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心脏损伤

心脏损伤. 心肌挫伤 和 挫裂伤 心脏破裂或心脏刀伤 心内结构损伤. 心肌挫伤. 原因 车祸、高坠等 发生率 车祸致胸闭合伤中，心肌挫伤达 16%~76 %. 返回. 心肌挫伤的临床表现. 临床症状和并发症 无症状、或心悸胸痛心绞痛 近期并发症： 隐匿 / 致命性心律失常，潜伏 2~3 天 心力衰竭 远期并发症：数天 ~ 数年后出现 心悸萎缩、坏死、瘢痕化、室壁瘤 心肌 - 心包粘连. 心肌挫伤：诊断和监护. 诊断方法 心电图 血清酶学 心肌核素显像 TTE/TEE 单光子发射计算机断层 监测

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心脏损伤

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Presentation Transcript

  1. 心脏损伤 心肌挫伤和挫裂伤 心脏破裂或心脏刀伤 心内结构损伤

  2. 心肌挫伤 • 原因 • 车祸、高坠等 • 发生率 • 车祸致胸闭合伤中，心肌挫伤达 16%~76 % 返回

  3. 心肌挫伤的临床表现 • 临床症状和并发症 • 无症状、或心悸胸痛心绞痛 • 近期并发症： • 隐匿/致命性心律失常，潜伏2~3天 • 心力衰竭 • 远期并发症：数天~数年后出现 • 心悸萎缩、坏死、瘢痕化、室壁瘤 • 心肌-心包粘连

  4. 心肌挫伤：诊断和监护 • 诊断方法 • 心电图 血清酶学 心肌核素显像 • TTE/TEE 单光子发射计算机断层 • 监测 • ICU内监测 ECG、血流动力学、酶学共 24hr。如为 （ -- ） 24小时后停监测 （ + ）作UCG或心肌核素，至确诊或稳定 （ ? ）冠心病史者持续监测，至酶学除外心梗

  5. 心肌挫伤：治疗处理 • 心肌挫伤本身，并无特殊治疗 • 按照症状，对症处理 • 纠正缺氧、低血压及低血容量 • 心脏压塞者，作心包穿刺或剑突下开窗引流 • 活跃出血者，剖胸探查止血 • 度过40～72小时后，应长期随访

  6. 心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂) • 发生率 • 心脏破裂 / 车祸伤=10%～15% • 破裂部位 • 最常见右房，依次为左房-右室-左室 • 少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄） • 存活率 • 右心破裂78%，左心25% • 伴心包破裂者，存活率更低 返回

  7. 心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂) • 警惕：严重低血压与损伤不符；扩容效果不显著；胸管提示活动性出血；CVP升高20cmH2O；胸片示心影扩大纵隔增宽者。均应警惕。 • 预后：钝伤心破裂常现场死亡，但存活30分钟以上者，快速诊治可能存活。休克10分钟内救活者可完全康复，30分钟以上者常遗留脑损害。

  8. 心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂) • 临床表现 • 心脏填塞 / 大出血（视心包完整与否） • 多发伤可掩盖心脏伤 • 剖胸手术（ERT / ORT） • 出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心脏 • 心脏填塞者，先作心包开窗 • 约10%的心脏破裂需体外循环修补

  9. 心脏刀刺伤 heart stab 锐器伤心脏破裂 penetrating rupture 穿透性心脏损伤 penetrating cardiac injury 返回

  10. 致伤原因 • 火器（贯通伤） 、锐器（盲管伤） • 医源性损伤 • 好发的穿透部位 • 右室、左室、右房、左房、间隔、瓣膜

  11. 影响因素 临床表现取决于：裂口大小、时间长短。 • 心包裂口大小 引流情况∝出血速度 • 心包填塞型 • 失血休克型 • 伤后时间长短 ∝出血量 • 亚临床期(型) → 临床期 → 濒死期(型) 临床型 = 传统分型

  12. 临床期表现 • 心包填塞型： • 致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小 • Beck三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小 • 解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命 • 失血休克型： • 致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大 • 失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔 • 即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低

  13. 补充分型 1：亚临床期表现 • 亚临床型心脏破裂 • 概念：时间短、表现轻 • 意义：失察而延误，放回而贻误 • 要点： • 避免失察、留下观察、少去检查、适时探查 • 相关处理 • 观察 • 剑突下探查

  14. 亚临床期——剑突下心包探查术 • 指征 • 亚临床型心脏刀伤 • 方法 • 手术室 • 局麻下进行 • 术后疑心包填塞 • 监护室内床旁进行

  15. 补充分型2：濒死期表现 • 濒死型（ 濒死 ≠ 死亡） • 生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失 • 刻不容缓 • 已无时间 • 送手术室 • 相关处理 • 分秒必争 • ERT

  16. 心脏破裂分期分型 • 时间 — 程度 — 类型关系 • 亚临床期（早期，交通便捷） • 变异:迟发型 • 临床期 • 失血休克型 • 心包填塞型 • 濒死期

  17. 心脏刀伤三期四型 亚临床期（型） 临床期 失血休克型 心包填塞型 濒死期（型） 分型抢救对应措施 警惕、观察、SPW ORT ERT 各期各型心脏刀伤- 抢救配套

  18. 心内结构损伤 间隔穿孔 腱索乳头肌断裂 返回

  19. 胸伤合并全身多发伤 多发伤：头胸合并伤、胸腹合并伤 胸腹联合伤 = 胸腹合并伤 + 膈破裂 返回

  20. 创伤性膈肌破裂 • 分类 • 开放—多为穿透伤： 上腹部—前5后8肋 • 闭合—暴力同时冲击胸腹腔+压力差，造成 • 典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射 • 合并伤：（漏诊膈伤） • 胸腹联合伤 • 胸腹多发伤

  21. 膈疝 — 膈破裂的并发症 • 膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝 • 疝：内脏经异常通道进入另一体腔 • 胸腹压差 + 肠胃肝脾游移性=隔疝。85%绞窄 • 早期诊断处理，减少并发症和死亡率

  22. 膈疝临床特点、诊断要点1 • 位置。胸腹交界部 前5后8肋—脐，钝锐火器伤 • 症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射 • 体征。 • 胸腹钝性伤 者： • 单胸膨 隆、气管移位、胸内肠鸣 • 舟状腹，肠梗阻或绞窄症状 • 穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向

  23. 膈疝临床特点、诊断要点2 • 检查 • X光：伤膈升高模糊，膈上肠影 • 钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片） • B超：膈中断，胸内肝脾影 • CT、肝核素 • 术中 • 常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈肌 • 胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣

  24. 膈疝CXR

  25. 膈疝手术图

  26. 膈肌损伤治疗：术前准备 • 确诊均需手术 • 多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效 • 术前置管（顺序） • 胃管——胃肠减压，有利于修补膈肌裂口 • 胸管——闭式引流。防插管后张力性气胸 • 气管——插管全麻

  27. 膈肌损伤治疗：手术步骤 • 手术径路 • 右膈（慢疝）经胸 • 刀伤经胸 • 还纳方法 • 经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳 • 避免肺水肿 • 腹腔引流 • 关膈前。避免腹间隙积液。

  28. 膈肌修补 • 7-10号丝线，间断褥式，全层缝合 • 膈缘缺如，缝合高位肋间肌，隔针绕肋 • 膈张力高，8-10切肋胸改。阔筋膜/涤纶片修补 • 陈旧膈裂，裂缘修剪 • 术后处理，抗菌药物，营养支持

  29. 膈肌修补缝合术

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