抗菌药物的合理应用 —— 12 年 “ 抗菌药物临床应用管理办法 ” 解读

1. 抗菌药物的合理应用——12年“抗菌药物临床应用管理办法”解读抗菌药物的合理应用——12年“抗菌药物临床应用管理办法”解读 南昌大学第二附属医院临床药学室 章 新 晶

2. 不规范应用抗菌药物的危害 浪费卫生资源，影响疗效 增加不良反应发生 加快细菌耐药性产生

3. 2009年中国CHINET细菌耐药监测 主要地区14所教学医院收集43670株 KB法药敏，CLSI 2009版判断结果 G＋29%, G- 71% 汪 复等，中国抗感染与化疗杂志 2010

4. 感染变化 G- (71% )肠杆菌科耐药产ESBLs增加 葡萄糖非发酵菌耐药增加 (绿脓、不动、产碱…) G＋(29％) 耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌 混合感染多 真菌增加

5. MRSA

6. 肠杆菌科产ESBLs比例2009 大肠杆菌 56.5% 肺杆 41.4% 奇异变形 16.0%

7. 非发酵菌是医院感染重要病菌 40% 40.1% 33.60% 33.70% 35% 32.20% 30% 30% 28% 25.60% 25.10% 28.60% 23.60% 25% 23% 20% 15% 10% 5% 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2008 5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725 11606 25184 革兰阴性杆菌(株数) 1369 1661 3273 1461 1632 1215 1171 2028 3028 3905 10319 非发酵菌(株数) 汪复，等.中国抗感染化疗杂志.

9. 卫生部2009《38号文件》 以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制

10. 12年《抗菌药物管理办法》 • 建立抗菌药物临床应用分级管理制度。 • 明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制。 • 加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制。 • 明确监督管理和法律责任

11. 12年《抗菌药物整治方案》 • 严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种； • 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 • 头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

12. 12年《抗菌药物整治方案》 • 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 • 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 • 根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

13. 外科围手术期预防性用药 注：Ⅱ类+ Ⅲ类=我国Ⅱ类 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。

14. 预防性应用抗生素的适应证 ★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） ★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术） ★使用人工材料或人工装置的手术 ★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄） Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防

15. 预防用抗生素的选择 ★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物 ★头孢菌素列为首选 ★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢 ★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，少数用三代头孢 ★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意 ★一般不用喹诺酮类药物（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高） ★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用 ★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 ★器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）

16. 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择

17. 经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定） 口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） ＋甲硝唑 一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定； 体的骨科手术(包 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松 括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌 金属关节置换) 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头 （食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

18. 胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮； (如脆弱类杆菌） 头孢呋辛 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） ＋甲硝唑 结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；＋甲硝唑 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢唑啉；头孢呋辛 妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑（涉及阴道时）

19. 常见手术预防用抗菌药物表 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发〔2009〕38号

20. 常见手术预防用抗菌药物表 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发〔2009〕38号

21. 常见手术预防用抗菌药物表 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发〔2009〕38号

22. 预防用药时机 ★赶在污染发生之前，“严阵以待” ★过早给药无益，属无的放矢 ★头孢菌素应在手术开始前30min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC 90） ★在手术室给药而不是在病房应召给药 ★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天

23. 应用方法 ★应静脉给药，30 min滴完 ★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用 ★要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药

24. 用药时间 ★若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h ★器官移植病人，术后需用药数天(3-5d) ★严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药 手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日 Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 < 3 h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235 例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）

25. 预防用药易犯的错误 ★时机不当（手术结束后再用药） ★时间太长（择期术后用药多日） ★选药不当（缺乏针对性 ）

26. 病历一 吴某，男，71岁，因右上腹隐痛4天于2009年2月10日16时入院，诊断为“胆囊结石伴萎缩性胆囊炎”，“肝内外胆管结石”，入院时一般情况可，T36.6℃, P78次/分，R20次/分，Bp113/78mmHg，墨菲氏征阴性,血常规WBC4.3 *109/L,N70.9%,于2月17日13：15-16：40全麻下行胆囊切除术+胆总管切开取石术，术中顺利，术后生命体征平稳； 围手术期用药情况： NS 250ml+头孢哌酮他唑巴坦 2.5g ivgtt st (2009年2月17日10：30) NS100ml+头孢哌酮他唑巴坦 2.5g ivgtt Bid (2009年2月17日19：00-2月21日9：00) (共4天) 甲硝唑 100ml ivgtt Bid (2009年2月17日19：00-2月21日9：00) (共4天)

27. 病历二 张某，男，60岁，因粘液血便1年于2月6日9时入院，诊断为“直肠癌”，入院时一般情况可,T36.2℃, P75次/分，R18次/分，Bp105/70mmHg，血常规WBC5.6 *109/L,N67%,于2月17日9：30-14：00全麻下行腹腔镜直肠癌根治术，术中顺利，术后生命体征平稳，2月20日晚10时T37.7℃,2月21日复查血常规WBC正常值范围。 围手术期用药情况： NS 250ml+头孢哌酮舒巴坦 2.0g ivgtt st (2009年2月18日9：00，16：00) NS 100ml+头孢哌酮舒巴坦3.0g ivgtt st (2009年2月19日9：00,2月21日10：30) (共2天) 甲硝唑 100ml ivgtt Bid (2009年2月21日9：00- 2月26日9：00 ) (共5天)

28. 病历三 刘某，女，31岁，因发现颈部包块1年余于1月8日16时入院，诊断为“双侧结节性甲状腺肿”，入院时T36.3℃,P70次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，血常规WBC4.8*109/L,N65%, 于1月12日13：40-15：00全麻下行双侧甲状腺肿块切除术，术中顺利，术后生命体征平稳。 围手术期用药情况： 呋布西林3.0g+NS100 ml ivgtt st(1月12日14:00） 呋布西林3.0g +NS100ml ivgtt Bid (1月12日17:00-1月14日10：00 ）(共2天)

29. 病历四 王某，女，38岁，因发现左眼眶包块2年余于2009年3月13日15时入院，诊断为“左眼眶纤维瘤”，入院时T36.5℃，P78次/分，R20次/分 BP120/80mmHg，血常规WBC5.79×109/L ，N61.3%;于3月17日10时左右局麻下行左眼眶肿瘤摘除术，术中顺利，术后生命体征平稳。 围手术期用药情况： 阿奇霉素0.5g+倍他米松10.52mg+NS 500ml ivgtt st (3月16日11：00） 哌拉西林舒巴坦(1:1)6.0g+倍他米松10.52mg+NS 250ml ivgtt qd(3月17日10：33-3月24日8：00）(共7天)

30. 病历五 吴某，女，2岁零8月，因发现先天性心脏病1年余于2009年2月10日10:00时入院，诊断为“二尖瓣关闭不全”、“心功能Ⅱ级”，入院时T36.4℃，P70次/分，R20次/分， BP90/60mmHg，血常规WBC8.16×109 /L， N67.6 %;;于2月17日9：45-13：30全麻下行二尖瓣成形术，术中顺利，术后生命体征平稳 围手术期用药情况： 头孢替安2.0g+NS100ml ivgtt st (2月17日9:25) 头孢替安1.0g+5% GS 50ml ivgtt Bid(2月17日13:40-2月27日9:00）(共10天) 羧苄西林1.0g+NS50ml ivgtt Bid(2月17日13:40-2月23日11:00）(共6天) 阿莫西林氟氯西林1.0g+NS50ml ivgtt Bid(2月23日11:00-2月27日9:00）(共4天)

31. 治疗性应用抗菌药物适应证 细菌性感染 真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染 ■ ■

32. 排除非感染的发热性疾病 非感染性疾病特点 血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热最初被误诊为感染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的假相 往往缺乏明确的感染部位；毒性症状不严重，畏寒特别是寒战不明显，发热与全身一般状况不相称，投用消炎退热剂或肾上腺皮质激素类药物能退热；除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高；正规予抗感染治疗无效;经实验室辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常,结缔组织疾病患者自身免疫指标异常,实体肿瘤患者影像学检查有异常发现等

33. 细菌感染性疾病特点 细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外,常有以下特点: ①有相应感染部位的感染表现 ②毒性症状 ③常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性症状明显,如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降 ④抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案不当,病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多少奏效

34. 尽早确立致病原　针对用药 规范培养，测药敏，结合临床评价 根据临床特点　判断病原种类 危重感染先经验用药

35. 痰培养 清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰涂片见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌

36. 血培养 畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色

37. 直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检

38. 药敏判断标准及临床意义 药敏试验主要反映常规剂量下达到的血药浓度能否抑制/杀灭致病菌(测试菌),并不能反映对所有器官、组织感染的疗效 药敏结果与临床疗效的符合率约80% 联合用药还需考虑达到协同、相加、无关或拮抗的结果

39. 抗菌药物目标性治疗

40. 制定 “理想”抗菌方案 抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高 对患者安全

41. 具独特特点的抗菌药 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 夫西地酸MRSA,MRCNS 利福平 磷 二甲胺四环素利奈唑酮 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 泛耐药菌（PDR） 多粘菌素 替加环素

42. 主要抗G+菌药物比较 万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用，易产生 入CSF 可透过 可透过 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳肾 相似、红 低、局部痛 低微 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 Ⅴ Ⅴ Ⅴ.IM. Ⅴ.PO.外用

43. 感染部位达有效浓度 严重感染 药物难以达到部位的感染

44. 组织浓度 骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠

45. 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度>MIC CSF浓度≧MIC CSF浓度≦MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄,阿莫 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （>0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙硫异烟胺 西丁 氟康唑 氨曲南 5FC 美罗培南 甲硝唑 四 氧氟沙星 伏立 环丙 培氟 万古，去甲万古

46. 药物的安全性 同组药物相比，选毒副作用小的品种 同样的药物选毒副作用小的剂型 同组的药物选耐药性不易产生的品种 与其他抗菌药、其他药物、食品饮料之间的相互作用

47. 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 Meropenem 克倍宁 Imipenem 比阿培南 Panipene G+ ++ +~++ ++~+++ 肠杆菌科 +++ ++++ ++~++++ 绿脓杆菌 ++~+++ +++ ++ 厌氧菌 +++ +++ +++ 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢毒性 ++ ++

48. 肾功能减退者抗菌药物应用

49. 肝功能减退者抗菌药应用

50. 科学的给药方案 剂量 途径 次数 疗程 联合用药