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Traitement de 1 ère ligne des maladies de Hodgkin étendues

Traitement de 1 ère ligne des maladies de Hodgkin étendues. Olivier Fitoussi Onco -hématologue Polyclinique Bordeaux-Nord. Plan. Qu’avons-nous appris depuis 35 ans ? Description de l’étude Critiques Perspectives et conclusions. Evolution de la chimiothérapie. MOPP/ABVD.

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Traitement de 1 ère ligne des maladies de Hodgkin étendues

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Presentation Transcript

  1. Traitement de 1èreligne des maladies de Hodgkin étendues Olivier Fitoussi Onco-hématologue Polyclinique Bordeaux-Nord

  2. Plan • Qu’avons-nous appris depuis 35 ans ? • Description de l’étude • Critiques • Perspectives et conclusions

  3. Evolution de la chimiothérapie MOPP/ABVD Régimes intensifs Monothérapie MOPP ABVD

  4. MOPP • DL Longo « Twentyyears of MOPP therapy for Hodgkin'sdisease » JCO, 1986 • 198 patients et suivi de 14 ans • RC : 84% • OS : 48% à 20 ans

  5. MOPP Polychimiothérapietoxique • Hématotoxicité • Digestif • Seconds cancers • Fertilité ++ • A comparative study of a BCNU containing 4-drug program versus MOPP versus 3-drug combinations in advanced Hodgkin's disease. A cooperative group study by the Cancer and Leukemia Group B. Nissen NI, Pajak TF, Glidewell O, et al. Cancer 1979;43:31–40. • A dose and time response analysis of the treatment of Hodgkin's disease with MOPP chemotherapy. P Carde, FR MacKintosh and SA Rosenberg Journal of Clinical Oncology, Vol 1, 146-153 • Value of prednisone in combination chemotherapy of stage IV Hodgkin's disease. Report from the British National Lymphoma Investigation. Br Med J. 1975 Aug 16;3(5980):413-4.

  6. Evolution de la chimiothérapie MOPP/ABVD Régimes intensifs Monothérapie MOPP ABVD

  7. Combinaisons versus ABVD seul 1. Canellos GP Chemotherapy of advanced Hodgkin's disease with MOPP, ABVD or MOPP alternating with ABVD. N Engl J Med 1992 2. Somers R A randomized study in stage IIIB and IV Hodgkin's disease comparing eight courses of MOPP versus an alternation of MOPP with ABVD J Clin Oncol 1994 3.Anderson JR, Canellos GP, MOPP vs. ABVD vs. MOPP alternating with ABVD as treatment for advanced Hodgkin's disease: results at a median follow-up of 4 years. Presented at the Fourth International Conference on Malignant Lymphoma, Lugano, Switzerland, 1990

  8. Etude de DUGGAN • 856 patients • CR: 76% pour ABVD (80% pour MOPP-ABV), P = NS • FFS: 63% pour ABVD (66% pour MOPP-ABV), P = NS • OS: 82% pour ABVD (81% pour MOPP-ABV), P = NS Duggan DB, Randomized comparison of ABVD and MOPP/ABV hybrid for the treatment of advanced Hodgkin's disease: report of an intergroup trial. JCO 2003

  9. Les conclusions des chimiothérapies alternées/hybrides • L’ABVD semble au moins aussi efficace • La toxicité semble supérieure dans les régimes hybrides ou alternés • La survie globale est identique Connors JM. Treatment of advancedHodgkin'sdiseasewithchemotherapy--comparison of MOPP/ABVhybridregimenwithalternating courses of MOPP and ABVD: a report from the National Cancer Institute of Canada clinical trials group. J Clin Oncol. 1997

  10. Evolution de la chimiothérapie MOPP/ABVD Régimes intensifs Monothérapie MOPP ABVD

  11. Long-Term Follow-up Advanced HL: stagesIIB, III, IV Failure-freesurvival Overall survival Years after studyentry Canellos et al. NEJM, 2002

  12. . ABVD (8-10 cycles) FFS 5 years: 63% events 37%OS 5 years: 82% fatal 18% ~ 50% Duggan D B et al. J ClinOncol 2003;21:607-614

  13. Evolution de la chimiothérapie ? MOPP/ABVD Régimes intensifs Monothérapie MOPP ABVD

  14. EfficacyofABVD (like) in Advanced-Stage HL

  15. BEACOPP baselineregimen

  16. BEACOPPescregimen

  17. GHSG: HD9 Trial Design (1992 - 96) CS IIB-IIIA with risk factors CS IIIB-IV Randomisation Arm B 8 × BEACOPPbaseline  RT Arm A 4×COPP/ABVD  RT Arm C 8 ×BEACOPP escalated  RT RT to initial bulk and residual tumor Diehl et al, NEJM, 2003

  18. HD9 (GHSG) Radiotherapy = 69% Diehl et al, NEJM, 2003

  19. HD9 – 10-years FFTF bytreatment arm BEA esc 82% 64% C/ABVD Log-rank tests: A v B v C p<0.0001 A v B p=0.040 B v C p<0.0001 A v C p<0.0001 Engert A, JCO 2009; 27: 2548

  20. HD9 – 10-years OS bytreatment arm 86% BEA esc 75% C/ABVD Log-rank tests: A v B v C p=0.0005 A v B p=0.19 B v C p=0.0053 A v C p<0.0001 Engert A, JCO 2009; 27: 2548

  21. MAIS !

  22. BEACOPP: Toxicité aigue Diehl et al, NEJM, 2003

  23. BEACOPPesc : Fertilité • Hommes 90% Azoospermie après 8 x BEACOPPesc • Femmes: ≥ 4 x BEACOPPesc < 30 ans: 40% de ménopause précoce >30 ans: 70% de ménopause précoce Sienawski, Ann Oncol, 2008

  24. HD9 Engert A, JCO 2009; 27: 2548

  25. HD9 Secondarymalignancy Secondary AML/MDS Engert A, JCO 2009; 27: 2548

  26. BEACOPP ou ABVD ? Le match reste ouvert !

  27. MDH stade IIB-IVn = 331 • Objectif principal : Intervalle avant la première progression (FFFP) • Objectifs secondaires: • Survie jusqu’à nouvelle progression • Survie sans événement • Survie globale

  28. En résumé • 90 % des patients ont eu le traitement alloué • 48 % des pts ont reçu 6 ABVD • Principale raison d’arrêt de l’ABVD : progression • Principale raison d’arrêt du BEACOPP : Toxicité

  29. Traitement de rattrapage • 65 pts ont rechuté ou considéré en échec 45 dans le groupe ABVD 20 dans le groupe BEACOPP Chimiothérapie de rattrapage + Autogreffe (BEAM) Conclusion des auteurs : ABVD fait moins bien mais on les rattrape plus facilement !

  30. Freedomfrom first progression (FFFP)

  31. Overallsurvival

  32. 12

  33. Que disent les éditoriaux?

  34. Que disent les éditoriaux?

  35. Cependant ! • 331 pts (seulement !) ontétérandomisés en 7 ans avecunemédiane de suivi de 61 mois • Objectifprincipalétait la FFP (freedomfromfirstprogression), l‘étude a étéconstruitesurcetendpointet non pas la survie ! • FFFP était 85% versus 73% (en faveur du BEACOPP), p= 0,0004 • OS 89% versus 84%, (en faveur du BEACOPP), p=0,39 • Argument d‘unmeilleurrattrapage en faveur de l‘ABVD : fallacieux !

  36. Réponses aux éditeurs « corsées » • Wethinkthere are manymistakes and discrepancies • Until more mature follow-up data are available, the analysiscannotbeinterpreted to support the claimedevidence in overallsurvival Constantine S. NEJM Oct 2011 • This conclusion might cause hundreds of preventabledeaths per year in the United States Borchmann NEJM Oct 2011

  37. Quel standard? ? MOPP/ABVD Régimes intensifs Monothérapie MOPP ABVD

  38. Dernières publications Pour être « up-to date » après la SFCP 2012 !

  39. The HD15 trial: design 8x BEACOPP escalated 6x BEACOPP escalated 8x BEACOPP baseline Restaging: PR and residual tumor >2,5 cm? No Yes PET Follow up Rx 30Gy ad residual tumor PET - PET + Engert et al., Lancet April 2012

  40. HD15: Freedom from Treatment Failure (FFTF) Engert et al., Lancet 2012, in press

  41. HD15: Overall Survival (OS) Engert et al., Lancet 2012, in press

  42. Pourquoi 6 cyclessontmeilleursque8 ? Causes de décès

  43. HD15: cancerssecondaires n=72 (% des pts)

  44. Conclusions du HD15 But atteint! Supériorité du schéma 6 BEACOPPesc 6 cyclesBEACOPPescarethenewstandardwith 95% overallsurvivalafter 5 years

  45. Quepeut-on conclurede toutescesdonnées ? • Etude de Viviani (NEJM 2011) • Confirme les résultats de l‘ABVDdans les stades avancés • PFS :65-70%, • OS 80-85% • L‘étude du HD15 (Lancet 2012) • Démontre la supériorité de 6 cyclesBEACOPPesccontre 8 cycles • Réductionimportante de la toxicité • OS de 95%

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