1 / 22

Respiratoraftrapning

Respiratoraftrapning. Karen-Lise Welling Ulrik Skram Jensen Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet. Årsager til respirator-afhængighed. Oxygeneringssvigt (lungevæv, infektion, atelektase)

issac
Download Presentation

Respiratoraftrapning

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Respiratoraftrapning Karen-Lise Welling Ulrik Skram Jensen Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet

  2. Årsager til respirator-afhængighed • Oxygeneringssvigt (lungevæv, infektion, atelektase) • Ventilationssvigt (lammelse, udtrætning, neuropati, elektrolytforstyrrelser) • Manglende respiratorisk drive (N/NK sygdomme) • Manglende evne til at beskytte luftvej – f.eks.GCS<8 • Psykologiske faktorer Aftrapningsprocessen starter principielt umiddelbart efter intubationen

  3. Hvornår er pt. klar til aftrapning? • Processen starter principielt straks • Ekstubation, når årsagen til respirationsinsufficiensen er afhjulpet • Men hvad med processen i midten? Aftrapningsproces Intubation Ekstubation

  4. Hvornår ekstubere? Skisma:For tidlig vs. for sen ekstubation Reintubation  8 x øget risiko for VAP (Ventilator Associated Pneumonia)  6–12 x øget risiko for død Op til 33% N/NK patienter! Forsinket ekstubation: VAP, trachealstenose m.v. Ingen sikre metoder til at forudse succes (eller fiasko)!

  5. Årsager til ekstubationssvigt (= behov for ventilatorisk assistance <24-72 t) • Øvre luftvej: Obstruktion, inflammation, ødem • Kan ej beskytte luftvej: manglende luftvejsreflekser • For meget sekret • Hjertesvigt eller iskæmi • Encephalopati • Respirationssvigt: ubalance mellem muskelload og muskelkapacitet • Andet:F.eks. Maveblødning, sepsis, kramper Rothaar et al: Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes, and prevention. Curr Opin Crit Care 2003;9:59-66

  6. Kriterier for at påbegynde respiratoraftrapning • Bedring i udløsende årsag • Acceptabel oxygenering PO2 8,0 kPa FIO2  40% PEEP  5-8 cm H2O • Hæmodynamisk stabilitet inf. dopamin/dobutamin  5 mikrog/kg/min. • Evne til at inspirere spontant respiration

  7. Suppl. kriterier for at påbegynderespiratoraftrapning Ikke evidensbaseret, men sund fornuft…. • Afebril • pH  7,25 • Hgb.  5 mmol/l • Normal elektrolytstatus (K, Mg, fosfat) • EKG uden iskæmitegn • Klinisk sufficient hostekraft • M.fl…

  8. Selvåndingstest (SBT).. ..er den bedste metode til at vurdere, om en patient kan ekstuberes (75–85% succes hvis SBT tolereres)

  9. Selvåndingstest (SBT) Teknik • Patienten sættes på spontan respiration – gerne over respiratoren (hvis flow trigged) • PS max. 5-8 cm H2O • CPAP max. 5 cm H2O • Tæt observation de første 5 minutter • Hvis dette tolereres fortsættes 30-120 minutter • Succes i 120 minutter indikerer ekstubation (under forudsætning af at patient kan beskytte luftvej) www.guideline.gov

  10. Selvåndingstest (SBT) Observér: • SAT  90% • PCO2-stigning < 1,5 kPa • pH > 7,32 • RF 30-35 / min., max. 50% stigning • Puls  140 / min., max. 20% stigning • Indtrækninger eller abdominal respiration? • Sveden • Bevidsthedsniveau • Subjektivt ubehag www.guideline.gov

  11. Ekstubation Succesfuld aftrapning af respiratorstøtten er ikke ensbetydende med sikker ekstubation! Risici: • Øvre luftvejsobstruktion (langvarig resp.beh., traume, hunkøn, intub. X flere) (OBS cuff leak) • Nedsat luftvejsbeskyttelse (hoste ved sugning? – sugebehov hvor ofte? - store sekretmængder?) • Hostekraft (klinisk vurdering, peak cough flow > 2,5 l/s  god resp. prognose hos patienter med neuromuskulære lidelser og tværsnitssyndrom)

  12. Hvis selvåndingstest mislykkes • Fastslå årsagen • Korrigér reversible faktorer (smerter, sedation, bronkospasme, myokardieiskæmi, væskebalance, sporstoffer) • Ny SBT hver 24. time (hvis aftrapningskriterier fortsat er opfyldt) www.guideline.gov

  13. Hvilket ventilationsmodus under aftrapning? • Stabil, behagelig og ikke-udtrættende ventilationsstøtte mellem SBT`s • Assisteret modus beviseligt bedst (minimerer muskelatrofi) • Pressure support / CPAP! (volume support formentlig også anvendelig, men ikke veldokumenteret og mere ressourcekrævende) • Undgå aggressiv reduktion i støtten mellem SBT`s

  14. Indikationer for NIPPV under aftrapning • Aftrapning fra invasiv via non-invasiv ventilation? (kun dokumenteret ved KOL) • Mislykket ekstubation - overvej • Utilsigtet ekstubation (3-13%) - overvej • Ptt. ”not to be intubated” (vinde tid til at afgøre om respirations insufficiensen er reversibel, øge patient komfort og –autonomi, bedre kommunikation med patienten)

  15. Tracheostomi

  16. TracheostomiIndikationer • Forventet langvarigt (>7-10 dage) behov for invasiv ventilationsstøtte • Udvalgte patienter kan overflyttes fra ITA til RCØ eller stamafdeling • “Tidlig” (2.-7. døgn) vs. “sen” (7.-21. døgn) tracheotomi: Ingen dokumenteret forskel i aftrapningstid fra respirator

  17. TracheotomiFordele • Mere sikker luftvej • Mindsker behovet for sedation • Nedsætter luftvejsmodstanden • Psykologisk / patient komfort (spise/drikke, tale) • Letter mobilisering

  18. TracheotomiKomplikationer & Myter • Trachealstenose - ikke hyppigere end ved langvarig oro- eller nasotracheal intubation • Øgning / reduktion i forekomsten af ventilator-associated pneumonia (VAP) - ?? • Pris - typisk lavere samlede omkostninger, spec. hvis perkutan dilatationstracheostomi anvendes

  19. ”Tunge” patienter • ”Prolonged mechanical ventilation” (PMV) • Definition: respiratorafhængig i> 21 dage • Omfatter ca. 20% af medicinske ITA-ptt. • > 50% af PMV-ptt. kan gøres respirator-uafhængige efter aftrapning på langtidsspecialafsnit (RCØ!) • Kronisk respiratorafhængighed • Definition: Respiratorafhængig efter 3 mdr.`s aftrapningsforsøg • Med mindre oplagt irreversibel lidelse fra start, f.eks. højt cervikalt tværsnit, ALS

  20. Referencer • Chest 2001; 120:375S-395S (Evidensbaserede guidelines) • Curr Opin Crit Care 2003;9:59-66 (Ekstubationfailure) • Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD004127 www.guidelines.gov - evidensbaserede guidelines • Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 70-76(NIV under vedvarende aftrapningssvigt) • N Engl J Med 2004; 350:2452-2460 (NIV efter ekstubation)

  21. The End

  22. Kontraindikationer mod NIPPV • Hjerte- eller respirationsstop! • Non-resp. organsvigt: GCS<10, øvre GI-blødning, hæmodyn. instabilitet / arytmier • Ansigtskirurgi, -traume ell. -deformitet • Øvre luftvejsobstruktion • Manglende kooperation/luftvejsbeskyttelse • Meget sekret / nedsat hostekraft • Høj aspirationsrisiko

More Related