1 / 53

TWINS

TWINS. นำเสนอโดย นสพ. สุรัชต์ นาคะวิโรจน์ นสพ. สุนีย์ ตั้งอุดมการณ์ นสพ. สุนิสา แสงทองจรัสกุล อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. น.พ. สมชาย สุวจนกรณ์ ผศ. น.พ. สมชาย ธนวัฒนาเจริญ. CC: มูกไหลตอน 1.00น. ( 3 พค. 44 ) อยากทราบอะไรเพิ่มเติม.

istas
Download Presentation

TWINS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. TWINS นำเสนอโดย นสพ. สุรัชต์ นาคะวิโรจน์ นสพ. สุนีย์ ตั้งอุดมการณ์ นสพ. สุนิสา แสงทองจรัสกุล อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. น.พ. สมชาย สุวจนกรณ์ ผศ. น.พ. สมชาย ธนวัฒนาเจริญ

  2. CC: มูกไหลตอน 1.00น. ( 3 พค. 44 ) อยากทราบอะไรเพิ่มเติม ผู้ป่วยหญิงไทยคู่อายุ 25 ปีอาชีพรับจ้าง ภูมิลำเนาเดิมกรุงเทพฯ ปัจจุบันอยู่ที่กรุงเทพฯประวัติได้เวชระเบียนเชื่อถือได้

  3. History PI: 1.00 (3 พ.ค.44 ) มีมูกไหลสีน้ำตาลไม่มีเลือดปน ยังไม่เจ็บครรภ์ ท้องแข็งเป็นพักๆ เด็กดิ้นดี PH: ไม่มีโรคประจำตัว , ไม่แพ้ยา FH : ไม่มีประวัติโรคทางพันธุกรรมในครอบครัว : ไม่มีประวัติครรภ์แฝด

  4. History(cont.) Personal History : ไม่สูบบุหรี่ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ Obstetric History :G2P0 36+6 wk by date First pregnancy : Criminal abortion อายุครรภ์ 6 สัปดาห์เมื่อ 5 ปีก่อน :LMP 18 ส.ค. 43 :EDC 25 พ.ค. 44 :ANC รพ.จุฬาฯ 9 ครั้ง

  5. History(cont.) Menstrual History : LMP 18 สิงหาคม 2543 มา 3 วัน รอบเดือนปกติ 28 วัน regular

  6. Risk Criminal Abortion ----- Placenta Previa / Adherens -

  7. ANC RECORD • First ANC : 25 / 10 / 43 • GA 9 +6 weeks

  8. Physical Examination • Height 146 cm • Weight 41 kg ---- 42.4 kg at first ANC • BP 100/70 PR 80 /R • HEENT : not pale • Breasts : normal • Thyroid gland : no enlargement

  9. Physical Examination(cont.) • Heart : normal S1 S2 . no murmur • Lungs : clear • Abdomen : spleen / liver can’t be palpated :FH can’t be palpated • Extremities : no edema

  10. Lab investigation • Rh : positive • Hb 13.1 g%, Hct 39.0 % • VDRL : non reactive • HBsAg : negative • Anti-HIV : negative • TT X 2

  11. วันที่ น้ำหนัก Urine/blood BP อา การ FH Present FHS GA คำนวณ/ตรวจ 22 พ.ย. 43 43.3 Alb–neg Sugar-neg 100/60 คลื่นไส้เล็กน้อย 2/4>  - - 13+5 by date 20 ธ.ค. 43 *46.1 All neg 110/80 - 22 cm - - 17+ / 22 ANC record (1)

  12. Problem 1.      Date-size discrepancy  size > date 2.      Excessive weight gain 2.7 kg/mo. ปกติ 1-2 kg/mo.

  13. Causes 1.      Twin pregnancy  risk 2.      Hydramnios 3.      Hydrop fetalis 4.      Macrosomia  DM?  risk Another Investigations : 1. OGCT 2. USG * นัด 17 ม.ค. 44

  14. - จะทำอย่างไรต่อไป - วันที่ 17 ม.ค. 44 ผล USG – Est. Fetal Weight : 472 / 347 26.48 % discordance - AC : 174 –142 = 32 mm (>20 mm) * Impression : twin pregnancy with single fetal discordance จากนั้นนัด USG 1 ก.พ. 44, 1 มี.ค. 44, 29 มี.ค. 44, 12 เม.ย. 44

  15. Antepartum : 1. ติดตามภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น - PIH - Preterm - PROM - Anemia ให้ FeSO4 2.      แนะนำให้กินอาหารที่มีประโยชน์มากขึ้น 3.      ให้ยาบำรุง Vitamin, Iron, Folic acid Management

  16. Management (cont.) 4.      rest 5.      ทำUSG เพื่อ 1) หาความพิการ 2) ทราบอายุครรภ์ 3) ท่าเด็ก 4) ตำแหน่งรกเกาะ 5) ปริมาณน้ำคร่ำ 6) Chorionicity 6.      ติดตามการเจริญเติบโตของทารกเป็นระยะๆใช้ USG

  17. ANC record (2)

  18. ANC record (cont.)

  19. ANC (cont.)

  20. ผล Ultrasound 1 ก.พ. 44 15% wt discordance ติดตามดูเป็นระยะ (criteria > 20%) MCDA twins ,UA +EDF both 1 มี.ค. 44 19% wt discortance (28 wk) UA +EDF both 29 มี.ค. 44 42% wt discortance (32 wk) UA +EDF both back

  21. Problem • 32 wk pregnancy with twins with 42% discordance • ผล USG : AC กับ GA น้อยกว่า 2 SD น่าจะบอกถึง IUGR • : HC กับ GA ใน range ปกติ  IUGR ชนิด Asymmetry • : BPD กับ GA • Impression : 32 wk pregnancy with twin with discordance due to asymmetrical IUGR  Plan  ?

  22. ANTEPARTUM MANAGEMENT 1.      cause และ correct • maternal cause : underlying ไม่มี : บุหรี่, เหล้า(น่าจะส่งผลถึงทารกทั้ง 2 ตัว) • Fetal cause : intrinsic factor  chromosome abnormal  infection TORCH * Note น่าจะเป็นทั้ง 2 ตัว monochorian diamnion • Placenta cause : twin-twin transfusion : Cord * ถูกกด / abnormal

  23. ANTEPARTUM MANAGEMENT 2.      Rest 3.      ติดตามการเจริญของทารก ใช้ USG ทุก 2 wk นัด USG 12 เม.ย. 4.      ติดตามสุขภาพของทารกทุก 1-2 wk * NST, Biophysical profile  5. พิจารณา termination เมื่ออายุครรภ์ 34 w หรือ มี lung maturity ใน case นี้ไม่แน่ใจว่ามีการติดตามสุขภาพของทารก ? ในการ ANC ครั้งต่อๆมาควรมีการติดตามสุขภาพของทารกBACK

  24. ผล USG 12 เม.ย.44 : 34+1 wk pregnancy with discordant due to IUGR : UA +EDF both : AFI (11.6 →7.0 ) * ANC ครั้งสุดท้าย 25 เม.ย. 44 FHS ยังปกติ Imp. G2P0 GA 36 wk twin pregnancy with discordance due to IUGR . Plan of management ?

  25. Problem 1. G 2P0 GA 36 wk twin pregnancy with discordant due to IUGR Plan - monitor fetal well being  NST, Biophysical profile Result * ถ้าผล Fetal well being ไม่ดีอาจพิจารณา Termination ? * แนะนำให้รีบมารพ.ถ้ามีอาการของ PROM,pretermเพราะมี โอกาสเกิดขึ้นได้

  26. จากประวัติทั้งหมดที่กล่าวมา จงบอกrisk ในผู้ป่วยรายนี้

  27. RISKS • Twins pregnancy (discordance) • Preterm • IUGR

  28. PR 72/min BP 100/80 Hg RR 20/min BT 36.8 C General appearance : good HEENT : not pale Heart : normal s1 s2 no murmurs Lung : clear Abdomen : liver and spleen can’t be palpated Uterus : HF ¾ > umbilicus : FHS 140,144 Extremities : no edema Neurological exam : intact reflex : 2+ Physical examination(3พ.ค. 44)

  29. Pelvic examination diagonal diameter > 13.5 cm. Interspinous diameter > 10.5 cm. Ischial spine - not prominence sacral curve - good Subpubic angle > 85 degrees Cervix consistency soft effacement 70% dilatation 2 cm. Membranes - intact Physical examination (cont.)

  30. จงให้การวินิจฉัยในผู้ป่วยรายนี้จงให้การวินิจฉัยในผู้ป่วยรายนี้ Diagnosis A Thai woman, G2P0 GA 36+6 weeks by date with discordant twins with intrauterine growth retardation (T2) with preterm labor in latent phase

  31. LABOR RECORD (1)

  32. Medications, remarks G2P0 GA 36+6 weeks by date risks : 1. twins pregnancy (Vx/Br) with discordant twins 2. intrauterine growth retardation (T2) 3. preterm labor in latent phase Pelvis : adequate • จงบอกแนวทางการmanagement

  33. Plan of management • Observe contraction, fetal heart sound • EFM • ARM in active phase • Try vaginal delivery

  34. วิจารณ์ LABOR RECORD • ข้อบ่งชี้การคลอดทางช่องทางคลอด : ทารกคนแรกเป็นท่าศิรษะ • ข้อบ่งชี้การผ่าตัดคลอด : ทารกคนแรกเป็นท่าผิดปกติ (ไม่ใช่ท่าศีรษะ) : น้ำหนักทารกคนที่สองมากกว่าคนแรกมาก : ครรภ์แฝดสามขึ้นไป : PROM : FETAL DISTRESS

  35. วิจารณ์ LABOR RECORD(cont.) • การผ่าตัดคลอดในIUGR ขึ้นกับ • สุขภาพของทารก • ความรุนแรงของIUGR • โรคแทรกซ้อนของมารดา • สภาพของปากมดลูกและเชิงกราน

  36. วิจารณ์ LABOR RECORD(cont.) • ใน case นี้ควรพิจารณาผ่าท้องคลอด เพราะทารกคนที่สองอยู่ในภาวะ severe IUGR ซึ่งมีภาวะchronic hypoxia มานาน หากให้ try vagina อาจเกิดอันตรายได้ นอกจากนี้ cervix ก็ไม่เหมาะสมที่จะให้คลอด และเด็กก็อยู่ในท่าBreech.

  37. LABOR RECORD (2.)

  38. Medication,Remarks,Examiner USG • Twin A :GA35+2 weeks cephalic presentation, viable fetus, FHS positive • Twin B : GA27+ weeks breech presentation, aviable fetus, FHS negative • Problem list ? Twin B death in utero.

  39. Impression • G2P0 36+6 weeks twins pregnancy with single fetal demise (T2) • Plans of management • CBC , PT (10.2/12.1), PTT (35.5/38) • M/G • Continuous fetal monitoring beware another twin • Try vaginal delivery • Lt c/s เมื่อมี obstetric complication

  40. Twins demise • พบร้อยละ 0.5-0.8 • มักพบใน monozygotic twins • ภาวะนี้เสี่ยงต่อการตายของทารกอีกคนเพิ่มขึ้นเนื่องจาก • ทารกที่มีชีวิตอยู่ต้องเผชิญต่อสภาวะแวดล้อม ซึ่งอาจเป็นสาเหตุการตายของทารกคนแรกเหมือนกัน • Acute twin-twin transfusion syndrome • แม่อาจเกิด DIC หลังจากทารกคนแรกเสียชีวิต

  41. Management • ถ้าครรภ์ครบกำหนดหรือเกือบครบ และ lung maturity แล้วก็พิจารณาให้คลอด • ถ้าเป็นช่วงต้น ๆ ของการตั้งครรภ์ ต้องพยายามหาสาเหตุการตาย • ถ้าคิดว่าทารกที่รอดอยู่มีความเสี่ยงสูงก็พิจารณาให้คลอด • ผ่าตัดคลอดเมื่อมี obstetric complication “ case นี้ ควรtry vagina หรือ c/s”

  42. Management • ในcase นี้ไม่ควร try vagina เพราะ มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด Acute twin-twin transfusion syndrome เนื่องจากมีรกแบบ MCDA เส้นเลือดสามารถเกิดการเชื่อมต่อกันได้ง่าย เมื่อเกิดimbalance ของ anastomosis vessel มีผลให้ทารกอีกคน เกิด severe anemia and ischemia ได้

  43. LABOR RECORD (3)

  44. LABOR RECORD (4)

  45. Labor record • 09.00น G2P0 36+6 weeks twins pregnancy with single fetal demise • Plan : set Lt c/s emergency เนื่องจาก case นี้เกรงว่าจะมี complication ต่อไปจนอาจมี fetal death ทั้ง 2 คน

  46. Operative note • Position : supine • Incision : Low midline incision • Finding : Gravid uterus ;well-formed lower segment : Clear AF = 200ml in sac1 : Serosangurous discharge 100ml in sac2

  47. Operative note (cont.) • First twin - near term alive female fetus - cephalic presentation - Apgar 1min=9, 5 min=10 • Second twin - near term death female fetus. - macerated fetus. - footling breech presentation - no gross abnormality. • Placenta : monochorion diamnion • Normal both tubes and ovaries. next

  48. Problem CC : มีขาบวม มักเป็นตอนเย็น PE : mild pretibial edema reflex 1+ all BP 110/70 mmHg back

  49. Questions • 1. ข้อใดไม่ใช่ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์แฝด a. Preterm labor b. PROM c. PIH d. Postterm labor Ans. d.

  50. 2. ข้อใดไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการทำc/s a.First twin has breech presentation b.Dizygotic twins with single fetal demise c.Twins with severe IUGR d.Twins with discordance Ans b.

More Related