لایه برداری شیمیائی پوست TCA- AHA

2. لایه برداری شیمیائی پوستTCA- AHA بسم الله الرحمن الرحیم دکتر ذبیح اله شاهمرادی درماتولوژیست –دانشیارگروه پوست دانشکده پزشکی اصفهان

3. تاريخچه لايه برداري شيميايي : سابقه استفاده از مواد لايه بردار به مصر باستان مي رسد . زنان آن كشور از حمام هاي شير ترش)لاکتیک اسید)جهت پاكسازي پوست استفاده مي كردند . استفاده از سنگ مرمر ، سنگ گوگرد ، سنگ خارا( سنگ پا) در كشورهاي اروپائي و انواع روغن هاي حيواني (مثل سفيداب) نيز در مناطقي از دنيامثل ايران مرسوم بوده است كه هنوز هم بخصوص در مناطق روستايي هواخواهاني دارد . ملكه كلئوپاترا و روميان باستان نيز از انواع اسيدهاي ميوه اي براي لايه برداري پوستي استفاده مي كردند .

4. لايه برداري شيميايي chemosurgery : Chemoexfoliation : لايه برداري به استفاده از يك يا چند ماده پوسته ريزي دهنده براي پوست اطلاق مي شود كه منجر به تخريب قسمتهايي از اپيدرم/ يا اپيدرم و درم همراه با ترميم مجدد گردد. به نحوي كه اين زخم ها تحت كنترل بوده و با اپي تلياليزاسيون مجدد و بهبود نسبي ضايعات سطحي پوست همراه باشد. تمام مواد لایه بردار،3 مرحله ی تخریب (destruction ) ، حذف (elimination)، بازسازی (regeneration) همراه با درجاتی از التهاب کنترل شده را طی می کنند.

5. مواد مورد استفاده در لايه برداري : بسياري از مواد مورد استفاده در لايه برداري سطحي ، متوسط و عمقي مشترك است اما با غلظت هاي متفاوت . ميزان فشار وارده در حين لايه برداري ، آماده سازي قبلي بيمار ، تعداد دفعات پوشش ماده لايه بردار روي پوست و ... مي توان عمق متغيري از لايه برداري را بدست آورد.

6. زمان انجام لايه برداري : بايستي زمان لازم براي بهبودي ضايعات سطحي پوست در نظر گفته شود . ممكن است قرمزي صورت براي مدت-2 3ماه باقي بماند . لذا همواره نيمه دوم سال كه بدنبال آن چند ماه شدت آفتاب كم است زمان مناسب تري براي لايه برداري است . در لايه برداري هاي سطحي مثل AHA و ... كه تغييرات سطح پوست ملايم تر است ، چنانچه مسائلي مثل استفاده از ضد آفتاب و ... رعايت شود مي توان در طول سال به انجام آن مبادرت كرد.

7. آماده سازي پوست : استفاده از تركيبات گليكوليك اسيد 20-10 % حداقل براي چند هفته با استفاده از تركيبات ترتينوئين ، روشي بهتر است چون علاوه بر برداشتن دبري هاي لايه شاخي و چربيهاي زائد پوست ، مدت زمان ترميم پوست را پس از لايه برداري نيز كاهش مي دهد . استفاده از مواد مذكور بهتر است طي 7-5 روز قبل از انجام لايه برداري متوقف گردد و اجازه بازسازي سطحي به اپيدرم داده شود. بدين ترتيب قرمزي ناشي از لايه برداري كاهش يافته و يكنواخت بودن لايه برداري بيشتر قابل تضمين خواهد بود .

8. حدود 1 ماه استفاده از مواد مذكور، موجب افزايش اثر بخشي لايه برداري شده بطوريكه براحتي مي توان غلظت TCA را 10-5 % كاهش داد. تركيباتي مثل هيدروكينون ، كوجيك اسيد ، مندليك اسيد و ... نيز در آماده سازي بكار مي روند اما اثرات آنها كمتر از ترتينوئين و AHA خواهد بود .

9. ...نكات : -درمانهاي قبل از لايه برداري ( pretreatment ) :مثل هيدروكينون، AHA ، ترتينوئين در آماده سازي مفيد است. -درمانهاي فوق بخصوص در كاهش تيرگي و جلوگيري از لكه هاي بعد از التهاب موثر است. - هیدروکینون( 8-4 %):روزی دو بار،قبل و بعد ازعمل در پوستهای تیپ 3 یا بالاتر توصیه میشود.

10. تقسيم بندي مواد لايه بردار : 1: سوپرفيسيال ( سطحي ) در اين نوع لايه برداري ، عمق صدمه تا پاپيلري درميس (0.06 mm ) مي باشد. اين لايه برداري را مي توان به دو دسته تقسيم كرد :

11. 1-خيلي سطحي(very light ) -Tretinoin -TCA 10-20% (1 coat) -AHA35-50% -BHA (SA 20-30%) -Azelaic acid (15-20%) -Resorcinol (20-30% for 5-10min) -5FU (Efudex)

12. 2 – سطحي ( light ) -TCA ( 20-30%) -AHA 70% ( 5-30 min) -Jessner solution محلول جسنر كه بطور مخفف به نام (LASER ) نيز خوانده مي شود و شامل : -Lactic Acid 85 % , 14 cc -SA 14 gr -Ethanol 95 % , 100 cc -Resorcinol 14 gr

13. 3-لایه برداری با عمق متوسط : عمق اين لايه برداري به پاپيلري تا رتيكولار درميس ( 0.45 mm) مي رسد : -TCA 35-50% -Phenol 88% -pyrovic acid 70% -Solid Co2+ TCA 35% -Jessner + TCA 35% -Glycolic acid 70% + TCA 35%

14. لايه برداري عميق : عمق لايه برداري به قسمتهاي مياني رتيكولار درميس (0.6mm) مي رسد : TCA > 50 % Baker’s phenol formula (phenol 88% 3cc , croton oil 3 drop , septisol 8 drop , DW 2 cc ) اين محلول بصورت باز يا زير پانسمان بكار مي رود .

16. انديكاسيونها و كنترانديكاسيونهاي لايه برداري

17. انديكاسيون هاي لايه برداري : 1-اكنه : كومدونهاي سر سياه و سر سفيد ضايعات التهابي ، ضايعات كيستيك 2- پيگمانتاسيون : فركل ، ملاسما لكه هاي بعد از التهاب ( PLP) : مثل جاي اكنه و ... 3- صدمات ناشي از آفتاب : چين و چروك ظريف سولار كراتوز سولار لنتيگو

18. تقسيم بندي پوست بر اساس Fitzpatrick

19. كنترانديكاسيون ها ( نسبي ):(بخصوص در متوسط وعمقی) -پوست شديدا حساس -تيپ پوستي 6-4 -پوستهايي كه اخيرا تماس زيادي با نور آفتاب داشته اند -مصرف داروهاي فتوسنسيتو: استروژن ، پروژسترون، سايكلين ها، قرص هاي ضد بارداري -عود مكرر تبخال - مصرف سیگار -ايدز -راديوتراپي ، رتينوئيدتراپي (طي12-6 ماه قبل)

20. ...کنتراندیکاسیونهای نسبی - سابقه كلوئيد و اسكار در پوست -بلفاروپلاستي و ريتيدكتومي ( جراحي براي رفع چروك صورت) طي 6-12 ماه گذشته(بعلت Undermining وسیع که موجب کاهش خونرسانی و تاخیر در ترمیم می شود.) -بيماري هاي قلبي ، كليوي و كبدي ( براي لايه برداري هاي عمقيبا فنل) -مشكلات روحي و رواني

21. كنترانديكاسيون هاي روحي(نسبی) -بيماران با انتظارات نابجا و بيش ازحد -بيماران وسواسي -بيماراني كه تصميم هاي ناگهاني براي انجام عمل مي گيرند -بيماران خشن -بيماراني كه متملق و چاپلوس و پرحرف هستند. -افراديكه ژوليده و نامرتب هستند يا اطمينان براي رعايت موارد لازم در قبل و بعد از لايه برداري در آنها نيست.

22. چربي زدايي (Degreasing)

23. چربي زدايي : ( DefattingDegreasing or) -جهت پاك كردن سطح پوست از مواد زايد يا تميز كردن منافذ غدد سباسه ، بايستي چربيهاي پوست قبل از لايه برداري برداشته شود. -چربي زدايي با پنبه آغشته به الكل يا استون صورت مي گيرد ميتوان از هر دو استفاده نمود. -معمولا 3-2 دقيقه چربي زدايي بطول می انجامد. -زمانيكه پنبه ماليده شده به پوست ، رنگ نگيرد نشانگر اتمام چربي زدايي است در اين حالت سطح پوست مختصر زبر و خشك مي گردد.

24. تست لایه برداری: • در مواردی که احتمال نامناسب بودن پوست برای لایه برداری میرود،انجام تست امری عقلانی است. • نتیجۀ خوب ناشی از تست، همیشه دلیل ترمیم خوب نخواهد بود. • 1x1 Cm درناحیه بناگوش برای این منظور مناسب است. • یک ماه بعد،محلتست معاینه و تصمیم گیری می شود.

25. تست لایه برداری:پاسخ مثبت ،تضمین کنندۀ نتیجه نخواهد بود

26. تیره شدن محل تست: نامناسب برای لایه برداری

27. لايه برداري متوسط (TCA)

28. لايه برداري با TCA : سطحي :غلظت هاي25-10 % بكار مي رود . انديكاسيونها : اكنه، چروك سطحي پوست ، الوپسي اراتا، فركل، ملاسماي اپيدرمال ، پاكسازي منافذ متسع پوست ، كاهش صدمات ناشي از آفتاب ، روزانه ، ويتيليگو ، سبورئيك درماتيت و ... .

29. متوسط : غلظت هاي 40-30% انديكاسيونها : سولار كراتوزها ، صدمات ناشي از آفتاب ، پيري پوست ، لنتيگوها ( روي دست و صورت ) ، ... عمقي: غلظت هاي 60-50 % انديكاسيونها: چروك سطحي و ظريف پوست ، اسكارهاي آكنه، لنتيگو ، چروك اطراف دهان ، گزانتالاسما، اپي تليوماهاي سطحي

30. روش انجام لایه برداری: • استفاده از 4-1 آپلیکاتور با سر پنبه ای یا آبسلانگ یا قطعه ای گاز به ابعاد 4X4سانتیمتر • میزان TCA وارد شده به پوست بستگی به:تعداد آپلیکاتور استفاده شده، غلظت اسید، میزان فشار وارده،مدت تماس با پوست دارد • از پیشانی شروع و به گیجگاه،گونه ها، و در نهایت به چانه،لبها و پلک ها ختم می شود. • Frost سفیدرنگی که طی 30 ثانیه تا 2 دقیقه ایجاد شود،نشانگر واکنش فیزیولوژیک بهTCA است. • قبل از درمان مجدد یک ناحیه، حداقل 4-3 دقیقه صبر کنید.

31. اتفاقات طبيعي پس از لايه برداري با TCA : 1- بسته به عمق لايه برداري سفيدي پوست(white frost) ناشي از دناچوره كردن پروتئين هاي سطحي پوست اتفاق مي افتد . ( هر چه عمق لايه برداري بيشتر باشد ، سفيد شدن سريع تر و شديدتر خواهد بود ) 2- روز اول پوست شروع به اريتم عمقي و ادم مي كند. 3- پايان روز دوم:پوست تيره مي شود . 4- روز سوم : پوست حالت ماسكه پيداميكند و پس از آن كم كم پوسته ريزي شروع مي شود.

32. 5- بين روزهاي 7-4 : پوسته ريزي و لايه برداري ازپوست كامل مي گردد . شروع پوسته ها اغلب از اطراف دهان بوده و درنهايت پيشاني پوسته ريزي مي كند. 6- بين روزهاي 12-7 : اريتم پوست به تدريج برطرف مي شود .

33. فوايد لايه برداري با TCA : - عدم وجود سميت عمومي - قيمت ارزان پايداري محلول - وجود نقطه پايان لايه برداري بصورت سفيد شدن پوست - عدم نيازبه خنثي سازي

34. سفيد شدن ( Frost ) : -بيانگر تخريب پروتئين هاي اپيدرم ( دناچوره شدن ) است. -سفيدشدن صحيح معمولا طي 30 ثانيه شروع و طي 3-2 دقيقه كامل مي شود . -درجه I : در لايه برداري سطحي ديده مي شود . ابتدا اريتم و به مرور طي چند دقيقه به آرامي سفيد شدن پوست اتفاق مي افتد.

35. درجه II : بيانگر لايه برداري متوسط است و اريتم واضح و 3-2 دقيقه بعد سفيدي پوست ايجاد مي گردد. درجه III : زماني كه نفوذ لايه برداري تا رتيكولار درميس است ، ديده مي شود. در اين حالت ، سفيد شدن پوست چنان سريع است كه معمولا پزشك متوجه اريتم نخواهد شد. همزمان با سفيد شدن پوست ، خنثي شدن اسيد نيز صورت مي گيرد و بنابراين نياز به خنثي سازي جداگانه نخواهد بود .

36. اقدامات لازم درحين لايه برداري : -غلظت و تاريخ تهيه محلول چك شود . -مواد خنثي كننده ( مثل آب ) در دسترس باشد . -وسيله شستشوي چشم ها در دسترس باشد. -ساعت يا تايمر براي نشان دادن مدت زمان لايه برداري -چشم ها در حين لايه برداري پوشيده باشد ( پنبه نيمه مرطوب) لايه برداري را تا 3-2 ميلي متر لبه مژه ها مي توان ادامه داد. در روي پلك ها از آپليكاتور نيمه مرطوب استفاده شود . -پنكه يا بادبزن جهت كاهش سوزش و درد بيمار در دسترس باشد .

37. -محلول TCAبايستي بصورت كاملاً شفاف باشد - وجود ذرات ريز شناور در آن نشانگر رسوب كريستالهاي TCA بوده و احتمال سوختگي هاي شديد در پوست مي رود . هرچه فشار وارده و تكرار مالش بر روي پوست بيشتر باشد نفوذ ماده لايه بردار بيشتر خواهد بود . - معمولا براي هر لايه برداري ، cc 4-2 از محلول كافي است . پس در ظرفي مجزا ريخته و استفاده شود .

38. ...نكات : -جهت كاهش تورم پس از لايه برداري ، مي توان از كمپرسهاي سرد براي 20-15 دقيقه ، چند بار در روز استفاده كرد. -چون تورم در هنگام خواب افزايش مي يابد، از دو بالش در شب اول در زيرسر استفاده شود. -جهت كاهش تورم اطراف پلك مي توان از تزريق استروئيدهاي سريع الاثر ( مثل آمپول دگزامتازون) بصورت عضلاني در حين لايه برداري استفاده كرد.

39. ...نكات : -TCA جذب سيستميك ندارد اما با اينحال در زمان حاملگي توصيه نمي شود. -پوست آقايان ضخيم تر است بايستي مراقب عدم رعايت نكات ايمني بخصوص عدم مصرف ضد آفتاب در آقايان باشيم. -مصرف سيگار باعث تسريع و تشديد چين و چروك پوست مي شود ، پس مصرف آن نقض غرض خواهد بود. -فنل داراي جذب سيستميك است و در حاملگي و شيردهي كنترانديكه است .

40. ...نكات: در لايه برداري متوسط : علاوه بر ترميم ضايعات سطحي، كلاژن سازي وبهبود قوام پوست طي 12-6 ماه بعد ادامه مي يابد. ترميم تاخيري ( بيش از 1 هفته ):علاوه بر اينكه نشانگر عدم آماده سازي است ، مي تواند دليل برعفونتهاي ويرال، باكتريال ، قارچي ، حساسيتهاي تماسي يا علل سيستميك براي ترميم تاخيري باشد . استفاده از داروهاي ضد تبخال حتي در كسانيكه سابقه تبخال ندارند ، توصيه مي شود.(در نوع سطحی و میکرودرم،در صورت سابقۀ تبخال داده میشود.)

42. Medium depth chemical peel for melasma. Intraoperative – Level III frosting

43. A- قبل از لایه برداری با 35% TCA B- یک روز بعد از لایه برداری C-دو روز بعد

44. D-سه روز بعد E-روز ششم F-روز نهم با بهبودی قابل توجه

45. Side effects

46. لایه برداری سطحی AHA peeling) )

47. اسیدهای میوه ای شامل: - اسید گلیکولیک - اسید لاکتیک - اسید سیتریک - اسید مالیک - اسید مندلیک -......

48. اثرات AHA : -غلظت هاي 10-5 % (‌وحتي تا 20 % ):موجب كاهش چسبندگي سلولهاي شاخي و پوسته ريزي سطحي مي شود. -غلظت هاي بالاي 50% : اثر اپيدرموليز داشته و با نكروز سلولها پوسته ريزي شديدتري مي دهد. - تغييرات خيلي خفيف پوستي و عدم نياز به استراحت در منزل موجب شده كه از آن بعنوان لايه برداري موقع صرف ناهار( lunchtime peel ) نام برده شود. - جلسات مکرر،مثلاً 6-8 بار برای تاثیرات بارز لازم است. - در ناحیه سینه،گردن،پشت،پشت دستها،بازوها و ساق و دستها قابل استفاده است (حساسترین ناحیه،گردن است که بایستی با غلظتهای پایین تر و شاید تنها در 1/3 تحتانی گردن انجام شود.)

49. AHAs : -قابليت استفاده در همه نژادها، همه تيپهاي پوستي، زن و مرد ، كودك و بالغ و انواع اختلالات كراتينيزاسيون دارد. -بر خلاف TCA و جسنر ، نقطه نهايي ( end point) قابل مشاهده روي پوست ندارد و خنثي سازي بر اساس مدت زمان تماس با پوست مي باشد. -اين نوع لايه برداري نياز به خنثي سازي دارد و گرنه نفوذ اسيدها تداوم يافته و به ندرت اسكارهايي نيز ايجاد كرده است. خنثي سازي به راحتي توسط آب يا محلول 5% بيكربنات صورت مي گيرد.

50. AHAs : در اينجا نيز چربي زدايي توسط الكل ، استون يا هر دو براي چند دقيقه جهت برطرف كردن دبري ها و اضافات روي پوست لازم است. اين لايه برداري بصورت هفتگي ، دو هفته يكبار و ماهيانه قابل انجام است و معمولا چندين بار جهت بهبودي واضح ضايعات اپيدرمال نياز خواهد بود . -مالش شديد يا چند باره آپليكاتور ( يا برس هاي شبيه قلم مو) موجب افزايش شدت لايه برداري مي شود. - آپلیکاتور،فرچه،پد (pad) با نتایج یکسان استفاده شده است.