Sonuç: Tüberkülozdan ölümler

1. Hindistan’da sigara içme ile tüberküloz ve diğer hastalıkların mortalitesi: 43 000 erişkin erkek ölümü ve 35 000 kontrolü ile retrospektif çalışma

2. Sonuç: Tüberkülozdan ölümler Gajalakshmi V, Peto R, et al. Smoking and mortality from tuberculosis and other diseases in India:retrospective study of 43 000 adult male deaths and 35 000 control. Lancet 362.2003

3. Clinical and epidemiological aspects of smoking and tuberculosis: a study of 13 038 cases M.N. Altet-Gomez, J. Alcaide, et al. Barcelona, Spain. International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases Vol. 9, 430-436, April 2005

4. Çalışmanın sonuçları • Ocak 1996-Aralık 2002 arasında 13038 TB hastası çalışmaya alınmış. Sigara içen ve içmeyenler karşılaştırılmış. • Sigara içenlerde: • Erkek • 64 yaşından küçük , • Alkol kullanımı, • IV uyuşturucu kullanımı TB ile ilişkili sosyal faktörler olarak bulunmuş.

5. Sigara içen TB hastalarında: • AC tutulumu, • Kaviteli hastalık, • Hastaneye yatış daha fazla bulunmuş. • Ölüm oranı ve tedavi gecikmesi istatistiksel olarak yeterli farka ulaşamamış. • Sigara nedeniyle hastaneye yatışın yılda 1 milyon Euro ek harcamaya neden olduğu saptanmış.

6. YILIN MAKALESİTüberküloz Çalışma Grubu Özlen Tümer Toraks Derneği 8. Yıllık Kongresi 29 Nisan 2005 -Antalya

7. Does DOTS work in populations with drug- resistant tuberculosis? K. DeRiemer, L. Garcia-Garcia, M. Babadilla-del-Valle, M. Palacios-Martinez, A. Martinez-Gamboa, P.M. Small, J. Sifuentes-Osornio, A. Pance-de-Leon Stanford University,CA,USA TB Unit, Instituto Nacional de Salud Publica, Cuernavaca,Morelos, Mexico The Lancet Vol. 365 April 2, 2005

8. Dirençli tüberkülozun var olduğu toplumlarda DOTS başarılı olur mu? • Güney Meksika’da yapılmış 1995-2000 yıllarını kapsayan, nüfusa dayalı, prospektif, moleküler epidemiyolojik bir çalışma

9. Çalışmanın alt yapısı • 1996’ya dek yetersiz bir Ulusal TB Kontrol programı mevcut. • 1996’dan itibaren WHO’nun önerdiği DOTS stratejisi bu bölgede pilot çalışma olarak başlıyor.

10. DOTS stratejisi • Politik kararlılık • Pasif olgu bulma için standart, balgam yayması mikroskopisine dayalı tanı • Doğrudan gözetimli kısa süreli tedavi • Kalitesi kesin,yeterli ve sürekli ilaç desteği • Bilgisayar ağlı bir kayıt, raporlama, takip sistemi (bölgesel, eyaletteki ve merkezi otoritelerin ulaşabildiği)

11. Çalışmanın Amacı • 5 Yıllık süreçte Akciğer Tüberkülozunun yıllık insidansı, • Moleküler epidemiyolojik tekniklerle gösterildiği kadarıyla bulaşma miktarı, • Direnç gelişme oranı prospektif olarak saptanarak: • DOTS ile bulaşma zinciri kırılabiliyor mu? Direnç , özellikle MDR artıyor mu?

12. YÖNTEMÇalışmaya alınan toplum (Örneklem) • Orizaba: 1995’de nüfusu 292 221 • % 61.8’i 15 yaş ve üstü • 1991-1994 yıllarında bölge TB insidansı: Yüzbinde 42.6 • Ülke genelinde TB insidansı: Yüzbinde 18.2

13. Yöntem • 15 günden fazla öksüren hastada balgam taramasına dayalı pasif olgu bulma. • Yayma pozitif bulunanlara anamnez,fizik muayene, AC filmi, HIV testi,bakteriolojik ve moleküler biyolojik tetkikler Tanımlar WHO’ya göre yapılmış. Yeni olgu tedavisi: 2 HRZ+4 HR Yeniden tedavi: E veya S eklenmiş 1998 ‘de ilk raporlarda direnç yüksek  Yeni olgu 4’lü, yeniden tedavi 5’li MDR-TB tanısı konan hastalar Ulusal Referans Merkezine sevk Çalışmaya alınan hastalar ikinci grup ilaç kullanmamış Protokole alınan hastalardan yazılı onay alınmış

14. genetik tiplendirme ve istatistik yöntemleri IS6110-RFLP Spoligotyping (RFLP yetersiz kalırsa) TB bulaşması için 3 indikatör: • Akciğer TB insidansı • Kümeleşmiş AC TB olgularının yüzdesi • En az 1 majör ilaca dirençli yeni AC TB olgularının oranı • Ölüm oranı

15. İstatistik yöntemleri • Küme tanımı(Cluster):Eğer hastanın ilk suşunun başka suşlarla uyumlu en az 6 bant içeren IS6110 RFLP veya uyumlu spoligotyping sonucu varsa küme olarak tanımlanmıştır. • İnsidans hızı veri testi değişik eğrileri hasaplamak için, tek değişkenli analizlerde ki kare veya Fisher’in testi;TB’dan ölümün bağımsız değişkenini ve %95 CI’da tahmini rölatif riski hesaplamak için çok değişkenli analizler kullanılmış. • STATA statistical software(version 7.0)

16. Mart 1995-Şubat 2000

17. 1995-2000 yılları arasında Tüberkülozun bulaşma endikatörleri

18. Yeni olgularda tedavi sonuçları

19. Yeniden tedavi alan hastalarda tedavi sonuçları

20. Tartışma • DOTS uygulaması: • Orta derecede direnç bulunan bir toplumda duyarlı ve dirençli TB’ da bulaşmayı azaltmış, • İnsidansı düşürmüş, • Yeni dirençli TB oranını düşürmüştür.

21. Tartışma • Diğer çalışmaların aksine dirençli olguların bulaştırıcılığı sonucu yeni dirençli olgularda artış görülmemiştir. • Şimdiye kadar yüksek insidanslı ülkelerde yapılan çalışmalar daha çok tedavi sonuçları ile ilgiliydi. • Bu çalışmalarda standart kısa süreli tedavi ile dirençli hastaların tedavisini yetersiz olduğu gösterilmişti, ancak bulaşma dinamikleri gösterilmemişti.

22. Yeni olgularda tedavi başarısı(Espinal et al.JAMA,May 17,2000)

23. MDR-TB tedavisi (DOTS-Plus) • Peru çalışması ile birlikte bu hastaların tedavisinin gerekliliği ve mümkünlüğü ortaya konmuştu. Bu çalışmada da MDR-TB hastalarında başarısızlık ve ölüm oranları yüksektir. Ancak bu çalışma tamamlandığında WHO’nun MDR-TB hastaları ile ilgili görüşleri kesinleşmediğinden etik olarak yanlış yapılmamıştır.

24. Sonuç • Orta derecede dirençli TB bulunan bir bölgede DOTS hem duyarlı hem de dirençli suşlarda bulaşmayı azaltmıştır. • Bu etki DOTS tüm ülkeyi henüz kapsamadan gerçekleşmiştir. • Ancak MDR olgularında tedavi başarısızlığı ve ölüm oranları kabul edilemeyecek yüksekliktedir.

25. Sonuç • Bu çalışmanın sonuçları, dirençli tüberkülozu da içeren bir mücadelede DOTS ile birlikte DOTS-Plus stratejinin de uygulanması gerekliliğini ortaya koymuştur.

26. Çalışmaya destek veren kuruluşlar • US National Institutes of Health • The Wellcome Trust • Howard Hughes Medical Institute

27. M.Espinal, C. DyeStop TB Partnership, WHO Can DOTS control multidrug-resistant tuberculosis? (Comment) The Lancet Vol. 365 April 2, 2005

28. Çalışmanın yorumu • DOTS ile kür oranları %90 ve üstünde olabilir. • Majör ilaçlara direnç gelişmesini önler. • Ancak direnç zaten var ise tedavi başarısızlığı ve ölüm oranı yüksektir. • MDR-TB’yi majör ilaçlarla tedavi etmeye çalışmak hastalık sürecini uzatır, bulaşmayı arttırır.

29. Çalışmanın yorumu • Hong Kong ve Güney Kore’de ikinci grup ilaçların da kullanılması ile DOTS altında direnç oranlarında düşüş sağlanmıştır. • Bu çalışmada 436 hastalık bir grupta yalnızca majör ilaçlarla yeni dirençli olgu insidansı yüzbinde 9.4’den 1.5’e, eski dirençli olgularda insidans yüzbinde 11.1’den 3.5’e düşmüştür. Başlangıçta hastaların %22’sinde primer direnç , %6.7’sinde primer MDR varken 5 yıl sonra bu oranlar %7.8 ve 0’ a düşmüştür.

30. Çalışmanın yorumu • Meksika’nın bu bölgesindeki MDR suşunun genetik etkinliği (bulaştırıcığı) duyarlı suşa göre daha zayıf olduğundan ve toplam hasta sayısının azlığından direnç oranları yıllar içinde düşmüş olabilir.

31. Verilerin yorumlanması • İstatistiklerde en önemli düşüş ilk yıllarda olmakta. Bu DOTS’a geçişten sonra tüm kronik ve daha önce saptanmamış olguların saptanarak tedavi edilmesine bağlı olabilir. • İnsidans’ta %54’lük ve son yılda %44’lük bir düşüş var. Bulaşma hiç olmasa bile önceden enfekte kişilerin reaktivasyonu ile yeni hastalar ortaya çıkacaktır. • Bu hızlı düşüş hasta sayısının az olmasına bağlanabilir.

32. Çalışmanın yorumu • Bu çalışmadan “DOTS yeterlidir” sonucunu çıkarmak yanlış olur. Bu çalışmada da MDR-TB hastalarının tedavilerinin başarısız olduğu ve öldükleri görülmüştür. • İdeal bir dünyada MDR-TB’li her hastaya duyarlılık testleri yapılarak uygun yeni rejim verilmelidir.

33. Sonuç • DOTS-Plus programları ile kanıta dayalı sonuçlara ulaştıkça program yöneticileri seçenekler konusunda daha emin olacaklar. • Orizaba çalışması, DOTS uygulamasının MDR-TB epidemisini körüklemekten çok bulaşmayı azalttığını ve hastalara standart bir tedaviyi garanti ettiğini göstermiştir.