СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЧМТ

1. Доцент А.Н.СтояновКафедра нейрохирургии и неврологии Одесского Национального медицинского университета СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЧМТ

2. 400 на 100 000 населения в год. 50% - легкие ЧМТ. 20% не обращаются за помощью В Украине ежегодно – 200 000 человек получают ЧМТ, 12,5 - умирают Инвалиды от всех травм 70 тыс. взрослых (4,7 на 10 тыс. населения) 17,6 тыс. детей (6,2 на 10 тыс. населения )

3. ЛЗЧМТ – 80 % (госпитализация до 72 ч для наблюдения а не для лечения в Н/Х стационаре) • Ср.степени тяжести – 10 % • Тяжелая – 10 % Локальная ЧМТ– контузионный очаг в месте удара/противоудара Диффузная ЧМТ– смещение/деформация полушарий относительно фиксированного ствола Диффузное аксональное повреждение

4. 40% после ЛЗЧМТ посттравматический (постконтузионный)синдром: • сочетание соматических когнитивных эмоц. проявлений • (недели – годы) • Обусловлен легким диффузнымаксональным повреждением + психогенными соц. факторами • ГБ • Головокружения • Бессонница • Раздражительность • Снижение концентрации внмания • Чувствительность к внешним раздражителям • Страхи, тревога ,депрессия

5. Изменения в головном и спинном мозге при закрытой травме черепа / Б. И. Шарапов. - Кишинев : Картя Молдовеняскэ, 1962. - 112 с. 85 лет1928 (7435 -с момента Сотворения Мира)

6. Курако Ю.Л.

7. Александр Павлович Король Выполнение Всесоюзной программы С.90 «Черепно-мозговая травма» на Юге Украины член Всесоюзной проблемной комиссии по теме: «Эпидемиология, принципы диагностики, особенности клиники и лечения черепно-мозговой травмы».

8. Підручник “Нервові хвороби”. – К., 2013 р. • А.С.Сон глава «Черепно-мозговая травма»

9. Механизмы, теории ЧМТ • Удара/противоудара • Второй очаг в зоне противоудара (отрицательное давление) • Кавитационный механизм (Отрицательное давление → мгновенное образование полостей (cavum) ч/з мс отрицательное давление сменяется повышенным. Резким толчком полости смыкаются → разрушения и кровоизлияния в их стенках. Очаги ушиба имеют конусовидную форму с вершиной направленной вглубь мозга). • Ротационная – травма РФ → выключение сознания (время и глубина зависят от степени повреждения РФ). • Ротационное смещение мозга – сложность рельефа черепа, оболочки – множественные очаги • Удар ликворной волны по стенкам желудочков мозга – точечные кровоизлияния под эпендимой (особенно в местах сужения желудочковой системы) - в стенках III и IV желудочков, сильвиевого водопровода. (много РФ) • Гидравлического (гидродинамического удара) • Значительная травма – деформация черепа (закон Паскаля – несжимаемой жидкости) (изменение давления – колебания мозга) • Удар по движущейся голове (падения, автокатастрофа) вкл. все описанные механизмы.

10. Разрыв аксонов первичное повреждение ствола мозга Летальность80-90% Корковый, корково-подкорковый Подкорково-диэнцефальный, орально-стволовой Подкорковый

11. Дислокации головного мозга

12. Эпидуральная гематома

13. Острая Субдуральная гематома

14. Хроническая Субдуральная гематома

15. Внутримозговая гематома

16. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МОЗГЕ ПОСЛЕ ЧМТ Рис.1. Интерстициальный отек вещества мозга крысы через 7 дней после ЧМТ. гематоксилин-эозин, х 100. Рис.2 Гидропическая дистрофия нейронов в вентральном гиппокампе гематоксилин-эозин, х 100. Рис.3 Венозное полнокровие сосудов гипоталамуса через 14 дней Рис.4 Участок облитерации внутрижелудочковых пространств

17. 3 место после сердечно- сосудистых и онкологических заболеваний, 1 место в молодом возрасте В России – вышла на 2 место, обогнав онкологические заболевания По суммарному экономическому ущербу – 1 место • Смертность от ЧМТ – 2,8 на 10 000 • Смертность от Инсульта – 3,2 на 10 000 ВОЗ - частота ЧМТ ежегодно увеличивается на 2%, отмечается нарастание частоты более тяжелых видов М/Ж 2:1 – 3:1 в 20-24 года 4:1 Повторная – в 5 раз чаще … так продовжується Так все починалось…

18. Около 1 млн. украинцев имеют группу инвалидности по причине ЧМТ • Длительность острого периода 3-8 недель • П/острого до 6 месяцев Отдаленный период – годы,иногда всю жизнь • Январь – март • Суббота, воскресенье, понедельник • Вторая половина суток • 59,9% неработающие

19. КЛАССИФИКАЦИЯ ЧМТ

20. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА • Сотрясение ГМ • Ушиб ГМ - лёгкой степени; - средней степени; - тяжёлой степени; • Сдавление ГМ - с ушибом; - без ушиба; • Диффузное аксональное повреждение ГМ • Сдавление головы

21. СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЧМТ

22. ПРИБЛИЗИТЕЛЬНОЕ СООТВЕТСТВИЕ ТЯЖЕСТИ ЧМТ И НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ПО ШКГ • Лёгкая ЧМТ – 13-15 баллов • ЧМТ средней тяжести – 9-12 баллов • Тяжёлая ЧМТ – меньше 8 баллов

23. № 295 «Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості нейрохірургічної допомоги населенню України» • всі хворі з гострою ЧМТ, незалежно від її тяжкості, підлягають обстеженню в нейрохірургічних якнайкраще оснащених стаціонарах.

24. Завдання догоспітального етапу (якнайшвидше довезти потерпілого із тяжкою ЧМТ живим до стаціонара) виконується особами, які не мають медичної підготовки. • За даними проведеного епідеміологічного дослідження у 1983 р. у різних регіонах України на догоспітальному етапі загинуло 7,5 особи на 1000 потерпілих. Цей показник суттєво не змінився. Так, у 1995–1996 рр. на догоспітальному етапі загинули 7,3–7,8 людини на 1000 потерпілих (середні європейські показники — 3–4) із ЧМТ. Основною причиною смерті хворих були несумісні з життям пошкодження головного мозку, а також травматичний шок (співвідношення 1:1).

25. Существенное значение имеет качество оказания медицинской помощи на месте происшествия (обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, остановка наружного кровотечения, иммобилизация, введение обезболивающих препаратов). • В США показатель смертности от ЧМТ с 1980 до 1982 г. ​​снизился на 24 % , что связывают обязательной подготовки водителей по оказанию первичной медицинской помощи ( MR Klauber и соавт.).  • По Украине в специализированные нейрохирургические (нейротравматологические) отделения доставляют лишь 1/4 пострадавших с острой ЧМТ (Е.Г. Педаченко, А.М. Морозов). Большинство больных, особенно в сельской местности (на которую приходится 1/3 всех ЧМТ), госпитализируют в общехирургические, травматологические и неврологические стационары.

26. Посттравматическая эпилепсия У 55,4 % пацієнтів тривожні, а у 51,8 % депресивні симптоми були клінічно значущі. Емоційні розлади корелювали з тривалістю перебігу ПТЕ, у середньому через 6,7 та 8,0 років після ЧМТ. Наявність вегетативних кризів зареєстрована при частих епілептичних нападах (75,0 %), переважання за типом «панічних атак», було на тлі депресивних нашарувань. 4 випадки на 1000 УДК 616.839-005 № держреєстрації 0111U003341 Інв. № Міністерство охорони здоров'я України Одеський національний медичний університет (ОНМедУ) 65082, м. Одеса, Валіховський пр., 2; тел. 7233324 факс 7232215 ЗАТВЕРДЖУЮПерший проректор ОНМедУ Член-кор. НАМН України, д. мед. н., професор В.Й.Кресюн 2012.11 ЗВІТ ПРО НАУКОВО-ДОСЛІДНУ РОБОТУ Особливості клінічного перебігу, оптимізація діагностики, лікування та реабілітації посттраматичної епілепсії ВИВЧЕННЯ ОСОБЛИВОСТЕЙ СТАНУ ЦНС, ВНС ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧНІЙ ЕПІЛЕПСІЇ (проміжний) Керівник НДР Зав.кафедри нейрохірургії і неврології, д. мед. н, професор А.С.Сон Ввідповідальний Виконавець О.М.Стоянов

27. Повторные сотрясения – энцефалопатия боксеров (нарушения функции ходьбы, атаксия) Посттравматическая энцефалопатия Т.90 Сохранение общемозговых жалоб в сочетании с нейропсихологическими нарушениями КТ,МРТ – очаговые изменения Кулачная деменция боксеров (патологические изменения как при БА) Перенесенная ЧМТ – повышает риск БА супертяжеловес Магомед Абдусаламов

28. Михаэль Шумахер, 45 летгонщик формулы-1 • Повторнаея травматическая гематома в левом полушарии • С 29 декабря - кома

29. Скорость клюва – 2000 км в час! В среднем барабанит около 12 000 раз в день.

30. основание клюва «утоплено» в костях черепа и окружено костной губчатой тканью (демпфер). • практически отсутствует субарахноидальное пространство (исключена подвижность мозга и формирование ушиба по механизму противоудара). • малая масса мозга и большая площадь его соприкосновения с передними отделами внутренней поверхности черепа

31. «Сотрясение головного мозга начинается там, где кончается сознание» • У детей дошкольного возраста картина ЧМТ «размытая», почти отсутствует потеря сознания при ЧМТ • ОЧМТ частота потери сознания меньше, чем при ЗЧМТ. • «феномен вундеркиндов» - ранняя миелинизация волокон ЦНС. Полная миелинизация волокон детского мозга --- клиника ЧМТ становится идентичной «взрослой».

32. Быстропроходящие симптомы при сотрясении мозга • Нистагм; • Слабость конвергенции; • С-м Седана; • С-м Гуревича-Мана; • Тремор пальцев вытянутых рук; • Асимметрия лица; • Снижение роговичных рефлексов; • Сухожильная гипер- и гипоанизорефлексия; • Снижение брюшных рефлексов; • Мышечная гипотония; • С-м Маринеску-Радовичи.

33. Симптом Седана Попытка к конвергенции глаз сразу же сменяется их расходящимся косоглазием (временной дивергенцией)

34. Михаил Осипович (Иосифович) Гуревич 1878-1953 • Симптом Гуревича–МаннаУсиление головной боли при открывании глаз и движениях глазных яблок в остром периоде!!! ЧМТ, свидетельствующее о раздражении мозговых оболочек. • Cимптом Гуревича-Манна (окулостатический феномен Гуревича) тенденция к падению назад при конвергенции и взгляде вверх и к падению вперед при дивергенции и взгляде вниз(стоек – годы!! после ЧМТ) • Симптом Гуревича – потеря равновесия при движениях взора, сопровождающегося шумом в ушах головокружением и недостаточность кровообращения в ВББ

35. Зограбяна(опущенной головы) симптом • уменьшение интенсивности головной боли при переводе больного в положение Тренделенбурга при пониженном давлении цереброспинальной жидкости • Уменьшение головной боли через 10–15 мин после поднятия ножного конца кровати послезакрытой травмы головы. Сурен Гегамович

36. Основные симптомы ушиба мозга • Общемозговая симптоматика(как правило характерна длительная потеря сознания); • Очаговая симптоматика (зависит от зоны поражения); • Менингиальная симптоматика (в следствии нарушения целостности конвекситальных сосудов с явлениями субарахноидального кровотечения).

37. Ушиб головного мозга легкой степени • - потеря сознания (от нескольких минут до десятков минут) • -возможна амнезия кон-, ретро-, антероградная; • -тошнота, рвота(повторная); • -после восстановления сознания типично - головокружение, головная боль, слабость, шум в ушах; • -приливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные проявления и нарушения сна; • -жизненно важные функции без особенностей; • возможна тахи- или брадикардия; • -неврологическая симптоматика мягкая (клонический нистагм, лёгкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др). регрессируют на 2-3 недели после ЧМТ.

38. Ушиб головного мозга средней степени • Потеря сознания до десятков минут – часов; • Выраженная амнезия: кон-, ретро-, антероградная; • Головная боль; • Многократная рвота; • Нарушения психики; • Возможно нарушение жизненно важных функций ( бради-, тахикардия; повышение АД, тахипное без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева, субфебрилитет); • Менингиальные симптомы; • Чёткая очаговая симптоматика, которая определяется локализацией ушиба (зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, нарушение чувствительности, речи и др.), которые постепенно исчезают в течении 2 – 5 недель. Иногда возникают стволовые симптомы.

39. Ушиб головного мозга тяжелой степени • Потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель; • Часто психомоторное возбуждение; • Тяжёлая, неврологическая симптоматика, доминируют стволовые симптомы; • Часто возникают генерализованные или фокальные эпиприступы; • Очаговые симптомы регрессируют медленно и неполностью; • Грубые остаточные явления, в первую очередь, со стороны двигательной и психической сферы.

40. Диффузное аксональное повреждение мозга • Специфическая очень тяжёлая форма ЧМТ - множественные разрывы аксонов в стволе мозга. • Длительное коматозное состояние; • Кома сопровождается децеребрацией и декортикацией; • Вариабельность мышечного тонуса – от диффузной мышечной гипотонии до гормеотонии; • Грубые стволовые симптомы – парез взгляда вверх, снижение или отсутствие корнеальных рефлексов, двустороннее угнетение или выпадение глазодвигательного рефлекса и др.; • Менингиальный синдром; • Пирамидно – экстрапирамидные двигательные нарушения; • Нарушения дыхания, вегетативные нарушения; • Часто кома переходит в вегетативное состояние; • Остаются грубые симптомы выпадения, значительное место занимают психические нарушения.

41. Сдавление головного мозга • Опасное наростание через время или сразу после травмы общемозговых или очаговых симптомов; Причины сдавления головного мозга при ЧМТ • Внутричерепные гематомы; • Вдавленные переломы костей черепа; • Субдуральные гигромы; • Пневмоцефалия; • Посторонние предметы; • Отёк или набухание головного мозга, в следствие тяжёлого ушиба.

42. Клиническая картина сдавления мозга (в первую очередь гематомами) • наличие светлого промежутка (период относительного благополучия) • анизокория с мидриазом на стороне сдавления • брадикардия • гемипарез или гемиплегия на стороне, противоположной сдавлению • эписиндром (особенно при вдавленных переломах, ушибе мозга и хронических гематомах)

43. Клинические формы внутричерепных гематом В зависимости от времени клинической манифестации : • острые – до 3 суток • подострые – до 2-х недель • хронические – более 2-х недель

44. Переломы основания черепа • Переломы основания черепа(ПОЧ). Тяжелая и среднетяжелая ЧМТ. повреждение базальных отделов, ствола мозга и ЧН. Переломы передней, средней и задней черепных ямок. • Переломы передней черепной ямкив области окологлазничной клетчатки ("симптом очков"), назальная ликворея, иногда подкожной эмфиземой, повреждением обонятельного, зрительного или глазодвигательного нервов, травмой диэнцефальных отделов мозга. • Переломы средней черепной ямкичерез пирамиды височной кости, параселлярные структуры, отверстия основания черепа. Кровотечения из уха, ликворея, кровоподтеки в области сосцевидного отростка (симптом Бэттла) и височной мышцы. Симптомы поражения гипоталамо-гипофизарных отделов мозга. • Переломы задней черепной ямки- бульбарная симптоматика, нарушением жизненно важных функций, а также повреждением каудальных ЧН.

45. Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе 1)Оценка тяжести травмы. 2Проведение реанимационных мероприятий, остановка наружного кровотечения, иммобилизация переломов. 3)Контроль за витальными функциями и поддержание их до поступления больного в специализированный стационар: а) создание свободной проходимости дыхательных путей (укладка пострадавшего, выведение челюсти, введение воздуховода, при необходимости интубация трахеи и проведение ИВЛ); б) пункционная катетеризация вены с проведением внутривенных инфузий; в) стабилизация шейного отдела позвоночника; 4. Во время транспортировки необходим постоянный контроль глубины коматозного состояния, уровня АД, ЧСС, ЧД.

46. При диагностике преобладания набухания мозга. • ИВЛ - в режиме нормовентиляции. • Снижение энергетических потребностей мозга и защита его от вторичной гипоксии: оксибутират Na с тиопенталом Na. • Гемодиллюция,улучшение микроциркуляции: реополиглюкин, пентоксифилин. • Улучшение мозгового кровотока: сермион, нимотоп, L-лизин эсцинат. • Восстановление проницаемости клеточных мембран: L-лизин эсцинат, дексазон. • Восстановление метаболизма головного мозга луцетам • Отказ от дегидратационной терапии. Черний В. И., Городник Г. А. Острая церебральная недостаточность. – К.: Здоров’я, 2001. – 245 с

47. Терапия сочетанной формы отек-набухание • Создание охранительного торможения мозга и снижение его энергетических потребностей. • Восстановление функции мембран (L-лизинэсцинат). • Восстановление мозгового кровообращения: препараты для улучшения микроциркуляции и объемного мозгового кровотока. • Повышение тонуса венозных сосудов, улучшение венозного оттока • Дегидратация ткани мозга: осмотические диуретики (с осторожностью), салуретики. • Восстановление метаболизма мозга. Черний В. И., Городник Г. А. Острая церебральная недостаточность. – К.: Здоров’я, 2001. – 245 с

48. 4) профилактика и лечение отека-набухания головного мозга • ·  лазикс – в/в 0,3-1,4 мг/кг в сутки; • ·маннитол - в/в капельно 0,25-1 г/кг в сутки при диагностике преобладающего отека мозга.·   • 10 - 20 % растворальбумина, в/в капельно в дозе 3-6 мл/кг в сутки. • · L-лизина эсцинат (водорастворимая соль сапонина эсцина из семян конского каштана и аминокислоты L-лизина), в/в 10-20 мл в сутки в течение 5-7 дней.