İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYONLAR

1. İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYONLAR Doç. Dr. Tamer Akça

2. sık görülen tıbbi bir durum • akut karın ağrısı nedeniyle cerrahi girişim uygulanan vakaların önemli bir oranını oluşturur İntestinal Obstrüksiyonlar

3. genel cerrahinin en güç görevlerinden biri de intestinal obstrüksiyonlu hastaların operasyonuna karar vermektir İntestinal Obstrüksiyonlar

4. barsak içeriğinin distale gidişinde bozukluk • bozukluk • engellenme • yavaşlama • tam olarak durma • barsak lümenini tıkayan bir nedene bağlı ise mekanik tipte intestinal obstrüksiyon İntestinal Obstrüksiyonlar

5. akut-kronik • kısmi-tam • basit-kapalı loop • gangrene-nongangrene bu sınıflandırmaların önemi; durumun doğal hikayesi, tedaviye cevap ve mortalite-morbiditesi gibi birçok parametreye cevap verebilmesindedir İntestinal Obstrüksiyonlar

6. Gelişme hızına bağlı olarak • akut • subakut • kronik • nadiren kronik bir olayın üzerine akut Fizik nedenlere bağlı olarak • intramural • mural • ekstramural İntestinal Obstrüksiyonlar

7. MEKANİK BARSAK TIKANIKLIKLARI İnce barsaklar

8. Barsak Lümeninin Mekanik Tıkanmaları A. Barsak Lümeninin Daralması veya Tıkanması (intramural) 1.       Mekonyum ileusu 2.       İnvajinasyon 3.       Safra taşı ileusu(en sık görülen yabancı cisim tıkanıklığı sebebi, terminal ileumda) 4.       Sertleşme veya taşlaşma şeklinde tıkayıcı nedenler. Rektumda feçesin taşlaşması (impaksiyon), baryumun sertleşmesi, bezoarlar, yumak haline gelmiş parazitler(en sık askaris,tenya) B.      Barsak Duvarı Lezyonları (mural) 1.       Konjenital: Atreziler(yeni doğan en sık), stenozlar, imperfore anüs, barsak duplikasyonları, Meckel divertikülü 2.       Travmatik nedenler 3.       Enflamatuvar nedenler: Rejyonel enterit, divertikülit, kronik ülseratif kolit 4.       Neoplastik nedenler(inen kolon, sigmoid ve rektumda daha sık) 5.       Diğer bazı nedenler: Radyasyona bağlı striktürler, endometriozis C.      Barsak Dışı Nedenler (ekstramural) 1.       Adezyonlar(tüm yaşlarda intestinal obstrüksiyonun en sık nedeni;%60) 2.       Fıtıklar 3.       Barsak dışı kitle: Annüler pankreas, damarsal anomaliler, apse ve hematom, neoplastik kitle Yetersiz Barsak Motilitesine Bağlı İntestinal Obstrüksiyonlar 1.       Megakolon 2.       Paralitik ileus: Hipopotasemi, hipoproteinemi, biliyer veya renal kolik 3.       Peritonit 4.       Retroperitoneal lezyonlar 5.       Spastik nedenler 6.       Vasküler nedenler: Arteryel veya venöz obstrüksiyonlar İntestinal Obstrüksiyonlar

9. ince barsak obstrüksiyonları; • en sıklıkla postoperatif gelişen yapışıklıklar (adezyon) • fıtıklar • kolon obstrüksiyonları • karsinom • volvulus İntestinal Obstrüksiyonlar

10. Tıkayıcı olay • tam (komplet) • kısmi (parsiyel - inkomplet) • barsak segmentinin mezenterik damarları da tıkanırsa; • strangülasyonlu intestinal obstrüksiyon • barsak segmentinde iskemi,nekroz ve perforasyon • vasküler tıkanmaların olmadığı obstrüksiyonlar • basit intestinal obstrüksiyon İntestinal Obstrüksiyonlar

11. Fizyopatoloji • ölüm nedeni olarak; tıkanan barsaklardan toksinlerin absorbsiyonu öne sürüldü (20 yy.a dek) • bu toksinler; aslında tıkanma olduğunda barsak segmentlerinde biriken, sekestrasyona uğramış, kusma veya aspirasyon yolu ile dışarı kaybedilmiş veya ödem şeklinde dolaşımdan ayrılmış sıvı ve elektrolit kayıplarıdır • asıl neden sıvı ve elektrolit kaybıdengesizliğidir İntestinal Obstrüksiyonlar

12. Fizyopatoloji • tıkanma proksimalinde sıvı-gaz birikimi • barsaklarda aşırı gerilme  • vasküler dolaşım bozukluğu (önce venöz ve lenfatik, sonra arteryel)  • mukoza iskemisi  • sıvı kaybı (barsak duvarında ödem+barsak lümenine sekestrasyon+kusma ve nazogastrik dekompresyona sekonder)  • hipovolemi  • elektrolit (özellikle K) kaybı  • metabolik asidoz+hemokonsantrasyon+oligüri İntestinal Obstrüksiyonlar

13. Fizyopatoloji • barsaklarda aşırı gerilme  • diafragma yükselmesi  • solunum yüzeyelleşir  • İVK dönüşü güçleşir  • metabolik asidoz • beslenememe • metabolik asidoz • barsak akımının durması • bakteri+toksinler İntestinal Obstrüksiyonlar

14. Yüksek seviyede; sıklıkla kusma var, distansiyon yok, tekrarlayıcı ancak klasik artan tarzda olmayan ağrı vardır Orta seviyede; orta derecede kusma ve distansiyon var, tekrarlayıcı ve artan tarzda kolik ağrı var, ağrı aralarında hasta tamamen rahattır Alt seviyede; kusma geç ve fekaloid tarzda, belirgin distansiyon var, ağrı değişken karakterde ancak klasik artan tarzda değildir İntestinal Obstrüksiyonlar

15. Basit tıkanıklıkta klinik bulgular ve tanı • iyi bir anamnez ve fizik muayene ile düz batın grafisi • kusma • ağrı • obstipasyon • distansiyon • laboratuvar • hemokonsantrasyon, lökositoz, elektrolit kaybı • görüntüleme • düz grafilerde hava sıvı seviyeleri, US, BT İntestinal Obstrüksiyonlar

16. İntestinal Obstrüksiyonlar

17. İntestinal Obstrüksiyonlar A 78-year-old woman presented with nausea, vomiting, crampy abdominal pain and distention. She had had a sigmoid carcinoma (T3, N1, M0; see colon cancer quicknotes) six years previously and a left hepatic resection for metastasis 18 months previously.

18. İntestinal Obstrüksiyonlar The upright abdominal X-ray showed multiple air-fluid levels with a paucity of gas in the lower abdomen

19. İntestinal Obstrüksiyonlar

20. Strangülasyonlu tıkanıklıkta klinik bulgular ve tanı • damarlanması bozulmuş bir kapalı ans • morbidite ve mortalite riski fazla • erken dönemde şok • ateş, kramp, kusma, karında hassasiyet ve rijidite • laboratuvar • lökositoz, hemokonsantrasyon, plazma malondialdehit artışı • görüntüleme • serbest sıvı, batında serbest hava, US İntestinal Obstrüksiyonlar

21. Tedavi • konservatif tedavi • kısmi tıkanıklık • postoperatif tıkanıklık • tıkanıklık nedeniyle geçirilmiş ameliyatlar • radyoterapi • enflamatuvar barsak hastalığı • karın içi karsinomatozis • NG ile dekompresyon %90 faydalı • cerrahi • uzun süren tıkanıklık • tam tıkanıklık • strangülasyonun kesin ekarte edilemediği durumlar İntestinal Obstrüksiyonlar

22. İntestinal Obstrüksiyonlar

23. İntestinal Obstrüksiyonlar

24. Dekompresyonun Faydaları • eksplorasyonda obstrüksiyon yeri kolay bulunur • distandü barsakların yırtılmaları önlenir • aşırı gerilmiş barsakların kan dolaşımı da düzelir • tıkanmış segmentlerdeki toksik içerik dışarı alınır • ameliyat sonunda barsakların karına yerleştirilmeleri kolay olur • aşırı gerilmeden dolayı motilitelerini kaybeden barsakların peristaltik aktivitelerini kazanmalarında yardımcı olur İntestinal Obstrüksiyonlar

25. Preoperatif hazırlık • 24-48 saatlik gecikmeler güvenli • nazogastrik dekompresyon • sıvı-elektrolit takviyesi • eşlik eden hastalıkların takibi • klinik belirtilerin monitorizasyonu • gerekirse kan, plazma ve antibiyotik İntestinal Obstrüksiyonlar

26. Van Gogh Village Street in Auvers1890 (230 Kb); Oil on canvas, 73 x 92 cm (28 3/4 x 36 1/4 in); Ateneumin Taidemuseo, Helsinki İntestinal Obstrüksiyonlar

27. MEKANİK BARSAK TIKANIKLIKLARI Kalın barsaklar

28. erişkinlerde; %15’i kolonda • en sık sigmoidde • tam tıkanıklıklar • sıklıkla kanser nedeniyle(%65) • volvulus (%5) eğer maligniteye bağlı ise tam tıkanıklık • kısmi tıkanıklıklar • divertiküler hastalık (%20) • enflamatuvar barsak hastalıkları • benign tümörler • taşlaşmış gaita A. Valv sağlam ve tıkanıklıkla arasında kapalı ans oluşturmuş. İleumdan kolona geçen gaz ve sıvı nedeniyle kapalı anstaki gerilim artmaktadır. B. Valv görevini yapamıyor. İçerik ileuma geri kaçıyor. Kolondaki distansiyonun bir kısmı ileuma geçerek gerilimi azaltıyor. İntestinal Obstrüksiyonlar

29. Belirti ve Bulgular • basit mekanik tıkanıklıklar sinsi • hipogastriumda derin, visseral, kramp tarzında ağrılar • ciddi, süreklilik gösteren karın ağrısı; barsak iskemisi veya peritonit • tam tıkanıklıklarda konstipasyon veya obstipasyon • fekaloid kusma ileri döneme ait bulgu İntestinal Obstrüksiyonlar

30. Fizik muayene • karın distansiyonu • metalik tınlamalar • strangüle bir kapalı ans • lokalize hassasiyet ve palpe edilen kitle • barsak duvarında gangreni veya rüptürü • lokalize veya yaygın peritonit • rektumdan taze kanama • invajinasyon veya rektum veya kolonun maligniteleri İntestinal Obstrüksiyonlar

31. Ogilvie Sendromu (psödoobstrüksiyon) • distalde mekanik bir tıkanıklık olmaksızın çekum ve sağ kolonun akut belirgin bir distansiyonu • özellikle altıncı dekatta ve erkeklerde • etyoloji karanlık • karın içi ameliyatları • retroperitoneal, ortopedik, jinekolojik, ürolojik girişimler • kafa travması ve cerrahisi • yanık, sepsis, enfeksiyon, hipoksi, malignite • hematolojik, kardiyopulmoner hastalıklar, böbrek yetmezliği • endokrin ve metabolik sorunlar • kollagen doku hastalıkları (skleroderma, dermatomiyozitis, SLE) • nöral ve miyopatik sorunlar (ailesel miyopati) • psikiyatrik hastalıklar • uygunsuz ilaç kullanımı (opiatlar, nöroleptikler, antidepresanlar, dopaminerjikler, tokolitikler, kalsiyum kanal blokerleri) • zehirlenmeler ve kurşun zehirlenmeleri İntestinal Obstrüksiyonlar

32. Ogilvie Sendromu (psödoobstrüksiyon) • splenik fleksuranın distalinde parasempatik aktivitede azalma ya da kaybolma + sempatik aktivitede artma ile ortaya çıkan fonksiyonel bir tıkanma • başlangıçta ağrı ve hassasiyet olmaksızın karında distansiyon • ileri dönemlerdeki belirtiler gerçek tıkanmayı taklit eder • düz karın grafileri • ince barsaklarda distansiyon hiç yokken ya da çok azken, haustraları izlenen çekumda ve sağ kolonda belirgin distansiyon var • çekum çapını ölçmede ve perforasyon riskini takip etmede • suda çözünen kontrastlarla yapılan grafiler ve kolonoskopi distalde mekanik tıkanıklık olmadığını gösterir • kolonoskopi çekumda iskemi ve nekroz varlığını ortaya koyabilir İntestinal Obstrüksiyonlar

33. Ogilvie Sendromu (psödoobstrüksiyon) • NG dekompresyon ve lavmanlı konservatif tedavi %86 hastada 3 gün içerisinde sonuç • neostigmin de etkili • çekum çok dilate ve perforasyon riski varsa acil girişim • kolonoskopide ilk girişimde %90 başarı, >% 25’den nüks • floroskopi eşliğinde proksimal kolona rektumdan konulan tüp ile dekompresyon • cerrahi • konservatif yöntemlerle sonuç alınamayan veya perforasyon riskinin oluştuğu durumlar • çekostomi • gangren, nekroz veya perforasyon bulunmazsa • dekompresyonu sağlamada ve nüksleri önlemede • cerrahi, perkütan veya laparoskopik • ileostomi ve transvers kolostomi dekompresyonu sağlamada yeterince başarılı değil • rezeksiyon (anastomozlu veya anastomozsuz) • iskemi, nekroz veya perforasyon İntestinal Obstrüksiyonlar

34. Tedavi • tıkalısegmentinperforasyonunu engellemek için dekompresyon • tıkayıcı lezyonun ortadan kaldırılması • cerrahi mümkün değilse; kolonoskopik dilatasyon, stent uygulaması, lazer fotokoagülasyon • Sağ kolonun tıkayıcı lezyonlarında • hastanın durumu iyi ise • rezeksiyon ve aynı seansta ileotransversostomi • hastanın durumu uygun değilse veya perforasyon söz konusu ise • rezeksiyon ve aynı seansta diversiyon • ikinci seansta normal pasaj • lezyonu rezeke etmek mümkün değilse • by-pass • Sol kolonun tıkayıcı lezyonlarında • rezeksiyon (en sık) • iki aşamalı (rezeksiyon+diversiyon; daha sonra anastomoz) veya peroperatuvar wash-out ile tek aşamalıameliyat (rezeksiyon+anastomoz) • bypass veya total kolektomi+ileorektal anastomoz • Çekostomi • kesin ameliyatı yapmak için risk varsa • dekompresyon ve cerrahi bir diversiyonsuz aynı görevi • Transvers kolostomi • tam bir fekal diversiyon sağlar • üç aşamalı ameliyata gerek duyulması en önemli dezavantajı • 1.kolostomi; 2.tıkayıcı lezyonun rezeksiyonu; 3. kolostominin kapatılması İntestinal Obstrüksiyonlar

35. Sigmoid Volvulus

36. barsak segmentinin kendi mezenteri etrafında dönerek lümende tam-kısmi tıkanık • predispozan faktör • uzun sigmoid veya rektosigmoid • >70 yaş • yatalak veya mental retarde • gebelik • yapışıklıklar • daha önce yapılan cerrahi ile kolonun mobilizasyonu • malrotasyon • distal kolon lezyonları • güney Amerika’da en sık sebep Chagas hastalığı İntestinal Obstrüksiyonlar

37. Tanı • şikayetler • ani başlayan kramp tarzında karın ağrısı, karında distansiyon ve obstipasyon • bulantı ve kusma daha geç • Fizik muayene • sol kadranda distansiyon, timpanizm, normal veya artmış barsak sesleri, minimal hassasiyet ve rektum tuşede boş • perforasyon ve peritonit; defans musküler • görüntüleme • düz grafiler tanı koydurucu • ileri derecede dilate, içi gaz ve sıvı ile dolu • haustrasyonlar kaybolur • kuş gagası belirtisi, ters U şeklinde barsak ansı, büyük at nalı, omega ans • baryumlu lavman grafisi • fleksibl endoskopi • laparatomi İntestinal Obstrüksiyonlar

38. Tedavi • cerrahi dışı tedavi • barsakta gangren olmadığından emin olmak gerekir • rijit proktosigmoidoskopi, fleksibl sigmoidoskopi ve kolonoskopi, baryum veya serum fizyolojikli lavman • %50-90 oranında nüks • daha sonrası için elektif cerrahi İntestinal Obstrüksiyonlar

39. Tedavi • cerrahi tedavi • başarısız nonoperatif detorsiyon • barsakta iskemi • gangren veya perforasyon • rezeksiyon + primer anastomoz (en sık) • Hartmann kolostomi • eksteriorizasyon + rezeksiyon • sadece detorsiyon • detorsiyon + kolopeksi • sigmoid mezokolon plikasyonu • uzun ansın ekstraperitonealizasyonu • omega uçlar arasında anastomoz • foley ile sigmoidostomi İntestinal Obstrüksiyonlar

40. İntestinal Obstrüksiyonlar Because the patient had localized lower abdominal tenderness she underwent immediate laparotomy. A closed loop obstruction with compromised bowel was found distal to dilated small bowel. There was no evidence of recurrent carcinoma.

41. İntestinal Obstrüksiyonlar An adhesive band between loops of bowel had created an internal hernia which entrapped the compromised loop

42. İntestinal Obstrüksiyonlar The resected specimen is shown with the adhesive band intact.

43. İntestinal Obstrüksiyonlar The adhesive band was less than a millimeter in diameter

44. POSTOPERATİF İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYON

45. majör abdominal ameliyatlardan sonra 12-36 saat sürebilen bir gaz çıkaramama ve distansiyon • 48 saatten uzun sürmüşse barsak pasajını mekanik olarak engelleyen bir neden • erken gelişen intestinal adezyon • brid • internal herniasyon vb • gelişen klinik tabloya göre reeksplorasyon gerekebilir İntestinal Obstrüksiyonlar

46. PARALİTİK (ADİNAMİK) İLEUS

47. en çok görülen barsak obstrüksiyonu nedeni • tüm ameliyatlardan sonra 2-3 gün fizyolojik • en sık nedeni peritonit • sempatoadrenal hiperaktivite • parasempatik sistemin inhibisyonu • barsak peristaltizminde azalma veya durma • sfinkterlerde spazm • perfore peptik ülserlerinden peritona geçen hidroklorik asit • perfore kolondan açığa çıkan kolon içeriği • pankreastan dışarı çıkan pankreas enzimleri • kan ve idrar orta derecede iritan İntestinal Obstrüksiyonlar

48. Klinik Belirtiler • postoperatif karında distansiyon • gaz ve gaita çıkaramama • bulantı • barsak sesleri duyulmuyor veya azalmış • perküsyonla timpanizm • karın grafilerinde yaygın gaz birikimi, hava-sıvı seviyeleri • karın içinde yapılmış ameliyatlara sekonder olarak • anastomoz sızdırması, lokal enfeksiyon, apse gelişimi veya genel peritonit düşünülmelidir. • karın ağrısı sürekli ve künt • defans ve “rebound” İntestinal Obstrüksiyonlar

49. Tedavi • etkene yönelik • potasyum eksikliği yerine konur • sepsis nedenleri kontrol altına alınmaya çalışılır • Neostigmin faydasız • anemi ve derin hipoproteinemi için kan ve plazma • nadir olarak konservatif tedavi ile düzelmeyebilir İntestinal Obstrüksiyonlar

50. Van Gogh Montmartre İntestinal Obstrüksiyonlar