第九章创伤

第九章创伤 《急危重症护理学》

学习目标 识记：多发伤的临床特点、复合伤的基本特点常见的创伤心理反应及心理问题

学习目标 理解： • 创伤的分类、病理生理、创伤气道的评估与建立 • 多发伤的病情评估与判断、救治原则和程序 • 创伤的心理评估与心理危机干预

学习目标 运用： • 创伤患者的创伤严重程度评分 • 多发伤的救治与护理

2008.5.12汶川地震遇难69225人受伤374640人 失踪17939人捐赠款物592.73亿元政府投入644.04亿

2011.07.23温州动车追尾

病例分析 高处摔落的多发性损伤患者，现场发现该患者同时存在着窒息、脑血肿、尿道断裂、腹腔内脏脱出、股骨开放性骨折伴出血，患者血压低、脉细速。请问：急救时首先要处理什么？以后依次序如何处理？

处理方案 A 首先解除呼吸道问题 B 对有活动性出血立即止血并输血输液扩容 C 处理颅脑中枢损伤 D 处理消化道损伤 E 处理泌尿系损伤 F 最后处理骨折

第一节概述

定义 • 创伤的含义可分为广义和狭义两种广义：机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构与功能的破坏狭义：机械致伤因子造成机体结构完整性破坏和/或功能障碍

定义 • 严重创伤是指危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高

定义 • 创伤护理是指在各类创伤急救中全面配合医生对院前、院内和创伤中心的伤员进行护理评估、计划、实施干预措施和评价

一、创伤的分类 按伤口类型分开放性、闭合性损伤按致伤部位分颅脑伤、胸外伤、腹外伤、脊柱伤等

一、创伤的分类 • 按致伤因子分火器伤、复合伤、烧伤、冻伤、兵器伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、挤压伤等

一、创伤的分类 • 按受伤器官的多少分单发伤、多发伤 • 按严重程度分危重伤、重伤、中等伤、轻伤

危及生命的条件 SBp<90mmHg、P>120次/分、R>30或<12次/分头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤意识丧失或意识不清腕或踝以上创伤性断肢连枷胸有两处或以上长骨骨折 3米以上高空坠落伤

二、创伤评分系统 创伤严重程度评分（trauma scaling）以计分的形式来估算创伤的严重程度分类： (1)按病情评估作用（量化系统、预后/比较系统） (2)按数据依据来源（生理、解剖、综合评分）

二、创伤评分系统 • 创伤严重程度评分（trauma scaling） (3)按使用场合 • 现场急救和后送的医院前评分 • 院内救治工作和创伤研究的医院内创伤分类

1.修订创伤记分(RTS) • 收缩压、呼吸频率和意识状态（GCS）3个变量组成，为院前评分 • 总分为0～12分，越低越重 • >11轻伤，≤11重伤，<12送到创伤中心

1.修订创伤记分(RTS)

2.简明损伤定级法(AIS) • 以解剖学损伤为基础，对器官、组织的损伤进行量化 • 采用六区法;仅用于单发伤

2.简明损伤定级法(AIS) • 诊断编码+损伤评分组成，记为“XXXXXX.X” 小数点前6位为损伤诊断编码，分别代表体区、解剖类型、受伤器官代码、损伤类型、性质和程度；小数点后1位为伤情评分，分别为轻、中、较严重、严重、危重、致死性 • AIS编码可以在AIS –90辞典中检索

3.损伤严重度记分(ISS) • 用于多部位、多发伤、复合伤 • 人体分成六个区域 • 身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和 • 公式：ISS=maxAIS2+2rdAIS 2+3rdAIS2范围：ISS的有效范围为1～75。

3.损伤严重度记分(ISS) • 分值越高，创伤越严重，死亡率越高 • ISS<16者为轻伤，≥16者为重伤，≥25者为严重伤 • 如：胸部两处伤—伤情为2，3

4.急性生理学及既往健康评分（APACHE II) 用于ICU，病死率预测和病情严重程度判断指标：12个常规生理参数（APS)+年龄（B)+慢性健康状态（CPS)

4.急性生理学及既往健康评分（APACHE II) • 理论上可得71分，实际上＞55分以上没有，20分为重症点（>20院内预测死亡率50%） • 分值与病情严重程度密切相关，分值越大，伤情越重，死亡危险性越大

5.其他 • 新损伤严重度评分(NISS) • 创伤严重度ASCOT与TRISS计量法 • TRISS评分法：预测存活概率（Ps） • 严重创伤度评分（ASCOT）法：是以生理和解剖指标相结合的预后评估法 • 评定创伤程度和预测创伤结局最常用的精确方法

三、创伤后的病理生理变化 （一）创伤炎症反应 • 局部炎症反应，即局部红、肿、热、痛 • 炎症反应期的本质与核心是生长因子的调控与结果 • 非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复 • 多发伤的局部炎症反应重

三、创伤后的病理生理变化 (二)全身反应：非特异性应激反应神经内分泌系统（创伤后应激反应）代谢－高分解代谢（糖、脂肪、蛋白质）、高能量消耗, 负氮、高血糖与胰岛素抵抗

三、创伤后的病理生理变化 • 免疫系统－功能紊乱，脓毒败血症和SIRS是创伤最严重和常见的并发症 • 易发生MODS • 体温变化－炎症介质作用引起创伤性发热

致伤因子 结构破坏、细胞失活局部炎症反应并发症全身反应炎症介质细胞因子感染休克体温神经内分泌代谢免疫功能

四、创伤气道的评估与建立 （一）评估气道 1.初期评估问、视、听、触、测 2.辅助检查 • 颌面部损伤：X线片、CT及三维成像等 • 颈部损伤：颈椎正侧位片，喉、颈部CT

四、创伤气道的评估与建立 2.辅助检查 • 对胸部外伤者：胸部正侧位片、胸部CT等 • 疑有咽喉、气管、支气管损伤：纤维支气管镜

四、创伤气道的评估与建立 （二）创伤气道的建立 • 创伤气道的建立归属于困难气道处理的范围 • 气道通畅者，仍须保护颈椎

四、创伤气道的评估与建立 （二）创伤气道的建立 1.颌面部损伤的气道处理严重者即行气管插管 2.喉及气管损伤的气道建立 • 颈部和可疑颈椎损伤 • 喉损伤 • 气管损伤

第二节多发性创伤

概念 • 多发伤（multiple trauma）：单个致伤因素导致人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，且至少有一处损伤是危及生命的严重创伤或并发创伤性休克者

概念 • 多处伤是指同一解剖部位或脏器发生两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤

概念 • 复合伤是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤 • 联合伤是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤

一、临床特点 • 伤情重且变化快，死亡率高 • 休克发生率高 • 低氧血症发生率高 • 容易发生漏诊和误诊

一、临床特点 • 感染发生率高 • 多器官功能障碍发生率高 • 伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难 • 并发症发生率高

二、病情的评估与判断 （一）初级评估 • 指快速有序地检查伤员，包括复苏（如有需要）和快速有序地进行体格检查，确认有无可致命的危重情况并及时实施干预

二、病情的评估与判断 （一）初级评估 • 要求在2分钟内快速有序地完成评估，除处理气道阻塞或进行心肺复苏外，不应因处理其他伤害而停止检查

（一）初级评估 • 目的 • 确认是否存在致命性损伤并需要处理 • 明确潜在的损伤 • 判定处理伤员的优先次序 • 根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率及伤残率，改善预后

（一）初级评估 1．首阶段评估 A（airway）气道 B（breathing）呼吸 C（circulation）循环 D（disability）能力丧失 E（exposure）暴露

（一）初级评估 1．首阶段评估 A（airway）气道 • 保护颈椎：置颈托或检查已置颈托是否合适 • 保持伤者气道的通畅： • 首先测试能否发声及有无气道阻塞 • 如昏迷者抬颌法或托颌法打开气道 • 必要时插入口咽或鼻咽通气管甚至气管插管或环甲膜切开

（一）初级评估 1．首阶段评估 B（breathing）呼吸 • 暴露伤者的胸部，观察呼吸、胸壁情况 • 有效的呼吸支持，纠正和改善呼吸功能障碍： • 简易呼吸器辅助呼吸 • 做好气管插管或气管切开、机械通气的准备 • 伤口处理 • 紧急胸穿抽气或胸腔闭式引流

（一）初级评估 1.首阶段评估 C（circulation）循环 • 通过检查大动脉搏动、血压、外出血、皮肤颜色和温度、毛细血管再充盈情况判断患者的循环状态

（一）初级评估 1.首阶段评估 C（circulation）循环 • 若正常，建立有效静脉通路，输入温暖NS • 若出现休克，马上建立两路静脉通路，抗休克

（一）初级评估 1.首阶段评估 C（circulation）循环 • 若无脉搏考虑心搏和呼吸骤停，即心肺复苏术 • 若复苏无效，应协助商讨何时停止抢救 • 若情况许可，抽血作常规检查和配血

第九章 创伤