En patient får forkert blod

1. En patient får forkert blod

2. Hændelse • En ældre kvinde indlægges til operation • Efter operationen får patienten blodtransfusion med en forkert blodtype • Et forkert blodtypesvar lå i patientens transfusionsjournal • Den manglende overensstemmelse mellem navne og cpr-numre opdages ikke inden transfusionen

3. Epidemiologi • I Danmark fra 1999-2003 • 105 tilfælde af alvorlige transfusionsrisici • 207 nærfejl i forbindelse med transfusioner • Fordeling af transfusionsrisici • 20% transfusion til forkert patient • 33% transfusion med forkert blodkomponent • 43% immunologiske komplikationer • 4% transfusionsoverført smitte • I 16 tilfælde fulgte transfusion til forkert patient samme mønster – nemlig at blodbanken modtager dokumentation omkring blodtransfusionen til en person mærket med en anden persons data

4. Årsagsanalyse • Kerneårsag 1 • Afdelingen har ikke opbygget en sikkerhedskultur for lægesekretærer og sygeplejersker der gør dem i stand til at identificere blodtypeopklæbning og administration af blod som risikoprocesser der kræver ekstra opmærksomhed og kontrol

5. Handlingsanvisninger • Handlingsanvisning 1 • Denne case benyttes i introduktionen af nyt personale for at øge fokus på sikkerhed omkring indsætning af svar i journaler og omkring administration af blod

6. Årsagsanalyse • Kerneårsag 2 • Den manglende mulighed for plads til at sidde med journalen og ro til at indføre svarene øger sandsynligheden for at man kan indsætte et forkert blodtypesvar i en journal

7. Handlingsanvisninger • Handlingsanvisning 2 • Forbedring af de fysiske forhold for lægesekretærerne • "afbrydelsesfri zone" • særligt bord med ekstra plads til at gennemføre disse arbejdsopgaver • Der er derudover planer om et rent elektronisk laboratoriemodul hvorved denne type hændelser kan begrænses

8. Årsagsanalyse • Kerneårsag 3 • Hvis sygehuset havde anvendt stregkode på såvel armbånd som på blodpose og brugt dem i kontrollen ville fejlen være opdaget inden indgiften. Den manglende anvendelse af stregkode øger dermed sandsynligheden for at patienten kan få det forkerte blod

9. Handlingsanvisninger • Handlingsanvisning 3 • Man er i gang med at etablere elektronisk medicinering med brug af stregkoder på sygehuset. Systemet indeholder mulighed for stregkodeidentifikation af patienten ved medicinadministration. Det besluttes også at indføre denne form for kontrol ved blodtransfusion • Man vil supplere systemet med en kode for etikettens placering. Herved hindrer man, at stregkodekontrollen kan udføres et andet sted end ved patienten

10. Årsagsanalyse • Andre medvirkende årsager • Følgesedlens design understøtter ikke korrekt udførelse af kontrollen. Da patientens navn og cpr-nummer på følgesedlen ikke står særligt tydeligt øger det sandsynligheden for at man ikke kan læse navnet og dermed at den forkerte patient får blodet • Sygeplejerskerne udfører kontrol - også når det drejer sig om mere komplekse problemstillinger. Dette øger sandsynligheden for at fjerne fokus fra den væsentligste kontrol – identitetskontrollen. Dette øger sandsynligheden for at en forkert patient får blodet.

11. Handlingsanvisninger • Handlingsanvisninger til andre årsager • Blodbanken vil udarbejde et nyt design for følgesedlen således at navn og cpr-nummer står mere tydeligt og at oplysningerne altid er placeret samme sted på følgesedlen • I erkendelse af problemerne med at kontrollanten skal kontrollere for mange forhold vil man forsøge at modernisere og forenkle kontrolprocessen således at blodtypesvar og transfusionsjournal helt fjernes fra journalen og kontrolprocessen. Blodbanken overtager kontrollen af, at det er den rigtige blodtype, blodkomponent etc. På den måde skal personalet kun fokusere på identitetssikringen ved kontrollen .

12. Generelt • Samlet set er der fortsat behov for at styrke sikkerheden ved blodtransfusion • Indførelse af identifikationssikring med anvendelse af stregkoder vil øge sikkerheden • Det vil desuden styrke sikkerheden hvis man ophører brugen af ark med etiketter med fortrykt patientidentifikation – de ligger alt for ofte i en anden patients journal • Undladelse af fortrykte etiketter er muligt i et system hvor det meste information kun findes elektronisk. Man printer i stedet en enkelt etiket ud fra patientens stregkode når man skal bruge den

13. Vores egen verden • Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? • Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? • Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen?