Luxa ţ ia traumatic ă a ş oldului

1. Luxaţia traumatică a şoldului Gheorghevici T. Ştefan, MD sub coord. Sef lucr.Dr. Cozma Tudor Universitatea de Medicinăşi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi2011

2. Definiţie Urgenta ortopedicacaracterizata prin parasirea permanenta a cotilului de catre capului femural ± fractura

3. Anatomiaarticulatiei şoldului • enartroza, cu grad mare de stabilitate • capul femural usor asimetric, 2/3 de sfera • conducere ligamentara • acetabulum: suprafata articulara in forma de “U” inversat

4. labrum (2/3 ale circumferintei) + ligamentul transvers acetabular(1/3 ale circumferintei) – inel fibros cu rol in cresterea acoperirii capului femural • capsula(mai subtire in portiunea inferioara), cu forma de „butoi” • ligamente

5. ilio-femural(in „Y”, a lui Bertin/Bigelow) cu 2 fascicole:-ilio-pertrohanterian – lim. E, RE, ABD,-ilio-pretrohantenian– lim. E, rezista la 3.5- 6 kN, ischiofemural pubofemural(cel mai slab) ligamentul rotund al capului femural

6. musculatura: - coaptoare – ms. pelvitrohanterieni scurti posteriori, fesier mijlociu si micul fesier in opozitie cu m. abductoare si flexoare.

7. Anteversia colului femural • 70 in medie la barbatii caucazieni • mai mare la sexul feminin • orientali pot avea un unghi de anteversie intre 140 si 160

8. Vascularizatia capului femural • A. ligamentului rotund • din sistemulobturator • A. iliacainterna

9. Vascularizatia capului femural 2. Ramuricervicaleascendente arterecicumflexe arterafemuralaprofunda arterafemuralacomuna arterailiacaexterna aorta • riscfoarte mare de lezare in luxatiatraumatica a soldului

10. Nervul sciatic • format din radacinile L4 - S3. • trece posterior de peretele posterior acetabular • trece inferior de m. piriformis, cu variatii

11. Frecventa • 5% din totalul luxatiilor • sex masculin >sex feminin, • 20-45 ani, rar copii si exceptional batrani.

12. Etiologie consecutiva unui traumatism de inalta energie (accidente rutiere, cadere de la mare inaltime, accidente miniere). low-energy trauma – copii <6 ani, datorita laxitatii ligamentare si batrani cu proteza de sold (10%)

13. Mecanism de producere • indirect - accidente rutiere - sindromul tabloului de bord, accidente industriale • direct – traumatismul actioneaza asupra partii superioare a femurului, fortandu-l sa paraseasca articulatia printr-o bresa capsulara

14. F+ADD+RI→deplasarea posterioara a capului femural in FIE (85-90%) ±fractura sprancenei cotiloide • F+ABD →luxatie anterioara (10-15%) • F+ usoara ABD→luxatie centrala/intrapelvina – protuzia capului femural in bazin, cu fractura acetabulului; rezulta 2 fragmente: superior si inferior care „incarcereaza” capul femural asemeni uni cioc de pasare • E+RE → luxatie antero-superioara (pubiana)

15. Leziuni asociate • leziuni ale capului si ale fetei • leziuni ale toracelui • leziuni intra-abdominale • fracturi ale extremitatilor si luxatii

16. anatomie patologica • lig. rotund rupt/ smuls ±fragment osos • capul sfasie capsula + lig. inferioare (ischio-femural, pubo-femural) • in portiunea inferioara grosimea capsulei=2-3mm, in portiunea superioara=8-12 mm • lig. Bertin intact→luxatie tipica(regulata), lig. Bertin rupt→luxatie atipica(neregulata)

17. m. pelvitrohanterieni pot fi rupt /desirati; in luxatiile posterioare m. gemeni, obturatorul intern si patratul crural pot si dilacerati, in luxatiile anterioare pot fi lezati m. pectineu, micul si mijlociul adductor • frecvent sunt asociate leziuni osoase: fracturi ale sprancenei cotiloide posterioare, • fracturi ale femurului: cap, col, masiv trohanterian, diafiza. • leziuni vasculare(foarte rar), cu hematom foarte mare – compresiv • elongarea/compresiunea n.sciatic

18. Efectele luxatiei asupra circulatiei capului femural • arterele cervicale ascendente sunt intinse/rupte • artera ligementului rotund este rupta • unele artere cervicale sunt comprimate • reducerea rapida poate imbunatati fluxul sanguin al capului femural

19. Simptomatologie • dureri vii in regiunea soldului • impotenta functionala totala a membrului inferior • la indivizii slabi- diformitati ale soldului luxat • atitudine vicioasa in raport cu forma anatomopatologica • in luxatiile tipice:

21. Luxatiile postero-superioara (iliaca) • Fcoapsei pe bazin (poate fi mascata de lordoza compensatoare); E aproape completa • RI mica – genunchiul se sprijina pe celalalt genunchi, halucele se sprijina pe fata dorsala a piciorului sanatos • largirea transversala a soldului (dizlocatia + tumefierea locala) • in triunghiul lui Scarpa se constata o depresiune • scurtarea poate atinge 6-7 cm • la palpare: capul femural este in FIE, • marele trohanter este ascensionat

22. Luxatiile postero-inferioare (ischiatica) • ADD importanta a coapsei cu F a genunchiului si RI – picior peste picior • scurtarea MI luxat – la flexia 900 pe bazin – 3-5cm • la palpare capul femural se simte inapoia tuberozitatii ischiatice – formatiune dura, mobila la mobilizarea pasiva a genunchiului • ABD, RE si E sunt imposibile, dureroase

23. Luxatiile antero-superioare (pubiene) • MI luxat in E, ADB si RE • la palpare: capul femural este in reg. inghinala sau in triunghiul lui Scarpa • capul femural rupe capsula antero-superior • lig. pubo-femural plasandu-se inaintea ramurii orizontale a pubisului • se fixeaza sub m. ileaopsoas • intinde n. femural • ADD, RI, si F sunt imposibile • scurtarea este de 1-2 cm

24. Luxatiile antero-inferioare (obturatorii) • F exagerata, ADB si RE importanta • sold „sters”, turtit • capul femural se poate palpa in dreptul gaurii obturatorii • coarda m. adductori in tensiune • MI alungit cu 1-2 cm • cand este bilaterala, pozitia clasica de ”batracian” • compresiuni ale n. obturator

25. Luxatiile atipice

26. Explorari paraclinice • Examen radiografic • Examen CT • Examen IRM • Examen scintigrafic

27. Examen radiografic • fata si profil de bazin± incidenta alara/ obturatorie • incidenta Jutet

29. Examen CT • sectiuni de 2-3 mm; • deceleaza fracturi de cotil/cap femural ± reconstructie 3D, util in reducerile sangerande • prezenta bulelor de gaz→subluxatie redusa spontan

31. Examen IRM • T1 – NACF, corp liber intraarticular, rupturi labrale, leziuni condrale, flebita vaselor bazinului, fracturi oculte; • T2– edemul sprancenei acetabulare, nu e folosit curent

32. Examen scintigrafic • permite aprecierea vitalitatii capului femural

33. Diagnostic diferential • entorsa de sold– dureri mai putin intense si difuze, miscarile pasive sunt posibile, nefiind blocate in pozitii vicioase • contuzia de sold– durri difuze, moderate, permit miscarile pasive, absent pozitiilor vicioase, marele trohanter nu este ascensionat • fractura de col femural cu deplasare – RE si scurtare, nu apare ADD • fracturi acetabulare sauale bazinului • fractura de cap femural • NACF

34. Clasificare • Clasificarea Epstein • Clasificarea Thompson si Epstein • Clasificarea Pipkin • Clasificarea Levin • Clasificarea Stewart and Milford’s • Clasificare AO/OTA

35. Clasificarea Epstein

36. Tip I: Luxatii superioare inclusiv pubiene sau suprapubiene • Tip IA: Fara fracturi asociate • Tip IB: Fracturi asociate sau tasari ale capului femural • Tip IC: Fracturi asociate ale acetabulului • Tip II: Luxatii inferioare inclusiv obturatorii si perinale • Tip IIA: Fara fracturi asociate • Tip IIB: Fracturi asociate sau tasari ale capului femural • Tip IIC: Fracturi asociate ale acetabulului

37. Clasificarea Thompson si Epstein • Tip I: Luxatie cu/fara fractura minora • Tip II: Luxatie cu un singur fragment major al peretului posterior acetabular • Tip III: Luxatie cu cominutia peretului posterior acetabular cu/fara fragment major • Tip IV: Luxatie cu fractura tavanului acetabular • Tip V: Luxatie cu fractura capului femural

38. Clasificarea Pipkin • Tip I: Luxatie posterioara a soldului cu fractura capului femural caudal de fovea capitis • Tip II: Luxatie posterioara a soldului cu fractura capului femural proximal de fovea capitis • Tip III: Tip I sau II luxatie posterioara cu fracura de col femural asociata • Tip IV: Tip I, II, sau III luxatie posterioara cu fractura acetabulara

40. Clasificarea Levin • Tip I Fra fracturi importante, fara afectarea stabilitatii postreductionale • Tip II Luxatie ireductibila fara fractura/tasare a capului femural/ acetabulara • Tip III Luxatie incoercibila sau fagmente osteocondrale incarcerate • Tip IV Fractura acetabulara asociata ce necesita reconstructie pentru restabilirea congruentei articulare • Tip V Leziune asociata capului femural (fractura sau tasare)

42. Clasificarea Stewart si Milford’s • Tip I luxatie cu /fara fracturi insignifiante acetabulare • Tip II luxatie asociata fie cu fractura simpla sau cominutiva a peretelui posterior acetabular, fara pierderea stabilitatii soldului • Tip III fractura-dizlocatie cu pierderea stabilitatii soldului consecutiv pierderii suportului structural • Tip IV luxatie asociata cu fractura capului femural

43. Clasificarea AO/OTA • 30-D10 Luxatie anterioara a soldului • 30-D11 Luxatie posterioara a soldului • 30-D30 Luxatie obturatorie a soldului

44. Evolutie si prognostic • sunt mai favorabile in luxatiile simple decat in cele asociate cu fracturi • precocitatea reducerii amelioreaza prognosticul (luxatii simple reduse >24h→complicatii 66%, luxatii+ fracturi acetabulare reduse >24h→complicatii 100%) • „nu trebuie sa treaca nici un rasarit sau apus de soare”

45. Complicatii Complicatii generale • intretinerea/accentuarea tulb. circulatorii cerebrale(frecv. la pacienti cu TCC) • leziune socogena±trombogena • risc de TVP→EP grava, necesita trombopreventia cu HGMM

46. B. Complicatii locale imediate • compresiunea n. obturator, n. crural • elongarea n. sciatic • comprimarea vaselor femurale • ruperea a. femurale • luxatia deschisa • luxatia deschisa • retentia de urina • leziunile osoase • tromboza venoasa masiva a regiunii bazinului si a membrelor inferioare • osteoartrita

47. Complicatii locale tardive • NACF • coxartroza • osificarile posttraumatice • atrofii musculare • atitudini vicioase permanente+impotenta functionala +dureri+retractii musculare • ingrosari si osificari ale capsulei • tendinita m.rotatori ai soldului • luxatia recidivanta de sold

49. Cauzede ireductibilitate anterioara: • interpunerea unui fragment din bureletul cotiloidian/ a capsului rupte/ • tendonul psoasului • dreptul anterior • strangularea colului femural intr-o bresa capsulara mica ce a permis luxarea, dar nu mai pemite reducerea posterioara: • fragment osos • tendonul m. piramidal, m. obturator intern • marele fesier • capsula • ligamentul rotund • lig. iliofemural • labrum-ul • peretele posterior

50. Luxatia traumatica recenta incoercibila de sold • capul femural se redisloca la incetarea tractiunii si a manevrelor ortopedice • frecvent este cauzata de o fractura acetabulara cu fragment mare posterior(tip III Thompson si Epstein) • exceptional – poate fi cauzata de interpunerea de capsula, burelet glenoidian sau alte leziuni de parti moi • necesita interventia chirurgicala pt. preventia lezarii vaselor capsulare • p.o. este necesara extensia continua pe atela Braun-Böhler • unii autori – se poate temporiza interventia 10-15 zile daca se mentine reduceea sub extensie