Богуслав Хабрат Институт психиатрии и неврологии (ИПиН) , Варшава , Польша

1. .Урокипольского „излишне эффективного” закона против легальных опьяняющих смесей (ОС)От интоксикации до тяжелой энцефалопатии БогуславХабрат Институт психиатрии и неврологии (ИПиН), Варшава, Польша Киев, 1-3 ноября, 2013

2. Новое психоактивное вещество – (определение мониторингового центра MCDDA) Новое психоактивное вещество– это недавно появившееся ПАВ,не вошедшее в спискиконтролируемых веществ,(приложения к Конвенциям ООН 1961 и 1971 годов), номожет бытьтаким же опаснымдля общественного здоровья,как и ПАВ из списков

3. Количество новых ПАВ,зарегистрированныхмониторинговым центром MCDDA

4. Польша 2009-2010 Рестриктивная политика в отношении наркотиков (включая наказание завладение) Медленная делегализацияновых ПАВ („черная дыра в законе”) Быстрое увеличение количества „смарт-магазинов”, „магазинов удовольствий” Восторгмолодых потребителейв связи с доступомкудобным, дешевымилегальнымПАВ Быстрый рост количества случаевинтенсивной, но не опаснойострой интоксикации „легальными” стимуляторами Паническаяреакция СМИв отношении опасности „легальных” стимуляторов

5. Польша: новшества в Законе о наркотиках • Уточнено определениеновых психоактивных веществ заменяющих наркотики (!!!)  любыевещества,как природные так и синтетические,используемые в тех же целях, что и контролируемые ПАВ • Так как распространениене запрещенных веществне может повлечь наказание, предусмотренное для нелегальных ПАВ  административная (не уголовная) ответственность • Наказание за операциис веществами без сертификатовГлавной инспекции лекарств и продуктов питания • Конфискация всех продуктов • Штраф до 5 миллионовевро • Возмещение расходовна очень сложную биохимическую идентификацию каждого продукта

6. Акция Полиция не была задействована (секретность) Сотрудники Главной санитарной инспекции Акция в один и тот же день и час X.2010 Конфисковано 12 718 продуктов Сложный анализ всех продуктов

7. Трудности анализа • Сложный химический состав • 1 компонент 17% • 2 компонента 24% • 3 компонента 24% • 4 и более - 35% • Одни и те же продуктысодержали разные компонентыв разных пропорциях • Необходимость сложных методов идентификации (отсутствие специфических эталонов)

8. Основные компоненты Катиноны Фенилэтиламины Синтетические каннабиноиды Фенилпиперазины Триптамины Лекарства Другие

9. Производные катинона* Катин Мефедрон Эткатинон Буфедрон Пентедрон Метамфепрамон 4-MEC метедрон 3-FMC Метилон Бутилон Пентилон MPPP MDPBP MDPV BMDP Нафирон *Błażewicz i Fijalek 2012

10. Производные фенилэтиламина* PEA Амфетамин Флуэроамфетамин Эфедрин 2C-E *Błażewicz i Fijałek 2012

11. Синтетические каннабиноиды* JWH-018 JWH-250 JWH-251 JWH-200 JWH-210 JWH-073 JWH-081 JWH-122 RCS-4 RCS-2 JWH-019 JWH-203 AM-694 CRA-13 JWH-250 WIN 48 098 *Błażewicz i Fijałek 2012

12. Производные фенилпиперазина* BZP MPZP DBZP FPP FMPP MeOPP *Błażewicz i Fijałek 2012

13. Триптамины* 4-HO-MET 4-AcO-DMT, 5-MeO-DALT Błażewicz i Fijalek 2012

14. Вещества, применяемые в медицине* Тадалафил Лидокаин Бензокаин Прокаин Кофеин Фенацетин Фенфлурамин L-DOPA теобромин Этензамид Омепразол Витамины Аминокислоты *Błażewicz i Fijałek 2012

15. 10 наиболее распространенных веществ(Błażewicz i Fijałek 2012)

16. Количество зарегистрированных случаев интоксикациипредположительно легальными опьяняющими смесями (ОС)

17. Клиническая картина интоксикации легальными опьяняющимисмесями • Психопатологические симптомы преобладают… • -сильное возбуждение • -качественные нарушения сознания • -галлюцинации • … над вегетативными симптомами • -тахикардия • -гипертензия • -другие симпатомиметические симптомы • Проблемы с получением объективных данныхи их интерпретацией • Отсутствие стандартного определениялегальных ОС • Симптоматическое лечение как при интоксикации стимуляторами • Низкая смертность (Польша: max. 1-2 смерти из-за передозировкинесколькими ПАВ,включая легальные ОС)

18. Природа не терпит пустоты • Затруднен доступ к легальным ОС необходимость их заменить • Синтезирование эфедрона (меткатинон) из препаратов, содержащихпсевдоэфедрин,применялось раньше*, ноочень редко • Этот процесс возвратился в Польшув массовом (?) масштабе • Синтезирование : • широкая доступность реагентов (судафед, аккатар, перманганат калия, уксусная эссенция, вода) • простота синтезирования • *Zuba D.: Probl. Forensic Sci, 2007, 71: 323-333

19. Синтезирование эфедрона(меткатинона [2]) (Zhingel et al. J. Forensic Sci. 1999, 36(3): 915-920)

20. Новый вид энцефалопатии • 2011/12 – в наркологических центрахПольши наблюдалось много случаев ранее неизвестной тяжелой энцефалопатии : • нарушения походки ( с падениями) • проблемы с речью ( неспособность к вербальному контакту) • тремор • ИПиН – обнаружено, что в постсоветских странахбылиописаны подобные энцефалопатии: • Россия • Грузия • Азербайджан  Канада • Украина • Латвия

21. Названия марганцевой энцефалопатии Марганцевыйпаркинсонизм, (МП) (профессиональная вредность) Эфедроновая энцефалопатия (Levin 2005) Токсическая энцефалопатия,вызванная употреблениемсуррогатовПАВ, содержащих марганец(Ismailova et.al. 2005) Манганизм (Aquilionis et al. 2006) Необратимые двигательные нарушенияу молодых наркозависимых (Sikk et al. 2007) Паркинсонизм, вызванный эфедроном (Sanotsky et. Al.. 2007) Марганцевая энцефалопатиявследствие злоупотребления „эфедроном” (Sanotsky et. al.. 2007) Расстройства моторики,вызванные инъекциямисмесей, содержащих марганец (Khatiashvili et. Al.. 2007) Марганцевыйпаркинсонизм,связанный со злоупотреблениемметкатиноном (эфедроном) (de Brie et al. 2007) Расстройства моторикипри токсической энцефалопатии,вызванной употреблениемсуррогатовПАВ (Fedorova et al. 2007) Паркинсонический синдрому потребителейметкатинона (Stephens et al. 2008) Паркинсонизми дистония,вызванные нелегальным употреблением эфедрона (Selikhova et al. 2008) Нейротоксичность после длительноговнутривенного употребления „русского коктейля” (Varlibas et al. 2009) Хроническая интоксикация марганцемв связи со злоупотреблениемметкатиноном (эфедроном) (Yildirim et al. 2009) Паркинсонизм, вызванный нейротоксичностью эфедрона (Colosime & Guidi 2009) Наркозависимые, употребляющиеэфедрон с марганцем (Sikk et al. 2010) Потребители меткатинонас экстрапирамидным синдромом (Stephens et al. 2010) Хроническая интоксикация марганцемв связи со злоупотреблениемПАВ (Koksal et al. 2012) Паркинсонизм, вызванный эфедроном (Diamshidian et. al. 2012) Интоксикация марганцем при злоупотребленииэфедроном,проявляющаяся паркинсонизмом (Iqba et al. 2012). МПу потребителейметкатинона (Sikk et. al. 2013) МПв связи со злоупотреблениемПАВ (Skowronska et al. 2013) МПу потребителей эфедрона (Fudalej et al. 2013)

22. Проводимые в ИПиН исследования • Все 28 случаевотличалисьневрологическими симптомами • нарушения походки (с падениями на спину у некоторых) • проблемы с речью • Все пациенты начали использоватьпрепаратыэфедрона домашнего приготовленияпосле введения запрета на легальные ОС • Первые выраженные неврологические симптомы развивались через несколько недель или месяцев приема эфедрона+ перманганат калия

23. Неврологические симптомы (первые пять пациентов) (профессор Anna Jarosz, ИПиН) List by Selikova et al., 2008

24. Неврологические симптомы (первые пять пациентов) List by Selikova et al, 2008

25. Типичная картина приМРТмозга 35-летнегопотребителя эфедрона + Mn • Повышенная интенсивность сигнала T1 в медиальной и латеральнойобластяхбледного шара,покрышкеинаружном ядре

26. Лечение – выведение Mn • CaNa2EDTA • „Эфедроновая энцефалопатия” 21 случай – кратковременное улучшение, скорее стабилизация, чемулучшение* • „Профессиональный МП” – хорошие результаты, стабильное улучшение** • „Расстройства моторики,вызванные инъекциямисмесей, содержащих марганец” – 5 случаев– без улучшения*** • Энцефалопатияпосле „русского коктейля” – 1 случай– без улучшения**** • Парааминосалициловая кислота (PAS) • „ Профессиональный МП” – 2 случая – 1 выздоровление, 1 улучшение • Энцефалопатияпосле „русского коктейля” – 1 случай– без улучшения **** • *Levin: Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im. SS Korsakova, 2005, 105: 7, 12-20 • **Hernandez et al. NeuroToxicology, 2006, 27: 333-339 • ***Khatiashvili i wsp. Mov. Dis. 2007, 22: supl. 110-111 • ****Verlibas i wsp. Clin.Toxicol. 2009, 47:157-160 : • *****Shuqin et al.: Brit. J. Indust. Med. 1992, 49: 66-69

27. Симптоматическое (антипаркинсоническое) лечение • ПрофессиональныйМП • L-DOPA - резистентность*,** • Резистентностьк: пропранололу, орфанадрину, прамипексолу, габапентину, алпразоламу, мантадину, бромокриптину** Марганцевая энцефалопатия у потребителей ПАВ • Амантадин, l-DOPA, СИОЗС – 9 пациентов без улучшения,с тенденцией к ухудшению*** • Амантадин, EDTA, церебролизин (пептиды, аминокислоты) – 2 улучшения, 1 небольшоеулучшение, 2 – без улучшения*** • L-DOPA + циталопрам – без улучшения***** • Генная терапия (PARK 9 ген)****** • *Lu et al.: Neurology, 1994, 44: 1600-1602 • **Hernandez et al.: NeuroToxicology, 2006, 27: 333-339 • ***Sanotsky et al.. Mov. Dis. 2007, 22(9): 1337-1342 • **** • *****Verlibas et al. Clin.Toxicol. 2009, 47:157-160 • *****Shresta: J. Young Invest. 2009, 22: 6,

28. Новый обзор на польском языке Habrat B., Baran-Furga H., Sienkiewicz-Jarosz H., Sein Anand J., Poniatowska R.: Encefalopatie spowodowane dożylnym używaniem preparatów zawierających nadmanganian potasu stosowany jako reagent w produkcji metkatynonu (efedronu) z leków zawierających pseudoefedrynę. Przegląd Lekarski, 2013, 70, 613-616

29. Выводы Появление на рынке новых психоактивных веществможет быть неожиданным результатомизлишне рестриктивнойполитики по отношению к „традиционным” ПАВ Знания оновых психоактивных веществахоченьне соответствуют потребностям Излишне активнаяполитика по отношению к новым психоактивным веществамможет неожиданно привести купотреблению более опасных ПАВ Марганцевая энцефалопатия- это тяжелоехроническоеинвалидизирующее расстройство, лечение котороготолько минимально эффективно Существует потребность в международных исследованияхмарганцевой энцефалопатиии вобмене знаниями в этой области