DEBORAH CARVALHO MALTA

1. DEBORAH CARVALHO MALTA • Buscando novas modelagens em Saúde: • as contribuições do Projeto Vida e do Acolhimento na mudança do processo de trabalho na rede pública de Belo Horizonte, 1993 - 1996. Orientador: PROF. DR. EMERSON ELIAS MERHY DMPS/FCM/UNICAMP Projeto Experiências Inovadoras: MS/SAS/REFORSUS

2. 1- Introdução • Distintos projetos de intervenção/organização da produção da saúde disputam a hegemonia. • Modelos tecno-assistenciais referenciados nas diretrizes do SUS (universalidade do acesso, eqüidade, integralidade, controle social). • Modelos da política neoliberal (lógica do mercado; contenção de gastos; focalização; “cesta básica”). • Anos 90 com a descentralização, os municípios buscaram concretizar princípios da "Reforma Sanitária”. Propostas alternativas: algumas avançaram, outras mostraram debilidades. • Importante investigar projetos de intervenção, que se propõem a transformar os princípios constitucionais do SUS em realidade, nos seguintes aspectos: • Processos institucionais, tecnologias utilizadas, gestão organizacional e do processo de trabalho; • Universalização ou focalização, integralidade ou fragmentação, eqüidade ou iniqüidade.

3. 2 - Objetivo Geral • Analisar se a introdução de dispositivos institucionais que buscam alterar o processo de trabalho em saúde conseguiu ampliar o acesso, assegurar maior resolubilidade dos serviços e maior publicização da gestão no Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte, especialmente junto à população infantil.

4. 2.1 - Objetivos específicos • Descrever e analisar a reorganização da atenção à criança (Projeto Vida) no Sistema de Saúde de Belo Horizonte. • Descrever e reconstruir os instrumentos e ferramentas utilizadas na implantação da mudança do processo de trabalho em saúde (Acolhimento) na rede pública de Belo Horizonte. • Verificar se a implantação desses dispositivos institucionais produziu mudanças no modelo de atenção, de forma a ampliar o acesso, aumentar a publicização da gestão, ampliar o financiamento das ações, assegurar a maior eficácia dos serviços, utilizar novas tecnologias e garantir a sustentação das ações no Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte.

5. 3 - Metodologia

6. 3.1- Local e períododo estudo • Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte (SUS/BH), capital de Minas Gerais • População 2.091.371 habitantes • Nove regiões administrativas => Distritos Sanitários (DS) • Período estudo 1993 a 1996 • Em 1993 assumiu nova administração do campo democrático popular

7. 3.2 - Metodologia de avaliação proposta • Optou-se por analisar dispositivos de intervenção institucional. • A análise de outros processos possibilitariam à instituição falar, expondo os seus agentes e suas intenções: Gestão Semiplena, Saúde Mental, Avaliação de Desempenho. • Optou-se pelo Projeto Vida e o Acolhimento, por visarem mudanças no modelo de atenção e por alterarem o modo como o usuário se relaciona com as portas das unidades. • Buscou-se interrogar os dispositivos institucionais segundo marcadores de avaliação. Foram utilizados: • financiamento, acesso, eficácia, publicização, novas tecnologias de trabalho e sustentabilidade do projeto. • Marcadores referenciam-se nos princípios da Reforma Sanitária Brasileira, e na mudança no modo de fazer a saúde.

8. 3.3 - Sistemas de informação e obtenção dos indicadores • Indicadores - instrumentos de medição, possibilitando avaliar a mudança, resultados ou impacto. • Indicadores quantitativos obtidos a partir de relatórios dos Sistemas de Informação: Ambulatorial (SIA/SUS), Hospitalar (SIH/SUS), Avaliação e Desempenho (SADE), 1MI (Morbidade Ambulatorial), Mortalidade (SIM) e sobre Nascidos (SINASC), além do inquérito epidemiológico sobre desnutrição. • Indicadores qualitativos: extraídos documentos, registros. • Dados período de 1993 até 1996. Em 1993 muitos dados não estavam disponíveis. Nesses casos tomaremos 1994 como o ano inicial da análise. Em outros momentos estenderemos a análise até 1997 (SADE).

9. 3.4 - Conceituando os marcadores I - Financiamento • A aplicação de recursos define a intencionalidade do governo, delimitando campos, interesses conflitantes. Pretende-se avaliar se o modelo implantado lidou com o entendimento da saúde enquanto política universal, integral e equânime, comprometida com a vida e com a redistribuição das riquezas. II - Acesso • O acesso é conceituado por Donabedian (1990) como a "capacidade do paciente obter, quando necessitar, cuidado de saúde, de maneira fácil e conveniente". • Por limitações metodológicas utilizamos medidas indiretas de acesso, que indicam a oferta de serviços e, consequentemente, a maior facilitação do acesso.

10. III- Eficácia • “Eficácia é a capacidade de intermediar a produção de resultados melhores ou, em outro sentido, a capacidade de intermediar a produção de resultados ainda não alcançados anteriormente” (Gonçalves, 1994). Refere-se a atingir o objetivo final a que se propôs. IV- Publicização • Publicização é neologismo. Empregado com o sentido: • Efetiva forma de participação popular nas definições e no controle das ações de governo; • Construção coletiva das propostas com os trabalhadores da saúde; • Capacidade de tornar o interesse público acima do privado, subordinando o setor conveniado/contratado ao interesse público; • Tornar democrática a gestão, partilhar o processo decisório.

11. V - Novas tecnologias • Usualmente seriam novos produtos biotecnológicos, equipamentos, procedimentos terapêuticos. • Empregou-se como novas "ferramentas" de intervenção no processo de trabalho, buscando novo fazer em saúde. Rede de Petição e Compromisso, fluxograma, Avaliação de Desempenho, protocolo assistencial. VI - Sustentabilidade • O conceito de sustentabilidade advém da idéia de "sustentar a terra", satisfazendo “as necessidades da geração atual sem comprometer as necessidades das gerações futuras". • Empregamos a partir dos elementos do fluxo, responsabilidade da transmissão entre gerações, auto-sustentação, continuidade e garantidores. • Interrogamos se em Belo Horizonte conseguiu-se mecanismos de auto-sustentação e manutenção dos projetos.

12. 4 - Descrição do processo - Dispositivos Institucionais

13. 4.1 - Projeto Vida • Prioridade eleita na IV Conferência Municipal de Saúde, 1994, com os seguintes projetos e ações: • Assistência integral à saúde da criança: crescimento e desenvolvimento, imunização, erros inatos do metabolismo, ações de saúde mental e saúde bucal, dentre outras; • Vigilância à mortalidade infantil: RN nascido em áreas de risco (vilas e favelas); agregando outros critérios de risco (mãe adolescente, analfabeta, baixo peso); • Combate à desnutrição de crianças, gestantes e nutrizes; • Mulher: reorganização do pré-natal (captação precoce, acompanhamento, fluxo referenciado de assistência ao parto, aleitamento materno e planejamento familiar). Incremento de leitos de risco.

14. 4.2 - Acolhimento • Desencadeado no contexto do Projeto Vida, em resposta a restrição de acesso, agendas lotadas e engessadas. • Construção coletiva das mudanças do processo de trabalho, alterando o cotidiano das unidades, revendo práticas consolidadas e repensando a micropolítica do trabalho em saúde. • Busca da ampliação do acesso, humanização, responsabilização, vínculo, intervenção multiprofissional, resolutividade. • Fluxo da equipe de recepção:  RESOLVE RECEBE  ESCUTA  ANALISA  DECIDE ENCAMINHA  VÍNCULA INFORMA

15. 5 - Análise

16. 5.1 - Financiamento Indicadores • Evolução dos Recursos do Orçamento do Tesouro (ROT) no financiamento do SUS em BH • Evolução do gasto ambulatorial e hospitalar • Evolução do gasto com pessoal • Evolução dos recursos aplicados na compra de medicamentos • Gastos efetivados especificamente com P. Vida e Acolhimento Alguns Resultados • Aumento de 8,7% (ROT), em 1992, para média anual de 12,4% (gestão 93-96). • Aumento do gasto ambulatorial em relação ao gasto hospitalar • Aumento do quadro de RH e remuneração. Folha de pagamento passou de 15 (1993) para 106 milhões (1997). Aumento do investimento em medicamentos, de U$270.000 (1992), para cerca de U$ 4.000.000. • Gastos no Projeto Vida e Acolhimento cerca de 40,4 milhões (10% dos recursos SUS).

17. 5.2 - Acesso Indicadores • Evolução da rede física própria e contratada. • Cobertura de consultas médicas aos residentes. • Incorporação de Recursos Humanos • Evolução da oferta de serviços ambulatoriais próprios • Oferta de consultas médicas • Incorporação de outras necessidades em saúde. Alguns Resultados • Grande expansão da rede própria: CS, unidades secundárias, centros de referências e urgência. Gestão da rede conveniada. • Ampliação de postos de trabalho: 6452 (1992) e 9685 (1997), acréscimo de 50,2%. Redução de servidores (SES/ Federais). • Procedimentos ambulatoriais: 9,4 milhões (1992) e 19,6 milhões (1997). • Consultas médicas: 1,4 milhão (1992) para 2,3 milhões (1997). • Deficits de consultas médicas 1,77 (2-3 cons./ hab/ano). • Projetos universalizantes, incorporados outros projetos e atividades, como o projeto de doenças respiratórias.

18. 5.3 - Eficácia - indicadores Morbidade ambulatorial • Atendimento aos casos agudos na pediatria. • Comparação agudos nas unidades com e sem acolhimento. • Atendimentos realizados pela equipe do Acolhimento. • Morbidade ambulatorial na ginecologia e obstetrícia. Cobertura Vacinal • Evolução das doenças imunopreviníveis. Morbidade Hospitalar • Evolução das internações em Belo Horizonte. • Internação de menores de 28 dias por local de residência. • Internação de crianças entre 28 dias e 1 ano Acompanhamento de grupos de risco ou prioritários • Vigilância à Mortalidade Infantil, desnutridos, gestantes Mortalidade Infantil • Evolução da Mortalidade Infantil, Neonatal, Pós-Neonatal, Mortalidade Infantil por Distritos e o estudo das Brechas Redutíveis, MI por área de abrangência CS.

19. 5.3 - Eficácia - resultados Morbidade ambulatorial • Ocorreu melhoria dos indicadores, houve ampliação do acesso e produziu-se maior equidade. • O Acolhimento foi um potente disparador de mudanças na rede municipal, com maior atendimento de agudos e risco, resultante da mudança do processo de trabalho. • Crescimento dos atendimento considerados agudos: doenças respiratórias leves e moderadas, otites e asma, na pediatria. Redução dos diagnósticos ignorados (melhora da qualidade da assistência). Morbidade Hospitalar • No período ocorreu uma redução das internações de 18,7%, maior que a queda nacional. • Reduziram-se as internação de menores de 28 dias residentes em BH (-40,2%), permanecendo igual na DRS Metropolitana. • Entre 28 dias e < 1 ano, diminuição das internações (- 40% BH) e residentes na região metropolitana (-7,3%). Cobertura vacinal • Adequada cobertura e redução de doenças como difteria, coqueluche, caxumba e rubéola.

21. 5.3 - Eficácia - resultados Acompanhamento de determinados grupos • Boa captação de desnutridos, de vigilância à mortalidade infantil, gestantes, ampliando-se os inscritos. • Queda do acompanhamento ao longo dos quadrimestres, em parte, por falta de capacidade operacional da rede. Pior desempenho após 1997, decorrente da desativação do incentivo de Avaliação de Desempenho. • Bom resultado do programa de combate à desnutrição boa recuperação nutricional dos acompanhados. • Redução das internações por desnutrição em -84,6%. • Mortalidade (desn.) passou de 12,3% (93) para 4,8% (96). • Prevalência da desnutrição em menor de 2 anos passou de 8% (93) para 5,5% (96).

22. 5.3 - Eficácia - resultados Mortalidade infantil • Redução do CMI no município, DS e áreas de abrangência (CS). • Redução deveu-se ao componente Pós-neonatal, (pneumonias, infecções intestinais, desnutrição). Atribui-se à reorganização da assistência, intervenções nas condições de vida, saneamento, dentre outras. • Mortalidade Neonatal manteve-se relativamente estável no período, ligeiro declínio - 8% (18,9 p/ 17,2/1000). Ações ligadas à assistência ao parto, ainda incipientes. • Calculado CMI em 121 áreas de abrangência, correção bayesiana (números pequenos => maior estabilidade). • Existência de coeficiente mais elevados em determinadas áreas, revelando as desigualdades intraurbanas. • Entre 94 e 96 houve uma redução significativa do CMI em áreas de risco, tornando a cidade mais homogênea. Ações do Projeto de Vigilância à Mortalidade Infantil podem ter contribuído para essa queda, ao lado ações de melhoria da qualidade de vida.

25. 5.4 - Publicização Indicadores • Fóruns de concertamento democrático. • A publicização da gestão nas Unidades de Saúde. • Retornos das consultas médicas. • Indicadores ruidosos da Avaliação de Desempenho • O Acolhimento na perspectiva dos diversos atores: COREN, Sindicato dos Médicos e CMS. • Avaliação dos Gerentes e trabalhadores (Acolhimento). • Avaliação dos usuários (Acolhimento). • Estratégias propostas na gestão do setor conveniado • Os instrumentos utilizados. • Mudanças produzidas pelos instrumentos. • Evolução do número de leitos de risco

26. 5.4 - Publicização Alguns Resultados • Participação popular nas definições, controle e fiscalização das ações. Criadas 108 CLS até 1996 e 9 CDS. • Espaços coletivos entre atores: gestão colegiada; fóruns com trabalhadores e entidades, Conferências, reuniões periódicas do CMS, plenárias, etc. • Avaliação de Desempenho publicizou resultados assistenciais. Inclusão do indicador de retorno às consultas médicas, resultou em redução de 14% de retornos. • Pesquisa do CMS com gerentes e trabalhadores sobre o Acolhimento: apoio à implantação 95% e 72,7%. Pontos positivos: acesso agudos (62%), humanização (47,6), otimização do trabalho da enfermeira (26,1%). Pontos negativos: sobrecarga do trabalho (14,2%), área física (9,5%), pouco apoio institucional (9,5%). • Usuários: pontos positivos: acesso CS (73%); priorização do agudo (86%); atendimento da unidade (86%). • Setor conveniado: redesenho do fluxo, do referenciamento, definição de critérios de qualidade. Nova tabela de remuneração para os leitos de risco. 47 novos leitos para RN de risco.

27. 5.5 - Novas tecnologias Indicadores • Mudanças produzidas pelos instrumentos. • O papel da Avaliação de Desempenho no acolhimento. • % de utilização das ferramentas e instrumentos gerenciais. • Alguns Resultados • Fluxograma - diagrama do modo de organizar os processos de trabalho. Publicizou os fluxos e levou reflexão do cotidiano. • Rede de Petição e Compromisso- rede de expectativas entre os atores, estabelecendo contratos metas, acordos. • Protocolos Assistenciais - facilitaram a intervenção multiprofissional, respaldo prática da enfermagem; qualificação. • Avaliação de Desempenho estratégia de gestão, que aplicada à uma remuneração básica, estimula o alcance de objetivos organizacionais, segundo indicadores e metas pactuados. Potente instrumento de gestão. Acelerou mudança no processo de trabalho. Possibilitou pactuação, publicização. Pode levar a contradições. Estagnação após desativação 1997. • Instrumentos foram usados em cerca de 65% das equipes.

28. 5.6 - Sustentabilidade Indicadores • Condições para a ascensão de um projeto. • Atores que garantem a continuidade do projeto e seus movimentos. • Indícios de continuidade do projeto não hegemônico ou outras formas de resistência Resultados • A implementação de projeto ocorre mediante condições no campo da macro-política. Os modelos tecno-assistenciais (SUS) ocorrem por quebra da hegemonia. • Em BH descontinuidade dos projetos, especialmente Acolhimento. Fragilidade dos atores (CMS, trabalhadores, sindicatos e movimento popular) como mantenedores do projeto. Ocorreram tentativas de produzir agendas de governo, utilizar instrumentos e fóruns de denúncia e resistência, Ministério Público. • Projeto Vida - continuidade ações estruturadas (CD, imunização, desnutrição, d. respiratórias etc.). Acolhimento: descontinuidade (instituinte). Permanece no projeto físico dos novos CS - "Sala do Acolhimento", placas indicativas (instituido), experiências pontuais.

29. 6 - Conclusão

30. 6 - Conclusão • A saúde é um território de práticas em permanente estruturação, infinidade de fazeres, não existindo um formato único. • Desafio de utilizar mecanismos ou estratégias gerenciais nas novas modalidades assistenciais, que não anulem as anteriores, convivendo e recriando sempre o novo. • A saúde representa um território tenso e aberto, de onde sempre podem emergir novos processos instituintes que podem ser a chave para a permanente reforma do próprio campo de práticas.

31. 6 - Conclusão • Conclui-se que o Projeto Vida e o Acolhimento constituíram em bons dispositivos de intervenção institucional. • Evidenciaram novos sujeitos, que desenvolveram novas ações, que modificaram o modelo de atenção. • As mudanças: aumento do financiamento das ações, na ampliação do acesso, publicização da gestão, na utilização de novas tecnologias de mudança do processo de trabalho, na maior eficácia dos serviços no SUS/BH, especialmente junto à população infantil. • Através dos marcadores de avaliação utilizados buscou-se construir uma metodologia de avaliação da implantação de modelos assistenciais, possibilitando olhar para outras experiências e avalia-las quanto aos seus pressupostos, acertos e limites.