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青森労災病院　放射線科 FAX 番号　 0178-33-8078

青森労災病院　放射線科 FAX 番号　 0178-33-8078. 画像診断検査申込書（診療情報提供書）. 申込日　　　平成　　　　　年　　　月　　　日 紹介医療機関名 　　　　　　　　　　　　電話番号　　－　　－ 紹介医師名 FAX 　　　－　　－ 検査希望日時　　　年　　　月　　　日　　　時頃　☆至急　　☆１週間以内. ふりがな. 性別. 生年月日. 明大 昭平　　年　　月　　日生 　　　　（　　　　）歳. 男　女. お　名　前. 〒 　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　 TEL （　　　　　　）　　　－. ご住所 電話番号.

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青森労災病院　放射線科 FAX 番号　 0178-33-8078

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  1. 青森労災病院　放射線科FAX番号　0178-33-8078 画像診断検査申込書（診療情報提供書） 申込日　　　平成　　　　　年　　　月　　　日 紹介医療機関名　　　　　　　　　　　　電話番号　　－　　－ 紹介医師名FAX 　　　－　　－ 検査希望日時　　　年　　　月　　　日　　　時頃　☆至急　　☆１週間以内 ふりがな 性別 生年月日 明大 昭平　　年　　月　　日生 　　　　（　　　　）歳 男　女 お　名　前 〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL（　　　　　　）　　　－ ご住所 電話番号 以前に労災病院を受診したことがありますか はい（診察券番号　　　　　　　　　）　いいえ 希望する （約１週間後に読影結果とフイルムを郵送します） 希望しない （検査当日にフイルム又はCDのみをお渡しします） 読影 出力形態 ★　フイルムのみ　　　　　　★　CDのみ　　　　　　★　フイルム＋CD 検査種類 ★CT　単純・造影　　★　MR単純・造影　★RI（No　　　）　★骨密度　★その他 あり　　なし　　不明　（ある場合は具体的に記載　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） アレルギー暦 特記事項 （検査目的） 保険　種別 区　分 本人・家族 本人・家族 保険者番号 記号･番号 　　・ 　　・ 　☆保険証のコピーをFAXにて送付いただく場合は上記の記載は必要ありません。

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