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急性 脾心痛

急性 脾心痛. 成都中医药大学附属医院 急诊科 王筠. 急性胰腺炎 ( acute pancreatitis， A P) 是胰腺的急性炎症过程，在不同程度上波及邻近组织和其他脏器系统，其临床表现为急性起病，有上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征，常有呕吐、发热、心率加快、白细胞上升、血、尿和腹水淀粉酶升高。 中医证名：急性脾心痛. 急性胰腺炎分类. 轻型急性胰腺炎 AP. 重症急性胰腺炎 SAP.

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急性 脾心痛

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  1. 急性脾心痛 成都中医药大学附属医院 急诊科 王筠

  2. 急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP) 是胰腺的急性炎症过程，在不同程度上波及邻近组织和其他脏器系统，其临床表现为急性起病，有上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征，常有呕吐、发热、心率加快、白细胞上升、血、尿和腹水淀粉酶升高。 • 中医证名：急性脾心痛

  3. 急性胰腺炎分类 轻型急性胰腺炎 AP 重症急性胰腺炎 SAP

  4. 轻型 是指病人可有极轻微的脏器功能紊乱，没有严重腹膜炎体征和严重的代谢功能紊乱，临床恢复顺利。 • 重症 是指病人有脏器功能障碍或衰竭、代谢功能紊乱或出现胰腺坏死、脓肿、假囊肿等局部并发症，病人可出现腹膜炎体征、皮下瘀斑征等。

  5. 一、病因 （一）西医的病因 • 1．机械性 胆道梗阻，胰管梗阻，十二指肠反流，操作(ERCP)，手术。 • 2．代谢性 酒精中毒，甲亢等。 以酒精中毒和胆石症为病因者可达80％，是急性胰腺炎发病的两大主因。 • 3．感染性 病毒，如腮腺炎病毒、柯萨基病毒-B、埃可病毒等。

  6. 4．血管性 低血容量休克，结节性多动脉炎等。 • 5．药物性 糖皮质激素、口服避孕药。阿霉素、氢氯噻嗪等也可引起急性胰腺炎的发作。 • 6．其他病因 肿瘤，包括胰腺癌、壶腹部癌和部分转移性癌；高脂蛋白血症等。 • 7．特发性

  7. 急性胰腺炎 是胰腺酶对胰腺自身消化所致的急性化学性炎症

  8. （二）发病机制 • 1．梗阻(共同通道) • 2．十二指肠液反流 • 3．酒精中毒 • 4．胰管梗阻 • 5. 炎症介质学说

  9. 炎症介质学说最新急性胰腺炎的发病机制的研究已由“胰酶消化学说”转至组织介质在急性胰腺炎发病中的作用上去。炎症介质学说最新急性胰腺炎的发病机制的研究已由“胰酶消化学说”转至组织介质在急性胰腺炎发病中的作用上去。 • 1．氧衍生自由基(ODFR) • 2．血小板活化因子(PAF) • 3．前列腺素(PGs) • 4．白三烯(LTs) • 5．胰血管舒缓素、激肽系统(KKS) • 6．肿瘤坏死因子(TNF) • 7．一氧化氮(NO) • 8．补体(complement)

  10. （三）中医的病因病机 • 1、胆胰失调 • 2、饮食不节 • 3、情志失调 • 4、蛔虫上扰 气滞、湿阻、火毒、血瘀

  11. 病性：邪热实证 • 病位：胰腺 与脾胃、肝胆、小肠相关

  12. 三、病 理 • 急性水肿型 约占90％。 • 急性出血坏死型 此型少见，死亡率高。

  13. 四、临床表现 （一）症状 • 1、腹痛 多呈突然发作，与饱餐和酗酒有关。腹痛性质为持续性刀割样；腹痛以上腹为多，其次为右或左上腹，50％病人的腹痛可向左背部放射；蜷曲体位和前倾体位可使疼痛缓解。腹痛通常可持续48小时，偶可超过一周。

  14. 2、 发热 多为中度发热，少数为高热，一般持续3—5天。如发热不退或逐日升高，尤其持续2—3周以上者，要警惕胰腺脓肿可能。 • 3、恶心、呕吐 是机体对腹痛或胰腺炎症刺激的一种防御性反射。 • 4、黄疸 由于胆总管梗阻、肝脏损害等情况致黄疸。不同原因的黄疸持续时间也不一样。

  15. (二)体征 • 1、轻型病人有腹部的深压痛，但与病人自觉症状不成比例；重症可出现肌紧张、压痛、反跳痛等三联征。可局限于左上腹，或全腹部。 • 2、10％一20％的病人可在其上腹部扪及块物。块物常为急性胰腺假性囊肿或脓肿，一般见于起病后4周或4周以后。 • 3、大多数病人有持续24—96小时的假性肠梗阻。 • 4、重症可出现皮下青紫表现，出现在两肋部者，称为 Grey-Tuner征；出现在脐部者，称为Cullen征。 • 5、其他 气急、胸腹水等。

  16. (三)并发症 1、局部并发症 • （1）急性液体积聚：发生于急性胰腺炎病程的早期。 • （2）胰腺坏死：增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。 • （3）假性囊肿：多见于重症AP。常在发病后3—4周时出现。 • （4）胰腺脓肿：见于重症AP的后期，发生在发病后4周或4周以后。

  17. 2、全身并发症 通常见于重症AP。 • （1）消化系统：消化道出血、肝功异常。 • （2）循环系统：低血压及休克、心功能不全或衰竭。 • （3）呼吸系统：呼吸功能不全或衰竭、ARDS • （4）泌尿系统：肾功能不全或衰竭。 • （5）代谢异常：低钙血症、高脂血症、高血糖、慢性胰腺炎和糖尿病。

  18. （6）血液学异常：贫血、DIC、门脉或脾静脉栓塞。 • （7）神经系统：胰性脑病： 表现为神经精神异常，定向力缺乏，精神混乱，伴有幻想、幻觉、躁狂状态等。 • （8）细菌及真菌感染。 • （9）多器官功能衰竭： 重症AP最重要的并发症是MOF，可包括心功能不全、肾功能不全、呼吸功能不全等。而ARDS是MOF发生的一个重要因素。

  19. SIRS 胰腺炎、腹膜炎、败血症等被称为全身性炎症反应综合征(Systemic inflammatory reaction syndrome) SIRS时，体内有大量炎细胞因子及中性粒细SIRS胞聚集而诱发ARDS，如不及时识别ARDS，并作相应治疗，则会发展到MOF。

  20. (四)辅助检查 1、实验室检查 （1）血、尿淀粉酶： • 起病6小时后，血淀粉酶＞500U∕L(苏氏单位)，持续3-5天。 • 12小时后，尿淀粉酶＞1000U∕L(苏氏单位)，持续1-2周。 （2）血象： 白细胞总数和分类均增高。 （3）血钙：血钙＜1.75mmol(7mg∕L)提示病人预后不良。 （4）血清正铁血白蛋白

  21. 2、器械检查 • （1）心电图：偶有ST段及T波异常，对AP的诊断无帮助，但有助于炎症程度的判定。 • （2）X线：对有无胸水、肠梗阻有帮助； • （3）腹部CT：诊断局部并发症的最佳方法。 • （4）B超：可用于有无胆道结石和胰腺水肿、坏死的判断。 • （5）磁共振(MR)：判断有无胆胰管梗阻。

  22. （五）疾病严重程度的判定 1、Ranson标准 共11条(1974年提出)。 • （1）标准：入院时：年龄＞55岁；血糖＞11.2mmol／L；白细胞＞16．0×109∕L；ALT＞250U∕L；LDH350U∕L。人院后48小时内：血细胞比容下降＞10％；血钙＜2、2mmol∕L；碱缺失＞4mmol；BUN上升＞5mg％；估计失液量6L；PaO2＜8kPa(60mmHg)。 • （2）判定：3个以下指标阳性为轻症；≥3个为病重；≥5个为预后较差。

  23. 2、Bank-wise标准：主要为全身反应指标，共8条(1981年提出)。2、Bank-wise标准：主要为全身反应指标，共8条(1981年提出)。 • (1)指标：心脏：休克，心动过速(＞130次／min)，心律不齐，心电图异常；呼吸系统：呼吸困难，肺部有啰音，PaO2＜8kPa(60mmHg)，急性呼吸窘迫；肾脏：尿量＜50ml∕h，血BUN或(和)Cr下降；代谢：血钙下降，变化；血液：血红蛋白和血细胞比容下降，DIC；神经系统：烦躁，神志不清，局部体征；根据体征或腹穿，有腹腔内出血；肌紧张，重度肠梗阻，腹水。 • (2)判定：有一条以上阳性即为重症，死亡率＞50％。

  24. 3、APACHE-Ⅱ计分 本法由Knaus等创用。用于计分的指标有肛温、平均动脉压、心率、呼吸次数、氧分压(kPa)、动脉血pH，血钠(mmol∕L)、血钾(mmol∕L)、血肌酐(mol∕L)、血细胞比容(％)、白细胞计数(×109／L)等11项。APACHE-Ⅱ计分≥8分者，预后不良。 4、用于判定重症AP的CT影像学分级标准 Ranson标准由于没有结合胰腺本身病变，特异性差，因此国内外均建议另外加CT影像学分级，以判别预后。现介绍一种国内建议使用的 CT的分级标准：将胰腺分为头、体、尾三部分，每部再分为4小分，每小分为1分，全胰为12分，胰外包括小网膜腔、肠系膜血管根部、左、右结肠旁沟，左、右肾区，每区1分，如有全后腹膜分离，再加1分。判定： I级＜6分；Ⅱ级7一10分；Ⅲ级11—14分；Ⅳ级＞15分。

  25. 五、诊断及鉴别诊断 • （一）AP的诊断： 根据临床表现加实验室检查或(和)器械检查。 诊断思路：是否是急性胰腺炎 是否是重症胰腺炎 是否有并发症

  26. （二）鉴别诊断： 1、胆道疾病 （胆源性AP） 2、急性胃肠炎 3、消化道溃疡穿孔 4、急性肠梗阻 5、心肌梗塞

  27. （三）中医辨证分型： 1、胆胰湿热 2、热毒炽盛 临床基本证型： 肝郁气滞 肝胆湿热 脾胃实热 蛔虫上扰

  28. 六、治疗 (一)轻型AP以内科治疗为主 • 1、抑制胰腺分泌 （1）禁食，必要时胃肠减压：应持续到腹痛消失，发热消退，白细胞及血淀粉酶基本正常，拔去胃管，再观察1—2天后可逐步恢复进食。 （2）抗胆碱剂：山莨菪碱(654-2)、阿托品。 （3）H2受体阻断剂：西米替丁、雷尼替丁。 （4）质子泵抑制剂：奥美拉唑。 （4）生长抑素及其类似物：施他宁、善宁。

  29. 2、抑制胰酶活性，减少胰酶合成：抑肽酶、加贝脂、细胞毒药物。2、抑制胰酶活性，减少胰酶合成：抑肽酶、加贝脂、细胞毒药物。 • 3、镇痛：654-2、哌替啶(杜冷丁)肌肉注射；0.1％普鲁卡因静脉滴注，但一般不用吗啡。 • 4、抗生素的应用：胆源性AP可选用氨基糖苷类、喹诺酮类、头孢菌素类及抗厌氧菌药物，其他病因的轻型AP也可不用。

  30. (二)重症AP • 1、内科治疗 (1)应用广谱高效抗生素：可选用第三代头孢菌素或硫霉素类(如泰能)以降低胰腺坏死后感染。 (2)生长抑素和生长激素联合疗法： (3)抗休克：应及时补足血容量。 (4)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱： (5)糖皮质激素：重要脏器严重并发症可用。 (6)中药：

  31. 2、减少腹腔内有毒液体 ： 传统方法为手术清除加引流，目前有试用在腹腔镜下作腹腔灌洗，并获初步成功。 • 3、手术 适应证：①胆管梗阻，且病程＜3天；②急性病程稳定，且水、电解质及酸碱平衡基本正常；③胰腺脓肿或假性囊肿；④诊断未定，疑有穿孔或肠坏死。 手术目的是清除坏死组织和引流灌洗。 • 4、重要脏器衰竭的处理

  32. 中医中药治疗 （一） 总原则： 急性脾心痛是以邪热实证为主，故其急救当以祛邪缓急为原则，“急则治其标”。 “六腑以通为用”，当以通里攻下为主。 • 法则： 下、清、活、益 • 治法： 通里攻下、清热解毒、 活血化瘀、益气养阴。

  33. 临床上：分型与分期相结合的辨证施治原则 • 临床基本证型：肝郁气滞、 肝胆湿热、 脾胃实热、 蛔虫上扰 • 分期：急性反应期、感染期、恢复期

  34. 中医中药治疗 （二）基本方药： • 1、单味药：生大黄、芒硝、番泻叶、 姜黄、柴胡 • 2、方剂：大柴胡汤、龙胆泻肝汤、 大承气汤、柴胡疏肝散、乌梅丸 小柴胡汤、茵陈蒿汤、 黄连解毒汤、芍药甘草汤、 透脓散、仙方活命饮

  35. 中医中药治疗 （三）给药方法： • 1、胃管注入、口服： • 2、保留灌肠： • 3、静脉滴注：生脉注射液、参附注射液、 丹参注射液、川芎嗪注射液、 清开灵注射液、柴胡注射液。 • 4、外敷法：局部并发症，活血散。 • 5、针刺疗法：止痛、止呕。

  36. 病 案 • 潘×，男，32岁 既往史：胆结石8年，糖尿病1年，发病前大量饮酒史。 • 1月22日7PM：“中上腹疼痛7小时”就诊。 血AMS↑、尿AMS↑，B超：胰腺肿大，胰腺炎。 诊断：AP • 1月23日：腹痛↑，移浊（＋），AMS持续↑， 诊断：SAP 转院

  37. 1月24日7AM：“中上腹疼痛36小时”就诊。 血 AMS 1673，尿 AMS 7385，BS 36.28，BUN 20.3，CR 241.6，SGPT 398，A／G 34／33，WBC 19.0×109／L,N 80%,大便OB 3+, 腹水:血性,WBC3+。 T 38℃，P 159次／分，R 20次／分， BP 120／68mmHg 诊断：SAP 治疗：禁食，胃肠减压（保留胃管）； 奥美拉唑、杜冷丁； 抗菌素、胰岛素、 大柴胡汤胃管注入；生大黄灌肠； 丹参、生脉注射液静滴；

  38. 谢谢！

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