بسم الله الرحمن الرحيم

1. بسم الله الرحمن الرحيم

2. التجفاف عند الأطفال د.علياء العلبي اختصاصية أطفال – قسم الإسعاف

3. الفيزيولوجية المرضية لسوائل الجسم تتغير نسبة الماء الكلي حسب العمر, حيث يكون 75% من وزن وليد بتمام الحمل و ينقص تدريجياً حتى 60%بعمر السنة و حتى البلوغ يكون السائل خارج الخلوي كبيراًعند الولدان و ينقص تدريجياً بعد الإدرار البولي و النمو الخلوي يتغير حجم البلاسما في حالات مرضية كالتجفاف-فقر الدم-احمرار الدم-نقص الألبومين يتغير حجم السائل الخلالي بالأمراض المسببة للوذمات و يعتبر الحجم داخل الوعائي أساسياً لتأمين تروية جيدة للأنسجة

6. يكون ECF-ICF في توازن أوسمولي بسبب نفوذية غشاء الخلية للماء • وتساوي أوسمولية البلاسما 285-295 ميللي أوسمول/كغ • بالتجفاف يوجد ضياع بالحيزين داخل و خارج الخلوي بنسبة تعتمد على مدة المرض الكلية المرض<3 ايام 80% ECF 20% ICF المرض>3أيام 60% ECF 40% ICF

7. سوائل الصيانة • لكل100ك.ك تستقلب يحتاج الجسم إلى 100مل ماء • 2-4 مك صوديوم • 2-3 مك بوتاسيوم • يمكن استخدام سوائل الصيانة على شكل D51/2NS +20 مك/لkcl • أوD5-0.2NS +20 مك/ل KCL و يفضل عند الأطفال <10كغ بسبب الحاجة الكبيرة للماء (معدل استقلاب أعلى –زيادة سطح الجسم بالنسبة لمشعر الكتلة – نسبة الماء في الجسم أكبر) • من الضروري مراقبة الوزن – الصبيب البولي – الشوارد لتقييم حالة الإماهة • D5% يؤمن 20% من الحاجة اليومية للطاقة و هذا كافٍ لمنع تشكل الكيتون و المساهمة في إنقاص هدم البروتين.

8. سوائل تعويض الضياع المستمر • الأفضل استخدام محلول بنفس تركيز الشوارد تقريباً في الضائع و يعوض كل 1-6 ساعات حسب معدل الضياع

9. التجفاف • اختلاط شائع للأمراض المشاهدة في الأطفال في غرفة الإسعاف • يحدث عندما يزيد الضائع من السوائل و الشوارد عن الوارد مما يؤدي إلى فقدان السوائل الأساسية لعمل الجسم الطبيعي • التدبير الباكر مهم لمنع تطور الصدمة و الوهط الدوراني • يعتبرالتهاب المعدة و الأمعاء السبب الأشيع عند الأطفال • من الأسباب الأخرى: نقص الوارد- الضياع غير المحسوس (الحمى – الجو الحار) الضياع الكلوي(المدرات-القصور الكلوي-الحماض الأنبوبي الكلوي- البيلة التفهة) الداء السكري – انزياح السوائل للحيز الثالث • الأطفال الصغار أكثر تعرضاً لنفاذ الحجم المهم بشكل سريع • معظم الحالات يمكن تدبيرها بالإماهة الفموية حتى الدرجة الخفيفية من التجفاف ناقص أو مفرط التوتر

10. يجب السؤال عن نوع التغذية و السوائل المعطاة • عدد الحفاضات المبللة (مقارنة مع الطبيعي) • الأدوية • فقدان السوائل (اسهال- إقياء – شح أو انعدام بول ) • تسممات محتملة • التعرض للحرارة • الحالة العامة و الحيوية • الرضيع الذي لم يبلل حفاضه خلال 8 ساعات يعتبر متجففاً • انخفاض الضغط الشرياني يدل أن تروية الأعضاء الحيوية غير كافية و يجب إعادة تقييم المريض بشكل مستمر أثناء العلاج

11. سريرياً:

12. مخبرياً: • نتروجين البولة الدموية و الكرياتينين: نفاذ الحجم بدون أذية كلوية ← ارتفاع BUN غير متناسب مع الكرياتينين و هذا الارتفاع قد يكون غائباً في الأطفال المصابين بنقص وارد بروتيني و قد تكون مزدادة بشكل غير متناسب بالأظفال مع زيادة تشكيل البولة كالنزف الهضمي أو استخدام الستيروئيدات السكريةمع زيادة الهدم الارتفاع المهم في الكرياتينين يقترح قصور كلوي تدريجي , و يعتبر النخر الأنبوبيالحاد بسبب نفاذ الحجم الآلية الأشيع لقصور الكلية كما يعتبر الخثار بالوريد الكلوي اختلاطاً للتجفاف الشديد بالرضع • فحص البول: قياس كثافة البول – قد نجد اسطوانات حبيبية – كريات بيض – حمر – بروتين (30-100ملغ/دل) • الشوارد: في كل المرضى المصابين بتجفاف شديد و المرضى الموضوعين على سوائل وريدية الصوديوم: قد يكون منخفضاًأو مرتفعاً حسب الآلية المرضية البوتاسيوم: يكون انحياز البوتاسيوم بين الحيز داخل الخلوي و خارج الخلوي أبطأ من حركة الماء الحر بوتاسيوم المصل لا يعكس مستواه ضمن الخلايا رغم أن نفاذه موجود في كل مرضى نقص الحجم إلا أنه غير مهم سريرياً عادةً و لكن الفشل في تعويض البوتاسيوم خلال تعويض الحجم قد ينتج عنه نقص بوتاسيوم مهم سريرياً فجوةالصواعد

13. التوازن الحمضي القلوي: قد يوجد حماض استقلابي بسبب : فقد البيكربونات بالاسهال ↓الحجم←↓تروية الأنسجة←↑انتاج الكيتون ↓تروية الكلية ← ↓ معدل الرشح الكبي←↓ طرح H غالباً الحماض خفيف و يصحح بسهولة بتعويض الحجم • سكر المصل: عند الشك بنقص أو فرط سكر • CBCعند الشك بوجود إنتان أو نزف • التكثيف الدموي ←↑ Hg - HcT- Pro

14. العلاج: • التجفاف الخفيف إلى متوسط يمكن علاجه بالإماهة الفموية تعتمد سوائل الإماهة على النقل المتشارك للصوديوم و السكر و تنقص المراضة و الوفيات الناتجة عن الاسهال الحاد و تنقص سوء التغذية المرافق للاسهال لوحظ أن إنقاص الأوسمولية تترافق مع إنقاص الناتج من البراز لوحظ خطر ↑ Na مع WHO إذا استخدمت كسوائل صيانة بدون تزويد بالماء أو الفورميولا

15. الإماهة الفموية أقل كلفة و أقل اختلاطات من العلاج الوريدي • بالتجفاف الخفيف 50 مل/كغ /4ساعات • بالتجفاف المتوسط 100مل/كغ/4ساعات • بالإضافة إلى تعويض الضياع المستمر 10مل/كغ إضافية لكل اسهال • يسمح بالارضاع الوالدي بعد الاماهة أو الحليب الصناعي حيث أن التغذية المبكرة تنقص مدة الاسهال • قد يحدث الاقياء خلال أول ساعتين من الاماهة الفموية لكنها عادةً لا تمنع الاماهة الفموية الناجحة إذا أعطي المحلول بكميات صغيرة و فترات قصيرة بمقدار ملعقة صغيرة /1-2 دقيقة و عادةً يخف الإقياء مع الوقت و بعدها تزاد الكمية ببطء مع زيادة المدة الفاصلة • يمكن إعطاء جرعة وحيدة فموية Ondasetronمع الإماهة الفموية • يجب مراقبة تطور المريض و تغيرات الوزن لمعرفة درجة الإماهة • بعد إكمال المرحلة الأولى نبدأ بسوائل الصيانة و يكون العلاج بالمنزل بالاسهال الخفيف 100مل/كغ/اليوم حتى توقف الاسهال مع المحافظة على الإرضاع الوالدي أو الوارد من الماء • بالتجفاف المتوسط يحتاج المريض إلى مراقبة مستمرة و يعطى ORS بحجم = الحجم المفقود بالاسهال أو 10 -15 مل/كغ /سا

16. تستطب الإماهة الوريدية : • بالتجفاف الشديد • الاقياء غير المسيطر عليه • عدم القدرة على الشرب بسبب التعب الشديد • ذهول – سبات • تمدد معدي أو معوي • بطن جراحي • صدمة • اسهال شديد >10مل/كغ/سا

17. يحتاج مريض التجفاف الشديد لتدخل سريع لتأمين تروية كافية للأنسجة

18. مرحلة الإنعاش: • تبدأ بتعويض سريع لملء الحجم داخل الوعائي بسائل سوي التوتر NS – LR 20مل/كغ/20 دقيقة يمكن تكرارها حتى عودة العلامات الحيوية للسوي ( MAX 1لتر خلال 2ساعة ) • بوجود قلاء استقلابي لا يستخدم LR لأنه يسئ للقلاء • بحال احتاج المريض >60 -80مل/كغ و لم يتحسن بشكل ملحوظ يجب التفكير بأسباب أخرى للصدمة و البدء بالمقويات القلبية و المراقبة المتقدمة • عند استخدام NS يجب مراقبة سكر الدم للمرضى الذين يبدو عليهم الوسن أو التعب و علاج نقص السكر 2.5 مل/ كغ سكري 10% وريدياً • بوجود اختلاج بسبب نقص Na يعطى 10 -12مل/كغ NaCL 3% خلال 60 دقيقة • تنتهي هذه المرحلة بالحصول على حجم ضمن وعائي كافٍ

19. مرحلة تعويض الضائع: • الطريقة الأفضل لتقييم نقص السوائل يعتمد على الوزن قبل المرض و بحال عدم توفره يعتمد على تقييم شدة المرض سريرياً • نسبة التجفاف =(الوزن قبل المرض – الوزن بالمرض) /الوزن قبل المرض*100 • و بناءً على تركيز الصوديوم يقسم التجفاف إلى:سوي –ناقص – مفرط التوتر • تعويض السوائل= الحاجة اليومية+ تعويض النقص بعد حذف حجم السائل سوي التوتر و الحجم الباقي يعطى خلال 24 ساعة بالتجفاف سوي أو ناقص التوتر أما مفرط التوتر فيعوض بشكل أبطأ • يعطى البوتاسيوم بعد التبول 20مك/ل

20. التجفاف سوي التوتر Na 130 -150 • سوائل الإعاضة: السائل الضائع(ل)=نسبة التجفاف*الوزن (كغ) الصوديوم الضائع(مك)= السائل الضائع * نسبة الصوديوم في ECF * تركيز الصوديوم في ECF البوتاسيوم الضائع (مك)= السائل الضائع * نسبة البوتاسيوم في ICF * تركيز البوتاسيوم في ICF • حاجة الصيانة: • الضياع المستمر: • ½ سوائل الإعاضة+1/3حاجة الصيانة خلال 8 ساعات و باقي سوائل الإعاضة+2/3حاجة الصيانة خلال 16 ساعة

21. التجفاف سوي التوتر: • إعطاء السوائل على شكل D5 ½ NS + 20 مك/ل KCL مع تعويض الضياع المستمر حسب حدوثه خلال 24 ساعة

22. التجفاف ناقص التوتر: (Na<130) • يشكل 10-15 % • فقدان سوائل غنية بالصوديوم • يتفاقم نقص الصوديوم بتعويض نفاذ الحجم بالماء الحر • انزياح السائل لضمن الخلايا←نفاذ حجم ضمن الأوعية أكبر • وجود الأعراض العصبية بسبب نقص الصوديوم • الهدف الأساسي في العلاج هو تصحيح نفاذ الحجم ضمن الأوعية بسائل سوي التوتر • التصحيح السريع للصوديوم أو فرط التصحيح >135 مك/ل يترافق مع زيادة خطر انحلال النخاعين الجسري المركزي • بالمرضى اللاعرضيين الأفضل تجنب ↑ Na >12 مك/ل/اليوم

23. سوائل الإعاضة: السائل الضائع (ل) = نسبة التجفاف * الوزن الصوديوم الضائع = السائل الضائع * نسبة الصوديوم في ECF * تركيز الصوديوم في ECF النقص الإضافي بالصوديوم = (CD-CP)*FD*WT البوتاسيوم الضائع = السائل الضائع *نسبة البوتاسيوم في ICF *تركيز البوتاسيوم في ICF • حاجة الصيانة: • الضياع المستمر: • ½ سوائل الإعاضة +1/3حاجة الصيانة خلال 8 ساعات و باقي سوائل الإعاضة +2/3حاجة الصيانة خلال 16 ساعة

24. التجفاف ناقص التوتر: • تعويض السوائل على شكل D5 ½ NS +20 مك/ل KCL + الضياع المستمر حسب حدوثه خلال 24 ساعة • مع مراقبة تركيز الصوديوم و تعديل قيمته في السوائل بناءً عليه

25. التجفاف مفرط التوتر :(NA > 150) • 10 -20 % • يحدث عند تعويض الاسهال بسائل مفرط التوتر أو تغذية الرضع بالحليب المقشود المغلي – زيادة معدل تبخر الماء بسبب الحمى أو ارتفاع حرارة المحيط – فرط التهوية – نقص الوارد من الماء الحر • خطورته تكمن باختلاطات فرط الصوديوم و اختلاطات المعالجة • ↑ Na يسبب أذية عصبية مهمة بسبب الخثار و النزف ضمن CNS • تتشكل أوسمولات داخلية ضمن الخلايا الدماغية لتحميه ضد الانكماش و هي تزول ببطء أثناء تصحيح فرط الصوديوم , و بالتعويض السريع للصوديوم تحدث وذمة دماغية تتراوح أعراضها من الاختلاجات إلى انفتاق الدماغ و الموت • إن حركة السوائل من ECF←ICF تحمي الحجم داخل الأوعية • يلاحظ غالباً وسن – هياج – حرارة – فرط مقوية و فرط منعكسات و أعراض أكثر شدة بالاختلاطات العصبية

26. الحفاظ على الحجم ضمن الأوعية 20 مل/كغ/20دقيقة يمكن تكرارها حسب الحالة • لايستخدم LR بدل NS لأنه أقل تواتراً و قد يسبب هبوط أسرع في تركيز الصوديوم خاصة عند الحاجة لأكثر من بلعة سوائل • يحدد وقت التصحيح اعتماداً على تركيز الصوديوم و تسرب السوائل بمعدل ثابت خلال وقت التصحيح • عند فرط الصوديوم الشديد تستخدم السوائل الفموية بحذر • حليب الرضع يحوي محتوى ماء حر كبير و عند إعطاؤه مع العلاج الوريدي يؤدي إلى نقص سريع في صوديوم المصل و هنا تعتبر الإماهة الفموية مناسبة أكثر و عند التناول الفموي يجب تعديل السوائل الوريدية مع مراقبة لصيقة لصوديوم المصل

27. سوائل الإعاضة : -الماء الحر الضائع: كل4مل/كغ ماء حر ينقص صوديوم المصل 1مك/ل أوكل 3مل/كغ ماء حر إذا كان الصوديوم >170 لذلك نقص الماء الحر = 4مل/كغ * الوزن * (التركيز الموجود – التركيز المطلوب ) -المحلول الضائع (ل) = الضائع الكلي من السوائل – الماء الحر الضائع -نقص الصوديوم = المحلول الضائع * نسبة Na في ECF * تركيز الصوديوم في ECF -نقص البوتاسيوم = المحلول الضائع * نسبة البوتاسيوم في ICF * تركيز البوتاسيوم في ICF • حاجة الصيانة : • الضياع المستمر:

28. التجفاف مفرط الصوديوم: • تعوض السوائل بشكل D5 ½ NS مع 20مك/ل kcl بمعدل 1.25 – 1.5 الحاجة اليومية + تعويض الضياع المستمر حسب حدوثه • يحتاج الأطفال الأصغر و للحصول على نفس الهبوط في تركيز الصوديوم لكمية أكبر من الماء الحر لأن الضياع غير المحسوس أكبر D5 0.2 NS • عندما يكون سبب التجفاف ضياع الماء الحر DI يحتاج عادةً لسائل أقل تواتراً • يجب مراقبة تركيز الصوديوم كل 4 ساعات و تعديل السوائل اعتماداً على الحالة السريرية و تركيز الصوديوم • بحال ↓ Naبسرعة :← زيادة تركيز الصوديوم في السوائل الوريدي • ← إنقاص معدل السوائل الوريدية • ↓ Na ببطء ← إنقاص معدل السوائل الوريدية • ← زيادة معدل السوائل الوريدية • بما أن زيادة معدل السوائل الوريدية تزيد من نقص تركيز الصوديوم فعلامات نقص الحجم تعالج ببلعات سوية التوتر إضافية

29. المراقبة و تعديل العلاج: • كل الحسابات بالمعالجة بالسوائل هي فقط تقريبية و من الأساسي مراقبة المريض أثناء المعالجة و تعديل العلاج اعتماداً على الحالة السريرية • أساسيات المراقبة:

30. نفاذ الحجم الخفيف لا يتطلب العلاج ضمن المشفى عادةً ,على أي حال من الضروري ترتيب تقييم متابعة خلال 48 ساعة كمريض خارجي مع تعليمات للمراجعة بشكل أبكر عند الحاجة • قد يحتاج الأطفال مع نفاذ حجم متوسط لتدبير ضمن المشفى إن لم يتمكنوا من تحمل السوائل الفموية أو لعلاج السبب المؤدي لنقص السوائل • يحتاج الأطفال مع نقص حجم شديد خاصة مع نقص أو فرط صوديوم لعلاج ضمن المشفى • يحتاج الأطفال المصابين بفرط أوسمولية شديد أو اضطراب شاردي شديد أو قصور كلوي مرافق لقبول في وحدة العناية المشددة

33. شكراً