Anthony G. Sclar,DMD 보철과 손미향

1. Implant의 연조직과 심미 Anthony G. Sclar,DMD 보철과 손미향

2. 1. Implant 주위 연조직 2. 심미 implant 환자의 전체적인 평가 3. Implant 주위 연조직 관리를 위한 수술 기법

3. Implant 주위 연조직 -implant 주위 연조직의 해부학적, 생물학적 측면 -submerged와 nonsubmerged 중 접근방식의 선택

4. 연조직 밀봉(biologic soft tissue seal):미생물의 자극, 수복과정, 저작압, 구강위생 상태 등과 같은 자극에 저항함으로써 implant를 보호. • 연조직 융합(soft tissue integration):연조직(결합조직과 상피조직)과 implant의 점막관통 부위 사이의 구조적 관계가 형성되고 성숙되는 동안에 일어나는 생물학적인 과정 • 건강한 연조직 보호막의 유지는 implant보철물의 장기적인 성공을 위해 osseointegration만큼이나 중요하다고 지적.

5. 치주와 implant 주위 연조직의 상대적인 해부학

6. ①접합상피 -열구 상피의 세포보다 더 크고 넓은 간격. -치아에 hemidesmosome으로 부착 ②열구상피 -얇고 각화되지 않음. -모든 치은 열구를 덮고 있고 세균과 독소의 결합조직 내로의 침입에 대한 첫번째 보호막 ③구강상피 -상대적으로 두꺼움 -각화된 상피는 rete pegs의 조직망을 통해서 하방의 결합조직에 단단히 부착되어 있고 저작력과 구강 위생 시 가해지는 힘에 대한 저항을 제공

7. <주된 공급처> ①골막상부 ②치주인대 ③치조골

8. <치주조직과 implant 주변의 연조직 사이의 차이점> 1.백악질과 치주인대의 결여 2. Dentoperiosteal, dentogingival 섬유 다발과 같은 섬유 다발의 결여 3.Implant에 바로 인접한 결합조직은 상대적으로 무세포성, 무혈관성임 *일반적으로 implant 바로 옆에서 발견되는 치밀한 결합조직은 조직학적으로 반흔조직과 비슷(콜라겐이 풍부하고 세포성 요소들이 부족) implant를 자연치보다 기계적이고 미생물적인 자극에 더 민감하게 함.

9. <생물학적 폭경> *Gargiulo :결합조직 부착(1.07mm)+ 상피부착(0.97mm)=2.04mm -치아의 위치, 치주 조직의 표현형, 치근의 형태가 영향을 미침 -평균치는 거의 변하지 않았지만 개인적인 측정치의 차이는 컸음 -측정된 모든 조직 범위 중에서 결합조직 부착의 길이가 가장 변화가 적음 -상피 부착이 치은 연하 수복물 근처에 있는 치아의 표면에서 유의할만하게 컸으며 전치부보다 구치부에서 컸음

10. <수복과 implant 치과학에서 생물학적 폭경의 임상적인 중요성> * Maynard & Wilson :치은 열구 내 마진이 필요 시 수복을 하는 임상가가 치주 조직의 건강과 안정성을 유지시키는 것을 돕기 위해 치주조직의 생리학적 영역의 범위를 기술 ①표면 생리학적 범위 ②열구 생리학적 범위 ③열구내 생리학적 범위

11. ①표면적인 생리학적 범위 -부착치은과 유리치은으로 구성 -치은 연하 마진시 2mm의 유리치은과 3mm의 부착치은으로 구성된 약 5mm의 각화조직이 치주조직의 건강을 유지하기 위해서 필요하다고 제안.

12. ②치은 열구의 생리학적 범위 -열구 내 마진 삭제 전에 유리치은 가장자리에서 열구의 기저부까지 1.5~2.0mm의 최소한의 깊이를 제안. -치주 치료 후에 수복과정에 계획된다면 수복물을 만들기 위한 과정을 견딜 수 있는 충분한 깊이의 새로운 치은열구가 형성되는데 6주는 부족하다고 지적.

13. ③치은 열구내 생리학적 범위 -접합 상피와 치조정 상부의 결합조직 섬유를 포함 -이는 생물학적 폭경과 같은 개념

14. Berglundh & Lindhe -동물 실험에서 표준적인 방식에 따라서 submerged two-piece 티타늄 implant를 모든 소구치를 제거하고 3개월 후에 양측성으로 식립 - Abutment 연결시에 조직 두께(약 4.0mm)가 한쪽에서 유지되었고 반대편에서 결합조직을 2.0mm 이하가 되도록 외과적으로 절제

15. 6개월 후… -조직이 얇아진 곳에서 상처치유가 지속적으로 골의 흡수를 보여준다는 것을 관찰 이는 특정 implant 부위에서 약 3mm의 최소한의 생물학적 폭경을 수용하기 위해서 골이 흡수된다. 이러한 연구는 얇은 점막 조직이 존재시 abutment 연결 또는 nonsubmerged implant 식립 전에 연조직을 증가시키는 임상적인 원리를 정당화시킴.

16. <submerged와 nonsubmerged 중 접근 방식의 선택> =Nonsubmerged 장점= ①수복과정을 시작하기 전에 연조직의 integration을 증가시키는 충분한 시간을 제공. ②Abutment connection 과정이나 빈번한 연조직의 수술적 교정으로 성숙한 implant 주변 연조직을 손상해야 할 필요가 없으며 따라서 보철에 적합한 환경을 제공하고 수복물의 장기간 예견성을 증가. ③수술절차가 적으므로 그 부위에 대한 혈액공급이 보호되고 치료시간과 환자의 불편감도 감소하고 환자의 만족도 증가.

19. 임상가들에게는 연조직의 부피와 형태를 측정하고 환자에게 큰 불편감을 제공하지 않고 연조직의 형태를 수정할 수 있는 기회를 제공 • 수복하는 치과의사는 골유착과 연조직 integration 기간 후에 안정된(치은연하)연조직 환경에서 적합하는 잇점을 누리게 되고 나아가서 보철물의 예견성을 증가 • 기공사는 성숙한 연조직 형태를 재현하는 master cast 상에서 임시수복물과 최종수복물을 만들고 abutment 선택을 활용하는 장점 • 환자는 치료기간 단축과 조화로운 implant 주변 연조직 심미를 가진 안정된 연조직 환경을 얻을 수 있는 수술절차를 간소화하는 이익

20. 심미 implant 환자의 전체적인 평가 • 안면부 그리고 치아의 대칭 • 치주연조직의 종류 • 해부학적 한계 • 변연조직 퇴축 • 심미 implant 치료에서의 치조 융선 결손의 분류

21. <안면부 그리고 치아의 대칭> 기능성 그리고 심미적 치아와 안면 그리고 치아와 치주 관찰은 안면 대칭에 관한 평가로 시작함. 중앙선:동공간선(interpupilary line)의 위치를 기준으로 설정.

22. 1)상순선 - 이완된 자세에서 평균적인 상악 절치 노출량은 남자에서 1.9mm, 여자에서 3.4mm - 중등도의 웃음시 3.0mm이상 치은이 노출되는 것을 “gummy”스마일이라고 하지만 웃을 때 치은 노출의 양은 넓은 수용 범위를 가짐(수용범위가 증가하는 추세) -Buccal corridor나 전정부의 치아와 치은 조직의 노출량 역시 중요 2)하순선 절치 평면이 하순의 부드러운 만곡을 따를 것

24. 3)절치 평면

25. 4)교합 평면 Frankfort 평면 혹은 Camper 평면과 올바른 관계에 있지 않을 때 환자는 외과적 교정이 필요한 골격적 문제가 있는 것으로 간주됨 5)치아 비율과 상호 관계 -상악 중절치의 비율의 경우 길이 대 폭을 비율은 75~80%가 심미적으로 아름다운 것 -황금비율에 따르면 조화로운 비율은 앞에서 보았을때 중절치가 측절치보다 60%넓어 보이고 측절치가 견치의 근심보다 60% 넓어 보일 때 형성됨 -중절치에서 견치로 갈수록 근심 경사도 증가

27. 이상적인 connecter zone : 측면에서 봤을 때 상악 중절치 사이는 중절치 길이의 50%, 중절치와 측절치 사이는 중절치 길이의 40%, 측절치와 견치 사이는 중절치 길이의 30%

28. 6)치은 평면과 치은 외형 * Chiche & Pinault 치은 외형에 대한 두 가지의 심미적으로 바람직한 형태를 규정 ①sinuous 형태: 측절치의 치은연이 약간 인접 편측 중절치 및 견치의 치관적으로 위치했을 때 나타남. (과했을 때 비심미적) ②straight 형태:편측 중절치,측절치, 견치의 치은연이 모두 똑같은 수준에 위치.

30. 상악전치부의 implant 대체가 고려될 때 implant 식립 후 일어날 연조직 형태를 예상하는 것이 중요.환자가 치은 조직을 노출하게 될 때 중절치 치은연 사이의 대칭성을 중요. 반면, 측절치와 견치의 치은연 사이의 약간의 비대칭을 허용가능

32. 치은 연조직의 종류 • Periodontal Biotype:심미적 implant 치료에 있어서 결과를 결정짓는 가장 중요한 요소들 중의 하나. • Olsson과 Lindhe에 의해 서술 1. Thin, Scalloped periodontium ①섬세하고 약한 연조직을 가지는 명백한 양형 치주구조 ②부착된 연조직은 최소이고 골의 열개와 천공의 하부의 골 구조의 특징적인 소견

33. ③절단 1/3에 작은 치간 접촉점을 가진 삼각형의 해부학적 치아형태와 관련. ④임상적 치관은 치경부 부분이 편평하거나 희박한 풍융부를 가짐. ⑤수술 또는 수복과정에 반응하여 연조직 퇴축,부착부의 치근방향으로의 이동, 하부 치조골 부피의 손실. ⑥약한 연조직을 가진 얇은 상악의 협측판은 발치,골절제술, implant 식립 후의 골의 흡수와 개조에 따른 이차적인 결손부 형성이 쉬움implant 식립시 최소한의 외상을 주는 술식과 수복과정을 함으로써 implant위치에 존재하는 기존의 연조직 및 경조직을 보존하는 모든 노력을 가해야만 함.

34. ⑦해부학적으로 바람직한 임시 수복물이나 보철 구성부분을 가진 보철물의 연조직 지지가 필수적. ⑧flapless Sx, U-shaped peninsula flap 또는 조직 천공법의 사용을 추천 ⑨일어날 수 있는 연조직 부피의 손실을 보완하기 위하여 연조직 이식이 거의 항상 지시됨. 또한 implant 식립 후에 발생하거나 더 악화될 수 있는 골의 열개와 천공을 치료하기 위해 GBR의 술식을 고려해야 함

35. ⑩수복과정에 주의 - 임상의와 기공사, implant 술자는 healing abutment와 임시수복물이 나중에 대치될 치아와 동일한 형태를 취하도록 해야 함. 특히, 협측 외형은 편평하거나 또는 희박한 풍융부를 가지고, 치간 외형은 치간 유두를 적절히 유지해야 함(∵수복물의 과잉 풍융은 연조직 퇴축 및 치근-치관 길이에서 이웃 치아보다 더 긴 비심미적인 수복물을 야기시킴. 수복물의 풍융도가 부족한 경우 치간 유두 높이와 형태의 손실을 가져옴)

37. 2. Thick, flat periodontium ①상대적으로 편평한 연조직과 골 구조 ②협측연과 치간 사이의 연조직 수준 사이가 명백하게 덜 차이남 ③연조직막을 조밀하고 섬유성 ④치경부 1/3에 존재하는 불룩한 풍융부를 가지는 사각형의 해부학적 치관 형태 ⑤임상적 치관 사이의 접촉점 및 연결부위는 넓고, 종종 치경부 1/3까지 연장

38. ⑥두껍고 섬유성의 연조직이 퇴축에 저항하지만 최종적으로 심미 및 기능을 해칠 수 있는 보기 싫은 홈(notch)과 반흔을 형성할 수 있음심미적인 성공의 한계 ⑦협측 조직을 통한 절개는 피하도록 U-shaped peninsula 피판 추천 ⑧flapless 방법을 통한 치아발치 후 주변 연조직의 보철적 지지와 함께한 즉시 implant 식립은 훌륭한 장기간의 안정성을 가지는 매우 높은 기능 및 심미적 결과를 가져옴.

40. 해부학적 한계 1.수직적인 상악골의 결손 - 상악 전치부의 수직적인 결손을 갖고 있는 환자는 임상적으로 윗입술의 길이가 짧다 (윗입술 길이는 남성에서 22±2mm, 여성에서 20±2mm) - 구강내 촉진으로 상악 전치들과 촉진되는 Anterior nasal spine간의 거리가 짧음(10mm 이하) 외과적 수술로써 경조직, 연조직 증대술의 필요함

42. 2.주변 치열에서 불량한 골 높이, 폭경 *Tarnow 등 :연결부위의 기저부와 치간골정 간의 거리가 치간 연조직의 상실과 관련. “거리가 5.0mm 이하인 경우, 치간 유두가 gingival embrasure를 모두 채운다는 것을 발견, 거리가 6mm나 7mm이상인 경우 각각 56%와 27%만 채울 것으로 예상된다”고 함.

43. 인접치아의 치간골의 넓이는 최종적인 심미 결과를 결정하는데 골의 높이만큼 중요. • 자연치와 implant 식립부위간의 치간골정의 넓이가 2mm보다 적을 경우, 심미적인 위험이 존재.만약 치아제거 후 즉시 implant 식립이 시행되는 경우, implant body와 인접치의 치근 사이의 거리가 최소한 1.5~2.0mm를 유지하도록 주의 해야 함 • 이것은 상방의 치간 유두를 지지하는 이상적인 골의 부피를 유지할 수 있게 함 • Implant몸체가 이 최소한의 거리를 침입하는 경우, 치간골의 높이는 상실되고, implant의 골융합과 인접치아의 치주적인 예후를 위협.

44. 3.변연 조직 퇴축 Sullivan & Atkins의 분류 ①shallow-narrow ②shallow-wide ③deep-narrow ④deep-wide Miller의 분류 여기에 퇴축 결함과 MGJ의 관계, 치간 경조직, 연조직의 상실 정도, 악궁에서 치아의 돌출도 등을 포함.

45. =Miller’ classification=

49. <퇴축을 수정하기 위한 연조직 이식 후에 나타나는 연조직 부착양상> • Implant abutment와 노출된 자연치아의 치근이 다름 • 노출된 치근 표면은 치근 피개술식 이후에 자연치는 이식된 퇴축 결함에 대하여 치근 백악질에 대한 결합조직 부착을 유지할 수 있고, 접합상피와 결합조직의 적합과 부착에 의한 안정적인 부착은 장기간의 기능적이고 심미적인 성공을 보여줌. • 반면, 티타늄 implant에 대한 collagen fibril의 부착은 가능하지 않음. 실제적인 티타늄 implant나 abutment의 부착은 단지 접합상피에 의해서만 이루어짐.

50. 그럼에도 불구하고 collagen fibril은 이식 조직 내에서 implant abutment 표면에 대해서 평행하게 주행하고, 변연조직을 치조골정에 연결시켜줌. 이러한 배열은 연조직의 결합, 생물학적 연조직 봉합을 유지하여 조직을 고정 • 결과:심미적인 형태가 강화되고, 안정된 implant 주위의 연조직 환경이 조성되며, 이는 구강내에 존재하고 있는 미생물과 기계적인 자극을 견딜 수 있게 함.