PŘÍMÁ ANTIKOAGULANCIA

1. PŘÍMÁ ANTIKOAGULANCIA Heparin Heparinoidy Hirudoidy a další přímá antikoagulancia - specifické inhibitory trombinu

2. PŘÍMÁ ANTIKOAGULANCIA Zabraňují koagulaci blokádou přirozeného srážecího mechanismu, →zablokování funkceplazmatických koagulačních faktorů srv.nepřímá antikoagulancia - inhibitory syntézykoagulačních faktorů(warfarin, dikumarolové deriváty - p.o. aplikace) PŘÍMÁ ANTIKOAGULANCIA • zabrání vytvoření fibrinové sítě jako základu trombu • zabrání dalšímu růstu trombu, ale již vytvořený trombus neovlivní (nutno použít trombolytika - antifibrinolytika) • rychlý mechanismus - do několika minut, proto vhodná pro zahájení energické antikoagulační léčby • nutná injekční aplikace

3. PŘÍMÁ ANTIKOAGULANCIA HEPARIN • Nejtypičtější představitel přímých antikoagulancií • Účinný in vivo i in vitro • V terapii dosud nezastupitelný - žádná syntetická ani polosyntetická látka se mu dosud plně nevyrovná • Získáván ze zvířecích zdrojů(střevní sliznice vepřů, hovězí plíce) nutnost standardizace, dávkování v UI; možné alergické reakce • CHEMIE: anionický glykosaminoglykan silně kyselé povahy - polyaniont obsahující sekvence sulfátovaných disacharidů složených z D-glukosamin-L-iduronové a D-glukosamin-D-glukuronové kyseliny vysoce ionizován, velmi těžce přestupuje přes membrány Komerční heparin: (UH, UFH = Unfractionated Heparin) nefrakcionovaná směs frakcí o Mr 3 - 30 kDa

4. HEPARIN - MECHANISMUS ÚČINKU Působí NESELEKTIVNĚ - nespecificky na řadu koagulačních faktorů - blokuje několik členů koagulačního systému: • od f. XIIa - XIa - IXaaž k f. Xa • Faktor Xa je inhibován:1.LMWH3.5 - 5.5kDa 2.nízkými dávkamiUH- tzv. miniheparinizace(cca 5-10 kIU. sc.). • Inhibice f. Xazodpovídá za antitrombotický účinek • blokující vliv na TROMBIN, f. IIamáhlavní podíl naantikoagulačním účinku • Inhibice trombinu je vyvolánavelkými dávkami a vysokomolekulárními frakcemi heparinu.

5. ÚČINEK HEPARINU (HEP) NA KOAGULAČNÍ SYSTÉM    XII XIIa XI XIaHEP IX IXa X VIII, Ca2+, PF3 + TF, VII – VIIa XaHEP(LMW do 18 polysacharidových zbytků ) protrombin trombinHEP II IIa(HMW nad 18 polysacharidových zbytků) XIII --XIIIa, Ca2+ fibrinogen fibrin (stabilní) I Ia

6. POSTATA MOLEKULÁRNÍHO ÚČINKU HEPARINU V KOAGULACI: Jednotným klíčem k účinku heparinua jehovazným místem je ANTITROMBIN III - ATIII Charakteristika a vlastnosti ATIII: • CHEM.:Kationický alfa-globulin -jednořetězový glykosylovaný polypeptid • Je syntetizován v játrech • V krvi je přítomen jako fyziologický inaktivátor většiny srážecích faktorů • Regulační funkce:ochrana před neadekvátní aktivaci srážecích faktorů permanentním udržovánímjejich mírné inhibice • Vyrábí se i jakokomerční preparát(pod stejným názvem), suché injekce (lyofil.) Indikace: 1. substituce AT III při vyčerpání jeho zásob (např. koagulopatie) 2. terapie trombembolických komplikací zvl. u hemodialýzy 3. srdeční chirurgie v minotělním oběhu, apod.

7. AKTIVACE SRÁŽECÍCH FAKTORŮ A VÝZNAM INTERAKCE AT III S HEPARINEM: • Srážecí faktory jsou dvousložkové komplexy: První složka=tj. vlastní aktivní centrum- je proteáza enzymatického charakteru - za normálního stavu překryta 2. složkou komplexu. • Aktivace faktoru spočívá vodštěpení této 2. složky komplexu,a to proteolytickým působením předcházejícího faktoru v kaskádě. • Za fyziologických podmínek se udržuje v krvirovnováhamezi koncentracemi inaktivních a volných faktorů. • Je-li v plasmě přítomno příliš mnoho volných- aktivovaných faktorů, spouští seregulační funkce AT III: díky vysoké afinitě k enzymatickému centru proteázy vyvazuje tyto volné faktory.

8. AKTIVACE SRÁŽECÍCH FAKTORŮ A VÝZNAM INTERAKCE AT III S HEPARINEM → HEPARIN působí jako reverzibilní katalyzátor tvorby komplexu AT III s příslušným srážecím faktorem:  heparin má k AT III vysokou afinitu  aktivní část jeho molekuly (tj. sekvence o délce 18cukerných jedn.) se naváže na AT III pevnouiontovouvazbou: Proč iontová vazba? -heparin je silně kyselá látka - AT III je silně kationický (globulin). Navázání heparinu  konformační změna v molekule AT III, tím dojde k dalšímu zpřístupněníreaktivního místa na AT III pro srážecí faktor Výsledek: mnohonásobné zvýšení afinity AT III k enzymatickémucentru srážecího faktoru a asi 1000-násobné  inhibiční aktivity

9. AKTIVACE SRÁŽECÍCH FAKTORŮ A VÝZNAM INTERAKCE AT III S HEPARINEM → • blokáda se současně odehrává na několika místech srážecího děje, proto je zásah mohutný a téměř okamžitý. • Jakmile se vytvoří ireverzibilníkomplex AT III - enzym, molekula heparinu se z vazby na AT III uvolní, neboť vazba heparin + AT III je reversibilní! při tomto ději se molekula heparinu nespotřebovává a je schopna plnit svou funkci vazbou s další molekulou AT III Jde tedy o vratný děj ekvimolárního charakteru (1 : 1). Pozn.: - Afinitu k AT III mají pouze vysokomolekulární frakce heparinu (nad 18 j.) tvořící asi 30 % komerčního UH, nižší frakce inhibují jen f. Xa - Obsah frakcí v různých preparátech se liší  rozdíly v antikoagulační aktivitě, nutná standardizace

10. DALŠÍ ÚČINKYHEPARINU • Úloha v protizánětlivém procesu: • moduluje aktivitu mnoha imunokompetentních bb., zvláště T-lymfocytů a neutrofilů • tlumí respirační vzplanutí v těchto buňkách • snižuje migraci PMNL do místa zánětu • zesiluje účinek SOD, tím napomáhá likvidaci SO- radikálů • inhibuje adherenci leukocytů k endotelu • Inhibice bronchiální hyperreaktivity • inhibuje eosinofilní infiltraci do plicní tkáně • preventivně zabraňuje bronchokonstrikční reakci vyvolané alergenem či chemoatraktanty (PAF) • Urychlení degradace histaminu aktivací diaminooxidázy

11. DALŠÍ ÚČINKYHEPARINU 4. Aktivace lipoproteinové lipázy, „vyčeření“ plazmy 5. Inhibice syntézy aldosteronu ~~~~~~~~ Aplikační způsob heparinu: • Antikoagulační terapie UH - zásadně v i.v. infuzi (t ½ = cca 1 h) • Miniheparinizace a nízkomolekulární hepariny subkutánně • Nikdy i.m. - rozsáhlé hematomy v místě aplikace !! Farmakokinetická poznámka: Heparin po i.v. aplikaci neopouští cévní řečiště ani neprostupuje membránami  neprostupuje přes placentu ani do mateřského mléka  Jediné antikoagulans použitelné v graviditě a laktaci

12. NÍZKOMOLEKULÁRNÍ HEPARINY NÍZKOMOLEKULÁRNÍ HEPARINY - LMWH (3.5 - 5 kDa) • Kratší řetězce HEP pod 5.4 kDa: vazba pouze na antitrombin III - aktivace AT III - inhibice zvl. faktoru Xa antitrombotická aktivita • Delší řetězce kolem 6 kDa(tj. > 18 polysacharidových jednotek): vazba nejen na antitrombin III, ale i na trombin(f II) převážně antikoagulační aktivita • Hlavní výhoda LMWH: na trombin se váží méně než HMWH, proto jen nepatrně ovlivňují celkovou koagulaci  nižší riziko krvácivých komplikací než u UH

13. NÍZKOMOLEKULÁRNÍ HEPARINY Další vlastnosti: 1. Antitrombotický účinek je výrazný a prolongovaný 2. Neprodlužují testy hemostázy (aPTT) - lab. testy nejsou nezbytné 3. Nevyvolávají trombocytopenii ani osteoporózu 4. Výhodné delší poločasy eliminace (3 - 6 h) - aplikace1 - 2x denně Použití: 1. Časná léčba nestabilní A. pectoris (NAP) 2. Profylaxe trombembolických komplikací (npř. pooperačních) 3. Nahrazují heparin při léčbě i profylaxi žilní trombózy 4. Hemodialýza 5. Mimotělní oběh

14. NÍZKOMOLEKULÁRNÍ HEPARINY Aplikace: • Dávkování v jednotkách (2,5 - 10 kIU), některé (enoxaparin) v mg • Vyšší biologická dostupnost po s.c. aplikaci (hluboko do kožní řasy), i.v. infuze není nutná pro dlouhé poločasy (i při i.v. aplikaci stačí bolus) Přípravky:anti f.Xa : anti f.II 1. Dalteparinum natricum: FRAGMIN (6 kDa) 2:1 2. Nadroparinum calcium: FRAXIPARINE (4.3 kDa) 4:1 3. Enoxaparinum natricum: CLEXANE (4.5 kDa) 4:1 4. Parnaparinum natricum: FLUXUM (5.0 kDa) 4:1 5. Reviparinum natricum: CLIVARIN inj. (4.1kDa) 3,3:1

15. HEPARINOIDY přirozeného původu- z tracheálních chrupavek skotu Látkysyntetické: heparinoid S(polysulfonovaný mukopolysacharid) HVLP: HEPAROID ung., IBU-HEPA crm. • Jsou toxičtější než heparin  užití pouze povrchové ! • Účinkyantitrombotické antiflogistické • Indikace:- lokální léčba povrchových flebitid, varikoflebitid - podpora rezorpce hematomů (i poúrazových) - periflebitidy u bércového vředu - zlepšení vzhledu jizevpo popáleninách, OP zákrocích

16. PŘÍMÁ ANTIKOAGULANCIA Proč se hledají další antikoagulancia? Heparin má některé nevýhody a nežádoucí vlastnosti: • preparáty živočišného původu→ alergizace • občas vypadávání vlasů až alopecie • osteoporóza, riziko spontánních fraktur ale hlavně: indukce tvorby protidestičkových protilátek trombocytopenie: závažnéu 5 %,přítomné u 25 % pacientů = HIT (heparin-induced trombocytopenia) • úbytek destiček dán též zvýšením jejich agregability • další nežádoucí jev: destičky účinkem heparinu uvolňují látku trombospondin, která heparin neutralizuje • PŘI TERAPII HEPARINEM NUTNÁ KONTROLA POČTU TROMBOCYTŮ!

17. PŘÍMO PŮSOBÍCÍ ANTIKOAGULANCIA - SPECIFICKÉ INHIBITORY TROMBINU (F IIA): • Hirudin a hirudoidy • Argatroban a podobné lokálně působící látky • Dermatan sulfát • PPACK • Sulodexid • Trombomodulin • Ximelagatran

18. HIRUDOIDY HIRUDIN (Hirudo medicinalis – pijavice lékařská) • Tvoří se ve slinných žlázách pijavic • Účinek znám již před Kristem, izolace molekuly 1955 • Skupina strukturně podobných jednořetězcových polypeptidů (64 - 66 aminokyselin, 7000 Da) od jeho struktury odvozeny • r-hirudiny: rekombinantní hirudiny homogenní struktury - desulfatované hirudiny (př. lepirudin, HVLP REFLUDAN inj.) • HIRULOG (bivaluridin): plně syntetický hirudoid (polypeptid o 20 aminokys.) - reverzibilně se vážící na trombin

19. HIRUDOIDY  mechanismus účinku Hirudin a jeho analoga jsou přímé inhibitory trombinu • Vysoká afinita* k molekule trombinu přímá vazbaINAKTIVACE(*dokáže i vytěsnit trombin z vazby na buněčné receptory) • Působí nezávisle na množství: ▪ antitrombinu III ▪ kofaktoru heparinu II • Nejsou inaktivovány protiheparinovými proteiny (např. destičkovým faktorem 4) • Mohou působit i na trombin již vázaný na fibrin INDIKACE obdobné jako u heparinu vč. AIM, léčba DIC, i u HIT NÚ méně časté než po heparinu(pozor u AIM – u lepirudinu popsán vyšší výskyt nitrolebního krvácení!) APLIKACE s.c. nebo i.v.

20. DALŠÍPŘÍMÁ ANTIKOAGULANCIA ARGATROBAN • syntetický přímý inhibitor trombinu • chemicky odvozený od L-argininu • kompetitivní a reverzibilní vazba na aktivní místo trombinu • inhibice trombinu je vysoce selektivní, malý nebo žádný efekt na fXa, plasmin atd. PPACK • chemicky patří mezi chlorometylketony (Phe-Pro-Arg-Chloromethyl-Ketone) • velmi silný a ireverzibilní inaktivátor trombinu, též fVIIa a XIa (alkyluje aktivní místo koagulačního faktoru) • Indikace: hl. u pacientů s trombocytopenií vzniklou na imunologickém podkladě v průběhu léčby heparinem

21. DALŠÍPŘÍMÁ ANTIKOAGULANCIA → DERMATAN SULFÁT • přirozený glykosaminoglykan strukturně blízký heparinu • potencuje kofaktor II heparinu, který selektivně inhibuje trombin (nikoliv fXa) • nižší výskyt krvácivých příhod než po heparinu SULODEXID (VESSEL DUE inj., caps.) • sulfonovaný glykosaminoglykan • má významný antitrombotický účinek (i u trombózy sítnice) • uvolňuje tPA (tissue-type plasminogen activator, altepláza) • snižuje viskozitu plazmy, zlepšuje reologické vlastnosti krve APLIKACE inj., p.o.

22. DALŠÍPŘÍMÁ ANTIKOAGULANCIA TROMBOMODULIN - přirozený antikoagulační faktor, zatím v klinickém zkoušení XIMELAGATRAN • proléčivo – v organismu metabolicky aktivován • uváděn na trh jako první orální přímé antikoagulans(lze ale aplikovat i injekčně) • slibná látka - možná alternativa orálních nepřímých antikoagulancií (kumariny)