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1. 神木职教中心---孟改兰 胆道疾病的护理

2. 胆道解剖生理

3. 胆道解剖生理 • 胆道系统: 包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌。 • 肝内胆管: • 毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右肝管 • 左、右肝管为一级支；左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支；各肝段胆管为三级支。

4. 胆道解剖生理

5. 第一节 胆石病和胆道感染病人的护理 (cholelithiasis)

6. 流行病学 • 成年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者多见。男女之比约1:3;随年龄增长差别缩小。 4F征:Female, Forty, Fat , Fetation • 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 。 • 自然人群发病率10%。 • 约20%～40%胆囊结石可终生没有症状，仅在体检、手术或尸检时偶然发现，即所谓“ 静止结石”，故实际发病率较临床为高。

7. 胆石病因 • 胆道感染: • 大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 • 感染与梗阻互为因果，相互促进。 • 菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。 • 代谢因素: • 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。

8. 胆石的类型 • 胆固醇结石: • 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 • 胆色素结石: • 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 • 混合性结石: • 60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。

9. ⑴、⑵、⑸混合结石 ⑶胆色素结石 ⑷胆固醇结石

10. 胆石分布 • 胆囊结石: • 约占全部结石的50% • 肝外胆管结石: • 约占全部结石的20%~30% • 肝内胆管结石: • 约占全部结石的20%~30%

11. 胆石分布

12. 胆囊结石cholecystolithiasis • 病因:综合因素所致，基本因素是代谢因素。 • 胆汁成分和理化性质改变 • 促成核因子，分泌粘液糖蛋白 • 胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞 • 临床表现 • 约20%～40%为静止性胆囊结石。 • 症状性胆囊结石主要表现 • 胃肠道症状:进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊“胃病”。

13. 胆囊结石 • 胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。 • Mirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 • 胆囊积液:胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积液。积液透明无色，称“白胆汁”。 • 其他:继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌

14. 胆囊结石 • 辅助检查 • B超是首选检查方法 • 口服法胆囊造影，可了解胆囊功能 • CT、MRI价格昂贵，不宜常规采用 • 处理原则 • 无症状的胆囊结石:观察、随诊 • 有症状和并发症的胆囊结石:胆囊切除术。 • 开腹胆囊切除 • 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)

15. 胆囊切除术

16. 电视腹腔镜技术

17. 电视腹腔镜技术

18. 腹腔镜胆囊切除术(LC)

19. 腹腔镜胆囊切除术(LC)

20. 腹腔镜胆囊切除术(LC)

21. 腹腔镜胆囊切除术(LC)

22. 胆管结石choledocholithiasis • 分类： • 原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关, 胆色素结石为主。 • 继发性胆管结石:来于胆囊, 胆固醇结石为主。 • 肝外胆管结石 • 肝内胆管结石

23. 肝外胆管结石 • 病因 • 胆道感染、异物、梗阻、代谢因素 • 继发性胆管结石 • 病理: • 胆管梗阻:一般为不完全性，近端扩张。 • 继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。 • 肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。 • 胆源性胰腺炎:

24. 肝外胆管结石 • 临床表现: 典型表现为Charcot三联征。 • 腹痛:右上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。 • 寒战高热:约2/3出现寒战、高热，一般弛张热，体温可达39~40℃。 • 黄疸:部分性或间歇性梗阻，黄疸轻且呈波动性；完全性梗阻，黄疸明显，进行性加深。 • 体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿大可被触及，有压痛。

25. 肝外胆管结石 • 辅助检查 • 实验室检查:WBC↑、 N↑；血清胆红素值及1分钟胆红素比值↑；血清转氨酶和/或碱性磷酸酶↑；尿中胆红素↑，尿胆原↓或消失；粪中尿胆原↓ • 影像学检查:B超、PTC、ERCP、MRCP、CT • 处理原则 • 胆总管切开取石、T形管引流术 • 胆肠吻合术 • Oddi括约肌成形术 • 经十二指肠镜Oddi括约肌切开及取石术

26. 胆总管探查取石

27. 肝内胆管结石 • 病因 • 病因复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关 • 我国农村仍然较常见 • 左叶＞右叶；常合并肝外胆管结石 • 病理:具有肝外胆管结石的病理外，还有 • 肝内胆管狭窄 • 胆管炎 • 肝胆管癌

28. 肝内胆管结石 • 临床表现 • 单纯肝内结石:症状不典型，可右上腹持续闷胀痛和胸背不适，多无黄疸。 • 合并肝外胆管结石:与肝外胆管结石相似。 • 合并梗阻和继发感染:出现寒战、高热,甚至急性梗阻性化脓性胆管炎表现。 • 体格检查:肝不对称性肿大, 肝区压痛及叩痛。

29. 肝内胆管结石 • 辅助检查 • 影像学检查：B超、PTC、CT、MRCP • 处理原则: • 高位胆管切开及取石术 • 胆肠内引流术 • 去除肝内感染病灶:切除肝叶（段）。 • 中西医结合治疗:消炎利胆类中药。 • 胆道残余结石的处理:经胆道镜取石钳、网篮取石；或激光碎石、微爆破碎石后分别取出。

30. 胆道感染 • 分类 • 按部位:胆囊炎，胆管炎 • 按发病缓急和病程经过:急性、亚急性、慢性 • 病因 • 梗阻因素:胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。 • 感染因素:主要为大肠杆菌。

31. 胆道感染 • 化学性因素:高浓度胆盐,胰液返流进入胆囊。 • 其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。

32. 急性胆囊炎acute cholecystitis 急性胆囊炎约95%为结石性胆囊炎。 • 病因 • 胆囊管梗阻:结石 • 细菌感染:细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血循环或淋巴循环进入胆囊 • 病理 • 单纯性胆囊炎 • 化脓性胆囊炎 • 坏疽性胆囊炎 • 胆囊穿孔

33. 急性胆囊炎 • 临床表现:好发于40岁以上，女性多于男性3:1。 • 腹痛:脂餐诱发，或夜间发作。突发性右上腹疼痛，可放射至右肩或右腰背部。结石引起者，持续疼痛阵发性加剧；非结石引起者，持续性疼痛。 • 胃肠道症状:食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气 • 发热:轻度发热，通常无畏寒，出现寒战高热，表示病情加重或已发生并发症。 • 黄疸:10%～25%有轻度黄疸，黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。

34. 急性胆囊炎 • 体格检查—体征 • 腹膜刺激征:不同程度、范围腹膜刺激征。 • Murphy征:阳性 • 胆囊肿大:可扪及肿大、有触痛的胆囊 • 肝区叩痛 • 黄疸

35. 急性胆囊炎 • 辅助检查 • 实验室检查:80%WBC↑;血清转氨酶↑，AKP ↑较常见;1/2血清胆红素↑;1/3血清淀粉酶↑。 • 影像学检查:B超，准确率65%~90%。 • 处理原则 • 非手术治疗: • 禁食、胃肠减压； • 输液、纠正水、电解质及酸碱失衡； • 抗生素抗感染； • 维生素K、解痉止痛对症。 • 手术治疗:胆囊切除术、胆囊造口术。

36. 胆囊造瘘术

37. 慢性胆囊炎chronic cholecystitis • 病因病理 • 急性胆囊炎反复发作，长期慢性炎症 • 约70%~95%合并胆囊结石 • 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连 • 胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液→白胆汁→胆囊积液

38. 慢性胆囊炎 • 临床表现 • 平时症状不明显，常被误诊为“胃病” • 多数有胆绞痛史 • 厌油脂饮食、腹胀、嗳气 • 右上腹部和肩背部隐痛 • 少有畏寒、高热、黄疸 • 体检:右上腹胆囊区轻触痛和不适感；Murphy征可阳性

39. 慢性胆囊炎 • 辅助检查 • B超:胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。显出结石影更有助于诊断。 • 口服法胆囊造影:不显影。 • 纤维胃镜:鉴别消化性溃疡、胃炎。 • 处理原则 • 慢性胆石胆囊炎均应择期手术。

40. 急性梗阻性化脓性胆管炎 • 急性胆管炎感染未被控制，病情进一步发展，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（ acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC） • 急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。 • AOSC为急性重症型胆管炎（acute cholangitis of severe type,ACST）。目前在国内书刊上AOSC与ACST是互为通用的。

41. 急性梗阻性化脓性胆管炎 • 病因 • 结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。 • 病理 基本病理改变:胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染 • 胆管充血、水肿、粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡，肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 • 病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿→胆道出血 • 细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起脓毒症、MODS。

42. 急性梗阻性化脓性胆管炎 • 临床表现: • 胆道疾病史或胆道手术史。 • Reynolds五联症:腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联症）、休克、中枢神经系统受抑制症状。 • 体征:体温39~40℃以上，脉搏快弱，120次/min以上，血压下降，皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有不同范围和不同程度压痛和腹膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大胆囊。

43. 急性梗阻性化脓性胆管炎 • 辅助检查 • 实验室检查:WBC＞20×109/L,N↑,胞浆内可出现中毒颗粒。BPC↓,BPC＜(10~20) ×109/L表示预后严重。凝血酶原时间延长，肝、肾功受损。 • 影像学检查:B超为主，必要时CT、ERCP等。 • 处理原则： 紧急手术解除胆道梗阻，并引流减压。 • 非手术:胆囊穿刺置管、PTCD或ENAD • 手术:胆总管切开减压、Ｔ管引流 • 术前准备:抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、维K、吸氧、降温

44. 第二节 胆道蛔虫病 （biliary ascariasis）

45. 胆道蛔虫病 • 寄生于小肠的蛔虫钻入胆道所致。 • 占胆道疾病的8%～12％ • 儿童、青年多见,农村较为多见。 • 处理不当，可引起多种并发症。 • 临床特点:症状体征分离。

46. 胆道蛔虫病 • 病因病理 • 蛔虫有钻孔习性、喜碱厌酸。 • 寄生环境改变:高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等。 • Oddi括约肌功能失调（收缩不良）。 • 蛔虫钻入的机械刺激，引起Oddi括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。 • 进入胆道的蛔虫大多死在胆道内，成为结石核心。 • 蛔虫可经胆囊管进入胆囊，可引起胆囊穿孔。 • 蛔虫带入的细菌导致胆道感染，严重者可引起急性重症胆管炎、肝脓肿等。

47. 胆道蛔虫病所致并发症

48. 胆道蛔虫病 • 临床表现:症状重，体征轻是本病特点。 • 症状: • 突发剑突下阵发性钻顶样绞痛,可向右肩背部放射。 • 常伴有恶心、呕吐（胃内容物或蛔虫） • 疼痛可突然缓解，间歇期如常人。 • 合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。 • 体征: • 体征不明显，仅有右上腹或剑突下轻压痛。 • 并发胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿出现相应体征。

49. 胆道蛔虫病 • 辅助检查 • B超首选 • ERCP • 处理原则 原则：控制感染、驱除蛔虫和防治复发。 • 非手术治疗: • 解痉止痛:阿托品、654-2 或维K，度冷丁。 • 利胆驱虫:30%硫酸镁、食醋、乌梅汤、氧气。 • 控制感染:针对大肠杆菌选用抗生素。 • ERCP取虫: • 手术治疗:胆总管探查取虫+T形管引流;术后驱蛔。

50. 护理评估 • 术前评估 • 健康史:个人史、家族史、既往病史 • 身体状况: • 腹痛:诱因、性质、部位、程度，有无放射痛 • 黄疸:黄疸有无、出现时间、程度 • 辅助检查:B超、CT、生化等 • 心理-社会状况:病人及家属对疾病认识，经济状况 • 术后评估 • 麻醉方式、手术种类、手术经过 • 生命体征是否平稳、引流是否通畅、有无并发症 • 病人及家属心理反应