AĞRI ve POSTOPERATİF ANALJEZİ

1. AĞRI ve POSTOPERATİF ANALJEZİ Dr. Füsun Eroğlu SDÜ Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Sağlık Slaytları İndir http://hastaneciyiz.blogspot.com

2. Ağrı bilimi -Algoloji • Algos: ağrı

3. Uluslar Arası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (IASP) • Ağrı; vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, hastanın geçmişteki deneyimleri ile ilgili, duyusal, afektif, hoş olmayan bir duyudur. • Ağrı her zaman kişiye özneldir. Bu nedenle kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir

4. ZARARLI UYARAN (cerrahi travma) AĞRI NÖROENDOKRİN YANIT

5. Ağrı’nın Nöroanatomi ve Nörofizyolojisi

6. Ağrı Ağrının algılanmasını gerçekleştiren özel reseptörler olan “NOCİCEPTÖR” tarafından hasara uğramış inflamasyonlu bölgede lokal olarak salınan mediyatörler (ALJEZİK) tarafından uyarılması ile algılanılır.

7. Nosisepsiyon-Ağrı süreci Doku hasarı ile ağrının algılanması arasında oluşan elektrokimyasal olaylar serisinin bütünüdür. Nosiseptörler ile MSS iletilerek zararlı uyaranın algılanması ve buna karşı gerekli önlemlerin harekete geçirilmesidir.

8. Nosisepsiyonun 4 aşaması • Transdüksiyon -uyarının elektriksel aktiviteye dönüşmesi • Transmisyon • Primer sensoryal afferent nöronların oluşan elektriksel aktiviteyi spinal korda iletimi • Uyarının spinal korddan asendan ileti sistemi ile beyin sapı ve talamusa iletimi • Talamokortikal projeksiyon • Modülasyon -nosiseptif iletinin nöral etkenlerle modifiye olması • Persepsiyon -diğer aşamaların bireyin psikolojisi ve subjektif emosyenel deneyimleri sonucu gelişen son aşama.

10. Nosiseptörlerin Sınıflandırılması • Mekanik nosiseptörler • Mekono-termal nosiseptörler • Polimodal nosiseptörler Akut Keskin Batıcı Lokalize Birincil Ağrı Kronik Diffüz Yanıcı Donuk İkincil Ağrı Myelinli A Delta Lifleri Myelinsiz İnce A Beta ve C Lifleri İleti Hızı 5 – 30 m/sn İleti Hızı 0.5 - 2 m/sn

11. ALJEZİKLER Dokudan salınan mediyatörler; Serotonin, histamin, potasyum, lökotrienler ve prostaglandinler Plazmadan salınan;Kininler Sinir uçlarından salınan;“P” (Supstans P)

12. Aljezik Maddelerin Etkisi • Yüksek eşik değerde ince afferentleri aktive eden, lokal olarak verildiğinde ağrıya yol açan Histamin, bradikinin, K, serotonin, asetilkolin • Ağrı iletimini kolaylaştıran: Prostaglandinler • Kendisi ağrıya yol açmayan bölgeyi hassas hale getiren: P maddesi

13. Miyelinli İleti hızı 20 m/sn Reseptif alanları küme küme Mekanotermal Sensitizasyon var Miyelinsiz İleti hızı 2 m/sn Mekanik, termal, kimyasal uyarılara hassas (Polimodal özellik) Sensitizasyon var A Delta LiflerC Lifleri

14. Spinal Kord • Ağrı iletiminde, yalnızca bir durak değildir • Modülasyon önemli ölçüde burada gerçekleşir

15. Spinal Mekanizmalar • C liflerinin ardışık uyarısı arka boynuzlarda reseptif bölgenin artışı (wind-up fenomeni) • Spinal bölgede prostaglandin aktivasyonu • Aminoasit salınımında artış • NMDA tipi glutamat reseptörlerinin aktivasyonu • Araşidonik asit artışı ile glutamat inhibisyonu • NSAİİ spinal düzeyde aminoasit metabolizması üzerinden etkili olurlar.

16. Kapı Kontrol Teorisi • Normal koşullarda Spinal Korda ağrılı uyaranlar, ağrısız uyaranlardan daha yavaş ulaşır. • Ağrısız sinyaller kapıyı kapatan ‘lokal inhibitör süreçleri aktive ederek, ağrılı sinyallerin Spinal Korddaki 2. sıra nöronlarına ulaşmasını önlemektedir.

17. Kapı Kontrol Teorisi • Spinal Kord • Substansia Gelatinosa (SG) • Lamina-3 nöronları • Arka boynuz ağrı Transmisyon nöronları Bölgelerinde meydana gelir.

18. Kognitif (Bilişsel) Kontrol İnen İnhibitör Kontrol Kalın Lifler Periferden Gelen İnput Aksiyon Sistemi SG Transmisyon Kapı Kontrol Sistemi İnce Lifler

19. Kapı Kontrol Teorisi • SG miyelinli ve miyelinsiz liflerin primer afferentleri için inhibitör etki gösterir. • Ağrıyı iletecek Transmisyon hücrelerine iletim gelmesini engeller. • Miyelinli (kalın) lifler SG inh nöronlarını eksite ederek T-hüc girişi azaltır ve ağrıyı inhibe eder. • Miyelinsiz (ince) lifler ise inh-SG nöronlarını inhibe ederek T-hüc çalışmasını sağlar. • Miyelinsiz liflerin artık karşı konulamayan etkisi ile T-hüc aktivasyon olur: AĞRI

20. Ağrı Mekanizması • Spinal kord arka boynuzunda ağrılı-ağrısız uyarılar Transmisyon nöronuna (T) ulaşır. • T-nöronu bilgiyi MSS’ne, T-nöronlarının elektriksel deşarjı şeklinde kodlanmış sinyaller halinde iletir. • MSS’den inen projeksiyon SK’a ulaşır ve T-nöronlarının ‘out-put’unu etkiler.

21. Ağrı Mekanizması • Miyelinli lifler SK düzeyinde hem inh hem de eks etkili. • -1. cins ağrıya neden olur: hızlı, keskin ve iyi lokalize edilebilen ağrı (A-delta, pin-prick) -İnh nöronları aktive eder. • Miyelinsiz, C-lifleri ile daha yavaş taşınan ağrı 2. cins ağrıya neden olur: künt, etkisi yavaş başlayan ve iyi lokalize edilemeyen

22. AĞRI YOLLARI • Primer afferent nöronlar SK arka kök gaglionlarında lokalizedir. • 1. sıra nöronlar: Periferik aff ve MSS arasındaki ilk duraktır. Primer aff ile SK arasındaki sinapslardır. Bu sinapslarda NT’ler var.

23. Majör Nörotransmitterler • Eksitatör etkililer: • Substans-P, CGRP, Glutamat, Aspartat, ATP • İnhibitör etkililer: • Somatostatin, Asetilkolin, Enkefalinler, b-endorfin, Norepinefrin, Adenozin, Serotonin, GABA, Glisin

24. Primer afferent nosiseptörler SK arka boynuzda 3 gruba ayrılır Projeksiyon nöronları • Ağrı bilgisini daha üst merkeze iletir Eksitatuar nöronlar • Ağrılı uyaranı ya periferik nöronlarana ya da spinal refleksleri uyaran motor nöronlara iletir İnhibitör nöronlar • Ağrılı uyaranın kontrolünde rol oynar

25. 2. sıra nöronlar • Aff lifler SK’da boyutlarına göre ayrışır. S. Gelatinosa da 2. sıra nöronlara gelirler. Spinal kord düzeyinde karşı tarafa geçerek 2 çıkan yolu oluşturur: • Neospinotalamik yol: şiddet, yer, zaman • Paleospinotalamik yol: Ağrının affektif ve otonom komponentlerinin oluşumunda rol oynar: Ağrının ızdırap verici özelliği..

26. Serebral Kortex Talamus Spino Talamik Mezensefalon Pons Spino Mesensefalik Bulbus Spino Retiküler Nosiseptif Çıkıcı Sistemler OMURiLiK

27. 3. sıra nöronlar • Talamusta lokalize • Ağrının algılanması (persepsiyon) ve tam lokalizasyonu • Ağrının acı ve emosyonel öğeleri yönlendirilmektedir.

28. Serebral Korteks • Ağrılı uyaranın algılanması • Ağrıya karşı reaksiyon • Birinci duysal alan ya da postsantral girus ağrının diskriminatif boyutu ile, • Posterior parietal ve frontal bölgeler ise ağrının sembolizasyonu ile ilgilidir.

29. SSS’deki Ağrı Kontrol Sistemleri • Kapı Kontrol Sistemi • İnici Kontrol Sistemi • Endorfin Sistemi

30. İnen kontrol sistemi • MSS’de, SK düzeyinde primer aff deprese ederek ağrılı uyaranları kontrol altında tutan bir sistemdir: • 1. Segmental inhibisyon • 2. Supraspinal inhibisyon

31. Korteks ED Diensefalon Mezensefalik Periakuaduktal gri cevher ED Ek Ek 5-HT NA Pons-Bulbus MR Dorso-Lateral fasikulus Omurilik EK İnici İnhibitör Sistemin Komponentleri

32. İnen kontrol sistemi

33. Sonuçta • Ağrılı uyaranlar periferden A-delta ve C-lifleri ile SK arka köklerdeki 1. nörona gelirler. • Buradan SG’daki 2. nörona taşınırlar. SK düzeyinde karşı tarafa geçerek yukarı merkezlere çıkar. • Ağrı bilgisi kortekste değerlendirilir ve yanıt oluşur.

34. MEG Hipotalamo Hipofizer Endorfin Korteks Talamus Limbik Sistem Beyin Sapı EK Dolaşım 5-HT NA Lemniskal Sistem E Anterolateral Sistem Dorsal Boynuz Hücresi D Ab Aa, C B Spinal Ek Nosiseptör A Sempatik Refleks Ağrı Oluş Mekanizmasının Tedaviye Yansıması C Fleksör Refleks

35. Postoperatif ağrı kontrolünde ; Başarının sağlanmasında anahtar Perioperatif ağrı yönetimi

36. Perioperatif ağrı yönetimi Hemşire Cerrah Anesteziyolog Eczacı Fizyoterapist Ağrı değerlendirme ve tedavisinin, cerrahi öncesi, hasta ile tartışılması Ağrı yönetimi planının, hasta ile işbirliği içerisinde yapılması Ağrının, rutin postoperatif aktiviteler esnasında yatak başında değerlendirilmesi Ağrının şiddetinin, düzenli aralıklarla değerlendirilerek kayıt edilmesi Ağrıya müdahale sonrası, pik etkinin sağlanması için yeterli süre geçtikten sonra ağrının yeniden değerlendirilmesi

37. Ağrı Sınıflaması • Mekanizmalara göre • Nosiseptif ağrı • Nöropatik ağrı • Deaferentasyon ağrısı • Reaktif ağrı • Psikosomatik ağrı • Zamana göre • Akut • Kronik • Kliniğine göre • Somatik • Sempatik • Visseral

38. Akut ağrısemptom kısa süreli doku hasarı + • Kronik ağrısendrom uzun süreli doku hasarı +/-

39. Kronik, Süregen Ağrılar • Kronik, uzun süreli ağrılar ise artık başlıbaşına bir hastalıktır. • Birçok dal, ağrılı hastalıklarla ilgilidir. Hastanın tek bir dal tarafından değil, bir ekip tarafından değerlendirilmesi gerekir. • Ağrı çok yönlü olarak ele alınmalıdır. • Ağrılı hastanın ekip bilinci ile ele alınması hem ağrısının çok daha kısa sürede dindirilmesini hem de zaman ve maddi kayba uğramasını engeller.

40. Akut Ağrı • Ani olarak başlayan, • Daima nosiceptif nitelikte • Neden olan lezyon ile arasında yer, zaman, şiddet açısından yakın ilişkinin olduğu, • Doku hasarıyla başlayan, • Yara iyileşmesi süresince giderek azalan ve kaybolan ağrı tablosudur • Akut ağrı bir sendrom değil bir semptomdur • Genellikle 6 aydan kısa süreli olma özelliklerini taşır.

41. Beklenen ağrı Önceden tahmin edilebilir Koruyucu tedbir alınabilir - Diş cerrahisi, doğum, ameliyatlar Beklenmeyen ağrı Önceden ağrı beklenmediği için, hastanın ağrı eşiği yüksek olabilir Ağrı, en azından her zaman, başlangıçta çok şiddetli olmayabilir - Yanıklar ve travma Akut Ağrı

42. Ekonomik etkileri -Hastanede kalış süresinin uzaması -Tedavi masraflarında artış -Üretkenliğin azalması -Tekrar hst gelmeyi zorlaştırır -Kronik ağrı gelişmesi Fiziksel etkileri -Öksürük ve soluk alma kısıtlanması-Atelektazi -Akciğer enf riski-Pnömoni -Mobilizasyon-DVT ve PE riski -Hareketsizlik, kas atrofisi -Yaşam kalitesi azalır -taşikardi, HT, miyokard O2 tüketiminin artar-MI riski Akut Ağrının Tıbbi Sonuçları

43. Postoperatif ağrı • SANTRAL SENSİTİZASYON • Primer hiperaljezi: insizyon bölgesinde • Sekonder hiperaljezi: komşu bölgede

44. HÜCRE HASARI ARAŞİDONİK ASİT LİPOOKSİJENAZ SİKLOOKSİJENAZ L S LÖKOTRİEN LÖKOTR PROSTAGLANDİN Vazodilatasyon Sinir uçlarının hassaslaşması Kapiller permeabilite artışı Mikrodolaşımın bozulması Sinirköklerine bası AĞRI ÖDEM DOKU HARABİYETİ NEDENLİ AĞRI OLUŞMASI

45. POSTOPERATİF AĞRI • Temel nedeni cerrahi travma - doku hasarı • Somatik ve visseral ağrının bir kombinasyonu olarak görülebilir. • Bu nedenle ağrı tedavisi, her iki komponenti de etkileyen ve ağrıya karşı cevabı artıran (anksiete veya depresyon) diğer nedenleri de tedavi eden teknikleri içermelidir.

46. Akut ağrının neden olduğu fizyolojik stress (sempatik cevap: mücadele veya kaçma) biyolojik olarak yararlıdır. • Ancak postoperatif devredeki stress cevap tüm fizyolojik sistemlerde ters etkiler oluşturur. • Postoperatif ağrının geçirilmesinin cerrahinin hem mortalite hem de morbiditesini azaltığı ve cerrahiden sonra daha erken iyileşmeyi sağlar. • Perioperatif ağrının uygun tedavisi ile kronik ağrı sendromlarının gelişmesini önleyebilmek de olasıdır.

47. Ağrı değerlendirmesi Dökümantasyon Ağrının görünür hale getirilmesi Postoperatif ağrı yönetim stratejileri + Anahtar aktivite ;

48. Ağrı düzeyinin skorlanması En sensitif skala VAS (Vizüel Analog Skala) Hastalardan, ağrı şiddetini, skala üzerinde, ağrının yokluğu ile mümkün olabilecek en kötü ağrı arasında değerlendirmeleri istenir. Sayısal değerlendirme skalaları Diğer skalalar Sözel değerlendirme skalaları

49. Daha az komplikasyon Postoperatif ağrı yönetimi Amaç ; Vital organların fonksiyonel bozuklukları ile sonuçlanabilecek, travma ile indüklenen otonom nosiseptif uyarıları inhibe etmek ! Ağrı ve hasara verilen fizyolojik cevabı azaltmak !

50. Ağrının değerlendirilmesi Ağrının en basit ve gerçek indeksi ; Hastanın sözel bildirimi Yapılan çalışmalar ; Hastaya bakan kimselerin, hastanın bildirdiklerini dinlemek isteseler bile, Hastaların ağrıları ile ilgili anlattıklarını kabul etmeye geldiğinde, Kendi yaklaşımlarından etkilendiklerini göstermektedir.