส่วนความเสี่ยงต่อการเกิด wound dehiscence ใน teaching case น้อยกว่า ใน service case อาจเป็นได้ว่า หัตถการที่ทำใน teaching case นั้น ทำภายใต้การควบคุมดูแลของแพทย์ประจำบ้าน และอาจารย์แพทย์จึงเสี่ยงที่จะเกิดความผิดพลาดในขั้นตอนจนเกิด complication ตามมาน้อย • ประโยชน์ที่ได้จากการศึกษาวิจัยนี้สรุปได้ว่า การเรียนการสอนในโรงเรียนแพทย์ซึ่งต้องมีการฝึกปฏิบัติในผู้ป่วยจริง ทำให้ถูกมองว่าอาจเป็นปัจจัยในการเพิ่มภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยได้ เนื่องจากมีประสบการณ์และความรู้น้อย ความผิดพลาดจากการฝึกปฏิบัติจริงในผู้ป่วยอาจส่งผลเสียต่อผู้ป่วย หรือแม้แต่ ต่อ นักศึกษาผู้ปฏิบัติเองได้ แต่ในความเป็นจริง การเรียนการสอนในลักษณะดังกล่าวได้ทำภายใต้การควบคุมดูแลของอาจารย์แพทย์และแพทย์ประจำบ้าน เพื่อลดปัญหาดังกล่าว

21. ข้อเสนอแนะ ( RECOMMEDATIONS ) • ทั้งกลุ่ม teaching case และกลุ่ม service case ต่างไม่สัมพันธ์กับการเกิดแผลฝีเย็บแยก เนื่องจากทั้งสองกลุ่มมีมาตรฐานในการปฏิบัติที่ใกล้เคียงกัน ดังนั้นการที่จะลดอุบัติการณ์ลงในอนาคต ควรพิจารณาองค์ประกอบในด้านต่างๆของทั้งสองกลุ่ม • ปัญหาในการวิจัยนี้ คือ การมีกลุ่มศึกษาจำนวนน้อยเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมจำนวนมาก และมีข้อจำกัดในด้านเวลา จึงเลือกใช้การศึกษาแบบ Matched-pair , Case-control และในการศึกษาวิจัย ไม่สามารถซักประวัติซักประวัติอื่น • การบันทึกข้อมูลที่ไม่สมบูรณ์ของเวชระเบียน กลุ่มผู้ป่วยที่เกิดแผลฝีเย็บแยกแต่ไม่ได้มาติดจามผลที่โรงพยาบาลพุทธชินราช ซึ่งการแก้ไขปัญหาดังกล่าวอาจทำได้โดยการเพิ่มช่วงระยะเวลาของการศึกษา และจับคู่กลุ่มศึกษาและกลุ่มควบคุมให้มีลักษณะที่ใกล้เคียงกันมากขึ้น

22. กิตติกรรมประกาศ • ขอขอบพระคุณ อาจารย์นายแพทย์ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย อาจารย์ที่ปรึกษา คณะผู้วิจัย ซึ่งได้ให้คำปรึกษาชี้แนะข้อบกพร่องที่ต้องแก้ไขปรับปรุง ตลอดช่วงที่ทำงานวิจัยตั้งแต่วันแรกจนงานสำเร็จ • อาจารย์นายแพทย์นภดล สุชาติ เกี่ยวกับการใช้งาน computer โปรแกรมทางสถิติทำให้การประมวลผลสะดวกรวดเร็วขึ้น • อาจารย์แพทย์หญิงสุชิลา ศรีทิพยวรรณ กลุ่มงานสูติ นรีเวชกรรม ที่ให้คำปรึกษาชี้แนะในเบื้องต้นเกี่ยวกับหัวข้อศึกษา • เจ้าหน้าที่ทุกฝ่ายของโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลกที่เอื้อเฝื้อ และอำนวยความสะดวกในการเก็บข้อมูล จนในที่สุดงานวิจัยได้สิ้นสุดลง FINISH

23. เอกสารอ้างอิง ( REFFERENCE ) • บุญธรรม กิจปรีดาบริสุทธิ์ . คู่มือการวิจัย การเขียนรายงาน การวิจัยและวิทยานิพนธ์ .กรุงเทพฯ 2540 • ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย และคณะ. ภาพบางด้าน 4,โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก .พิษณุโลก : 2531 • วิโรจน์ วรรณภิระ, สุชิลา ศรีทิพยวรรณ. เอกสารประกอบการเรียนการสอน ,การผ่าตัดฝีเย็บช่องคลอด“.กลุ่มงานสูติ-นรีเวชกรรม , โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก :2545 • ธีระพร วุฒยวนิช , นิมิตร มรกต, กิตติกา กาญจนรัตนากร. วิจัยทางการแพทย์. บริษัทกลางเวียงการพิมพ์ จำกัด . พิมพ์ครั้งที่ 1 . เชียงใหม่ : 2542 • ธีระ ทองสง , ชเนนทร์ วนาภิรัตน์ . สูติศาสตร์. ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 4 . พี . บี . ฟอเรนบุ๊คส์ เซนเตอร์ . กรุงเทพ ฯ :2541 • F. GARY CUNNINGHAM ,NORMAN F. GANT ,KENNETH J. LEVENO ,LARRY C.GILSTRAP III , JOHN C. HAUTH , KATHARINE D. WENSTROM . WILLIAMS OBSTETRICS , 21STEDITION . McGRAW – HILL : 2001