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马文君 国家心血管病中心 高血压诊治中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院

平稳降压，改善血压变异性. 马文君 国家心血管病中心 高血压诊治中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院. BPV in the History of BP Studies. Lancet 1990; 335: 765–74. 1990. J Clin Epidemiol 2000; 53: 1158–63. 2000. Lancet 2002; 360: 1903–13. 2000. random. BMJ 2004; 328: 933. 2008. 2004. Am J Hypertens 2008; 21: 85–91. 2009.

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Presentation Transcript

  1. 平稳降压，改善血压变异性 马文君 国家心血管病中心 高血压诊治中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院

  2. BPV in the History of BP Studies Lancet 1990; 335: 765–74. 1990 J Clin Epidemiol 2000; 53: 1158–63. 2000 Lancet 2002;360: 1903–13. 2000 random BMJ 2004; 328: 933. 2008 2004 Am J Hypertens 2008; 21: 85–91. 2009 BMJ.2009; 338: b1492. 。。随访间血压变异性被认为是随机的，是可靠地评价患者血压的干扰和障碍。。。。。 unreliable obstacle Lancet 2010; 375: 938–48

  3. 血压变异性与心脑血管事件风险 长期以来，降压治疗的主要目标是使血压达标， 却很少关注血压的波动 2008《ESO 缺血性脑卒中与TIA防治指南》 2007《ESC/ESH 高血压指南》 2006《ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南》 2006《ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南》 2005《中国高血压防治指南》 Lancet 2010; 375: 938–48

  4. BPV: Theme of Mar. 2010 in ACC & the Lancet

  5. ASCOT-BPLA BPV分析：血压变异是卒中风险的强预测因素 说明随诊间血压变异性可以部分解释两者卒中风险的差别 P值 氨氯地平组显著降低卒中风险 校正平均血压后，两组的卒中风险仍有显著差别,说明平均血压的差别不能解释两组卒中风险差异 进一步校正随诊间 后，两组卒中风险的差异消失,证明血压变异性能很好的解释氨氯地平组中卒中事件发生率低的原因 进一步校正随诊内和随诊间血压变异性后，两组卒中风险差异消失 氨氯地平组更优 阿替洛尔组更优 1.5 SD：标准差； WVSD：同次随诊血压变异性； mean：平均血压 VIM ：独立于平均血压外的血压变异性 0.5 1 卒中风险比(95%CI) ASCOT-BPLA研究证实：逐步校正平均血压，血压变异性是卒中风险的重要预测因素，进一步校正随诊内和随诊间血压变异性后，两组卒中风险差异消失 Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 469–80

  6. What is BPV BPV测定指标为一段特定时间内的血压标准差*或夜晚-白天血压比

  7. BP Variability 1. Within beat changes (pulse pressure, BP waveform) 2. Beat-to-beat changes 3. Minute-to-minute/hour-to-hour changes 4. Day / night changes 5. Changes between days 6. Seasonal changes

  8. 2010 ESH: 血压变异性的时间性分类 Rothwell P, 2010 ESH Plenary Session Presentation

  9. 血压变异性评估指标 • 统计学指标 • SD(标准差) • CV(变异系数) • VIM(独立于均值的变异性) • ASV(两个相邻血压读数绝对差的平均值) • ---基于血压值计数进行分析 • SBP和DBP的变异性以三个指标表示：标准差(SD)，变异系数(CV)，独立于均值的变异(VIM) 变异系数与平均血压始终存在相关性 排除平均血压影响 SD SD CV = VIM = 平均血压X 平均血压

  10. BPV 短时血压变异性的影响因素 血管舒缩运动 体液因素 (内皮细胞) 机械因素 + + + 通气性动脉硬化 + 行为因素 -/+ 其他反射 - + + 节律影响 (可能很大程度上来自中枢) 压力感受器反射 环境 GENES? Mancia G, 2010 ESH Plenary Session Presentation

  11. 长时随诊间BPV影响因素 Prof. P Rothwell: • 年龄 • 血管疾病 • 日间周期变异 • 触发因素 • 个性 • 性别 • 种族 • 肾脏疾病 • 糖尿病 • 血管性痴呆 Prof. A Heagerty: • 与白大衣现象无关 • 与动脉僵硬度相关因素有关 • 年龄、性别、吸烟、糖尿病、脉搏波速度 2010 ESH Plenary Session Report

  12. 推荐ABPM测量短时BPV和昼夜节律 动态血压可以准确评估白天和夜间的血压变异性和杓型的程度 Curr Cardiol Rep. 2009 November ; 11(6): 414–421.

  13. 推荐家庭自测血压作为长时BPV的监测手段

  14. 强调测量BPV的重要，推广HBPM的优势 • 在不同日、周或月期间测量血压; • 所有测量在每个患者日常生活环境下，远离医生办公室，避免产生白大衣高血压; • HBPM与高血压导致的靶器官损害关系更加密切，甚至优于传统的诊室血压 HBPM:家庭自测血压 J of Human Hypertens。 advance online publication, 3 June 2010; doi:10.1038/jhh.2010.54

  15. 血压升高与血压变异性增大均是心脑血管疾病危险因素血压升高与血压变异性增大均是心脑血管疾病危险因素 血压变异性增大 年龄、种族、男性、肥胖、 社会经济地位低 出生体重轻 心脑血管疾病 血压升高 Giuseppe.et al.Journal of Hypertension 2010,28:660-664

  16. BPV AND OD IN STAGE 1-2 HYPERTENSION Tatasciore, Parati, et al. Hypertension 2007

  17. Relation betweenrisk of stroke and morning BP surge in the Ohasamastudy N = 1430 Metokiet al. Hypertension.2006

  18. Cardiovascular events in patients with different dipping patterns Arch Intern Med. 2009;169(9):874-880

  19. Incidence of CV events, 24 h BP and Night/day SBP ratio in Syst Eur study Staessen JA, Parati G et al. for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. JAMA 1999; 282: 539-546

  20. Day-by-DayVariability of BloodPressure and Heart Rate at Home Kikuyaet al. Hypertension. 2008

  21. 降低平均血压仍然是血压管理的治疗目标 • 但是平均血压无法探测到血压中长期波动和患者预后信息 • 应该让BPV的ABPM更广泛应用于临床 • 联合使用多种药物的高血压患者应考虑采用BPV作为治疗方案指导 • 建议使用电子血压计测量血压，以方便测算BPV • 需要对BPV进一步研究，指导临床工作 Rothwell的一系列研究结果非常重要，应成为广大临床科学家、医药公司、关心血压测量和高血压患者治疗的医生当前关注的重点，并探索准确检测BPV的方法以及如何更好的降低BPV 目前需要设计新的试验，来探索哪些药物或联合用药方案能够同时降低平均BP和BPV，以及能否带来最终获益 目前看来药物的作用时长和用药时间对降低BPV非常重要 Hypertension 2010;56;179-181

  22. AIMS OF OPTIMALANTIHYPERTENSIVE TREATMENT REDUCTION OF BP- RELATED CV RISK through • REDUCTION OF 24 HOUR MEAN BP LEVELS • REDUCTION OF 24 HOUR BP VARIABILITY

  23. 3G达标 • 2011年5月2010版《中国高血压防治指南》： “三达标”（3goals，3G） • 平缓达标：起始和缓降压 • 晨起达标、24h血压达标 • 2010版中国高血压防治指南指出“优先利用长效制剂；尽可能应用1次/天给药而连续24h降压作用的长效药物，以有效节制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。” • 长期达标：每个24h长期达标，毕生获益 • “大多数高血压患者需长期、甚至毕生治疗。按期测量血压、标准治疗，改良治疗允从性、尽可能实现降压达标；长期平稳有效地掌握血压。关注血压变异性的监测和高血压的长期治疗。”

  24. 降压药物对个体间血压变异的影响

  25. ALLHAT研究显示：氨氯地平组血压变异显著低于ACEI和利尿剂ALLHAT研究显示：氨氯地平组血压变异显著低于ACEI和利尿剂 治疗组SBP SD P=8×10-²⁵ P=1×10-²⁴ (随访时间) 注：每次随访中治疗组个体之间的收缩压变异性(SBP:即SBP SD)的差异P值，从基线到第5年随访时 氨氯地平vs.赖诺普利分别为0.5、9×10-⁷⁹、3×10-⁴⁸、9×10-²⁵、1×10-²⁴和1×10-²⁴ 氯噻酮vs.赖诺普利分别为0.5、7×10-⁵⁵、1×10-²⁸、2×10-²⁵、2×10-¹⁴和8×10-²⁵ Lancet 2010;375;938-48

  26. ASCOT-BPLA亚组： 氨氯地平治疗个体间血压变异性优于阿替洛尔 同一个体不同随诊之间的SBP变异性采用多次随访随诊时测量的血压标准差(SD)和变异系数(SD/平均值)来表示,每次随访(基线、6周、3个月、6个月、此后每6个月1次)休息5分钟后测坐位血压3次,计算标准差和变异系数 氨氯地平 阿替洛尔 p<1×10 –20 p<1×10 –20 个体间SBP变异系数 个体间SBP标准差 基线 3个月 1年 2年 3年 4年 5年 6年 基线 3个月 1年 2年 3年 4年 5年 6年 随访年数 随访年数 Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 469–80

  27. ACCOMPLISH: 氨氯地平联合方案降压更平稳，低血压发生率更低 低血压症状发生率 2.5%/3.6% 31%; P<0.0001 Ben / HCTZ N=5762 Aml / Ben N=5744 131.6/73.3vs 132.5/74.4 mm Hg 0.9/1.1 mm Hg mmHg (月) 5740 5404 5178 5010 4866 4298 2804 1074 5757 5408 5222 5033 4825 4299 2529 1042 患者 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.

  28. BPV待解决的问题 • 现有结果来源于流行病学资料和观察性资料 • 干预BPV=CVD风险下降？ • 长时BPV的意义？ • BPV与TOD？鸡/蛋？ • 不同药物对BPV的影响？不同预后？

  29. 小 结 • BPV与CVD风险相关 • 降压达标基础上强调平稳降压，改善BPV • 长效药物有利于改善BPV • 不同药物对BPV影响不同 • 长效CCB氨氯地平改善BPV有优势

  30. 谢 谢

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