ANESTHESIA FOR THE TRAUMA PATIENT

1. ANESTHESIA FOR THE TRAUMA PATIENT

2. INITIAL ASSESSMENT

3. PRIMARY SURVEY(1) • Primary survey 는 5분 안에 이루 어져야 하며, ABCDE 5개의 sequence 로 구성 • 처음 3가지 survey (ABC) 가 부적절 하면, 즉시 resuscitation • ECG, noninvasive BP, pulse oximetry 로 monitoring • Airway • Can talk  usually clear • Unconscious  require airway & ventilatory assistance • Obx sign  snoring, gurgling, stridor, paradoxical chest movement • Advanced airway management : apnea, persistent obx, severe head inj, maxillofacial trauma, major chest inj • C-spine injury • Five criteria : neck pain, severe distracting pain, neurological sign or Sx, intoxication, loss of consciousness • Jaw thrust maneuver is preferred  cf) CPR 2005 • Manual in-line stabilization : MILS  intubation 시

4. PRIMARY SURVEY(2) • Airway (continued) • C-spine injury • Nasal intubation : 경추 손상 의심 환자에게서 사용, aspiration risk • Nasal intubation 의 금기 : midface, basilar skull Fx • Laryngeal trauma • Open injury  bleeding, hematoma, edema, subcutaneous emphysema, c-spine injury • Closed injury  neck crepitus, hematoma, dysphagia, hemoptysis, poor phonation • Larynx 가 잘 보이는 경우, awake FOB intubation • Acute obx from upper airway  emergency cricothyrotomy, surgical tracheostomy 등 고려

5. PRIMARY SURVEY(3) • Brething • Look, listen, feel • Look  cyanosis, use of accessory muscle, flail chest, chest injury • Listen breath sound • Feel  subcutaneous emphysema, tracheal shift, broken ribs • Respiratory distress 시 tension pneumothorax, hemothorax 등도 고려 • Circulation • Pulse rate, pulse fullness, BP, signs of pph perfusion • 1st stop bleeding, 2nd replace intravascular volume • ERT : emergency room thoracotomy • Indication : penetrating chest injury 시 병원으로 운송 중 arrest

6. PRIMARY SURVEY(4) • Circulation (continued) • Hemorrhage : site identify  direct pressure • Extremity : 쉽게 bleeding control 할 수 있음 (tourniquet 이용) • Chest trauma 시의 bleeding  chest tube 삽입 시, lung 이 팽창되어 stop • Abdominal trauma  pneumatic antishock garments • Chest, head inj 시 금기 • Shock : vital organ 으로의 perfusion 과 oxygenation 이 영향 받을 정도의, circulatory failure • Trauma 에 의한 shock 은 대부분, hypovolemic shock • Serum Hct, Hg 수치는 acute blood loss 시에는 이를 반영하지 못함 • Hemorrhage 에 대한 생리적 response  tachycardia, poor capillary perfusion, pulse pr 감소, hypotension, tachypnea • Acute hemorrhage 시, arterial blood pr wave 가 inspiration 동안에,거의 사라짐

7. PRIMARY SURVEY(5) Mainstay of therapy : iv fluids & transfusion Multiple short, large bore catheters  접근이 쉬운 혈관 Central lines 하지만 initial survey 로써 pph line 만으로도 대부분의 경우 충분함

8. PRIMARY SURVEY(6) • Fluid therapy • Initial fluid choice : 사용 가능한 것 부터 사용 • Blood transfusion 이 가장 ideal 하지만, ABO, Rh, cross matching 에 시간 소요 • Crystalloid solution : 가장 쉽게 구할 수 있음. 다른 수액에 비해 많은 양이 필요 • H/S : 가장 많이 사용, 하지만 blood transfusion 에는 적합하지 않음 • Dextrose containing fluids : brain ischemia 를 조장 • Hypertonic saline : N/S, H/S 에 비해 혈장 증량 효과가 크고, brain edema 가 적다 • Colloid solution • Expensive, 혈장 증량 효과가 크다. • Coagulopathy, allergic reaction 등의 부작용

9. PRIMARY SURVEY(7) • Fluid therapy (continued) • CVP, u/o 으로 fluids resuscitation 적정도 평가 • Inadequate organ perfusion • Aerobic mechanism 을 억제 • Lactic acid 형성 • Metabolic acidosis 발생 • Hypotension • 원칙적으로 vasopressor 가 아닌 fluids 나 blood product 로 교정 • Fluids therapy 에 반응 하지 않거나, cardiac arrest, cardiogenic shock 등이 동반 된 경우, vasopressor 사용

10. PRIMARY SURVEY(8) • Disability • 신속한 신경학적 검사 • Glasgow Coma Scale 을 할 시간이 없는 경우, AVPU system (awake, verbal response, painful response, unresponsive)

11. SECONDARY SURVEY • 반드시 ABCs 가 안정된 다음 시행 • Evaluated from head to toe and indicated study • Radiography, lab, invasive diagnostic study • Neurological examination, Glasgow Coma Scale, reflex, motor & sensory test, pupil check • Diminished breath sound  delayed or enlarging pneumothorax • Distant heart sound, narrow pulse pr, distended neck vein pericardial tamponade • 기타 abdomen, extremity 에 대한 상세한 검사 시행 • Basic lab test : CBC, electrolyte, glucose, BUN/Cr, ABGA • Chest X-ray : major trauma 시 반드시 시행 • 경추 손상이 의심되는 경우, c-spine lat view 촬영 • FAST (focused assessment with sonography )  복막 내 출혈, pericardial tampon등 진단 • Perihepatic, hepatorenal, perisplenic, pelvis, pericardium

12. TERTIARY SURVEYS • Missed injury 의 발견 • Blunt multiple trauma 시 가급적 시행 하는 것이 권고됨 • Initial resuscitation, operative intervention 이후의 환자의 evaluation • Detailed examination of the medical record to determine cormorbidities

13. ANESTHETIC CONSIDERATIONS

14. General considerations(1) • Regional anesthesia 는 life threatening injury 를 가진 unstable patient 에는 비 실용적 • 수술실 도착 시 • Intubation 시행 : endotracheal tube 의 positioning • Intubation 미 시행 : primary survey “ A “ • Pneumothorax, flail chest, endotracheal tube obx, direct pulmonary inj • Ventilation 이 부적절 • 수술 전에 가급적 hypovolemia 교정 • Fluid resuscitation & transfusion : continue throughout induction & maintenance of anesthesia • Induction agent : ketamine & etomidate • Cf> Propofol  적절한 수액 요법이 시행 되었더라도, 마취 필요 용량이 80-90 % 정도까지 감소

15. General considerations(2) • Maintenance of anesthesia • Unstable pt 의 경우 NMBA 가 main • General anesthetic agent 는 titrate 되어서 사용 되어야 함 • 허용되는 한 (MAP >50-60), 적어도 amnesia dose 는 사용 • Intermittent small doses of ketamine (25 mg / every 15 min) • Midazolam (intermittent 1mg), scopolamine (0.3mg) • Hypovolemia pt 의 경우,Lower BP 를 유발하는 agent (atracurium, mivacurium  histamine release) 는 피함 • Inhalation anesthetics 의 alveolar concentration 이 증가 할수록 shock 의 risk 가 증가함에 유의 (lower cardiac output & increased ventilation) • Invasive monitoring 이 fluid resuscitation 의 적정도 평가에 큰 도움 • Resuscitation 자체를 방해 하지는 않아야 함 • 장기간의 resuscitation 시, 빈번한 lab(CBC, ABGA, electrolyte ) 는 의미 없음

16. Head & Spinal Cord Trauma • Altered consciousness  brain damage 의심 • 즉각적인 수술을 요하는 경우 • Epidural hematoma, acute subdural hematoma, penetrating brain damage, depressed skull Fx • Head trauma 가 의심되는 모든 환자는 수술 전 premedication 시행하지 않음 • ICP 증가하는 경우 : cerebral hemorrhage, edema • Fluid restriction, diuretics ( mannitol 0.5g/kg), barbiturate, deliberate hypocapnia (PaCO2 28-32 mmHg) • Intubation 시 HTN, tachycardia • Iv lidocaine, fentanyl 로 attenuation, awake intubation 시 ICP 가 증가 • Slight head elevation  venous drainage 증가, ICP 감소 • Corticosteroid 사용은 controversial, 여러 연구에서, adverse effect, no benefit • Anesthetic agent : ketamine 은 피해야 함 (ICP 증가) • Hypoglycemia 도 피함, mild hypothermia 도 benefit

17. Head & Spinal Cord Trauma (continued) • CPP 는 가급적 60 mmHg 이상 유지 • Arterial hypoxemia • Pul shunting,V/Q mismatch, atelectasis, aspiration, direct neuronal effect • Spinal injury • 환자 운송 중, intubation 중에 더 이상의 injury 예방이 가장 중요 • C3-5 injury  cause apnea (intercostal m 의 장애, 기침 반사 억제) • High thoracic injury  bradycardia (sympathetic innervation 소실) • Spinal shock : acute high spinal cord injury • 손상된 level 이하의 capacitance, resistance vessel 의 sympathetic tone 소실 • Hypotension, bradycardia, areflexia, G-I atony (cf. leg vein dilation) • Aggressive fluid resuscitation 필요 • Succinylcholine : 손상후 48 시간 이내는 안전, 그 이후는 심한 hyperkalemia • Short-term high-dose corticosteroid (methylprednisolone 30mg/kg, 5.4mg/kg/hr) neurological outcome 향상

18. Chest trauma • Pneumothorax • Ipsilateral collapse of lung  severe V/Q abnormality, hypoxia • Chest wall  타진 시 hyperresonant, 호흡음 감소 • Nitrous oxide  contraindication • Tx 4-5th intercostal space 에 chest tube 삽입 • Tension pneumothorax  one-way valve mechanism, 반대편 lung 이 완전히 collapse 되며, mediastinal & trachea shifting (반대쪽) • Simple pneumothorax 가 양압환기시 tension pneumothorax 로 발전 • Venous return, 반대쪽 lung 의 expansion 이 제한 • Pneumothorax 의 증상 외에, tracheal shift, neck vein distension • Treatment : 14 gauge needle catheter insertion into 2nd intercostal space (midclavicular line) • Multiple rib Fx : flail chest 유발,hypoxia, underlying pulmonary contusion 과 hemothorax 가능성에 대해 주의 • Hemothorax : pneumothorax 와 달리 타진 시 dullness

19. Chest trauma (continued) • Massive hemoptysis • Double lumen tube 를 이용하여 affected lung 을 isolation • Single lumen ETT with a bronchial blocker Large bronchial injury • Lung separation, one lung ventilation • High-frequency jet ventilation  lung separation 이 불가능 한경우,air leakage 가 bilateral 인 경우, air leak 를 최소화 할 수 있음 • Cardiac tamponade • Life-threatening chest injury • FAST scan, echocardiography, Beck’s triad (neck vein distention, hypotension, muffled heart tone) • Pulsus paradoxus (흡기 시, BP 가 10 mmHg 이상 증가) • Pericardiocentesis  xiphochondral junction 에서 left scapula tip 을 향해 45 도 각도로 16 g needle cath 삽입 (guided by echocardiography ) • Induction 시 inotropism 을 증대  ketamine use

20. Chest trauma (continued) • Cardiac contusion • ECG 상 ST-elevation, heart enzyme 상승, wall motion defect • Aortic transection, aortic dissection, subcalvian a avulsion, aortic or mitral valve disruption, diaphragmatic herniation, esophageal rupture • ARDS • Chest trauma 의 delayed pulmonary complication • Mortality 50 % 이상 • ICU admission & ventilator support with high airway pressure

21. Abdominal Trauma • Penetrating abdominal injuries, liver 가 가장 많음 • Pulseless, hermodynamically unstable, stable • Hemodynamically unstable (1-2 L 의 fluid push 후에도 systolic BP 가 80-90 미만인 경우)  즉시 laparotomy 시행 • Stable 하며 peritonitis sign 이 있는 경우, 가능한 한 빨리 laparotomy 시행, 반면, 특별한 임상증상이 없는 경우, close observation • Blunt abdominal trauma • 외상 중 가장 많은 morbidity, mortality 를 가짐, splenic tear, rupture 가 M/C • Unstable, FAST scan (+)  즉시 op 시행 • Unstable, FAST scan (-) with no peritoneal sign  shock 의 다른 원인을 찾음 • Stable, FAST scan (+)  CT 소견에 따라 laparotomy, laparoscopy 시행 • Stable, FAST scan (-)  다른 검사 시행 하며 close observation

22. Abdominal Trauma (continued) • Tamponading effect • Abdomen opening 시에, profound hypotension의 원인 • 시간이 허용되면, laparotomy 전에 즉각적인 rapid infusion device 에 의한 fluid resuscitation, transfusion 준비 • Nitrous oxide 는 bowel distension유발  가급적 사용하지 않음 • N-G tube • 대량 수혈에 의한 hyperkalemia 에 주의하며, 발생시 적극적으로 교정 • Aortic clamping & packing of bleeding site • 출혈 부위가 확인 될 때까지, fluid, transfusion 이 blood loss 를 따라 잡을 때까지 유지 • Prolonged aortic clamping 이 여러 organ 에 ischemic injury 유발 • Cx : bowel edema, tight closure 에 의한 abdominal compartment syndrome oliguria, renal failure