1 / 66

PCOS'ta optimal IVF stimulasyonu ne olmalıdır?

PCOS'ta optimal IVF stimulasyonu ne olmalıdır?. Dr.İsmail ÇEPNİ İ.Ü. Cerrahpaşa T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. YÜT’ DE GÜNCEL EĞİLİM. Çoğul gebelikleri, Transfer edilen embryo sayısını azaltmak. Hastanın fizyolojik, psikolojik ve ekonomik yük ve stresinin azaltılması. YÜT’de başarı.

jaafar
Download Presentation

PCOS'ta optimal IVF stimulasyonu ne olmalıdır?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PCOS'ta optimal IVF stimulasyonu ne olmalıdır? Dr.İsmail ÇEPNİ İ.Ü. Cerrahpaşa T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

  2. YÜT’ DE GÜNCEL EĞİLİM • Çoğul gebelikleri, • Transfer edilen embryo sayısını azaltmak. • Hastanın fizyolojik, psikolojik ve ekonomik yük ve stresinin azaltılması

  3. YÜT’de başarı • Kaliteli embriyo . • Kaliteli Gametler. • Optimal bir başarı için iyi kalitede ve sayıda oosit elde edilmeli, • Uygun bir kontrollü ovarian hiperstimülasyon (KOH) gerçekleştirilmedir

  4. Uygun KOH Yetersiz uyarıdan kaçınılmalı Aşırı uyarıdan kaçınılmalı Siklus ipali en aza indirilmeli OHSS riski en aza indirilmeli

  5. Uygun KOH İdeal bir KOH uygulaması, her hasta için kendi bireysel özellikleri doğrultusunda planlanmalıdır. Her hastaya aynı protokolü uygulamak mümkün değildir ve başarıyı kısıtlar: Individualised controlled ovarian stimulation (iCOS)

  6. KOH stratejisi • Embriyoloji ;gelişim ve verimliliğin artışı sayesinde daha az sayıda embriyo transferi ile yüksek gebelik şansı KOH stratejisini de değiştirmiştir. • Günümüzde hedeflenen kısıtlı sayıda ama iyi kalitede oosit edilmesidir.

  7. KOH protokolü seçimi ve gonadotropin dozu belirlenmesinde etkili faktörler; • Kadın yaşı • Ultrasonografi ile belirlenen over rezervi • Bazal FSH ve E2 düzeyleri • Antimullerian hormon (AMH) düzeyi: AMH düzeyi <1.5 ng/ml doz yüksek. > 3.3 ng/ml (OHSS !) düşük doz .

  8. Vücut kitle indeksi • Geçirilmiş over cerrahisi • Overlerde yer işgal eden kitle varlığı (endometrioma, kist vb): • Sigara içiciliği • Önceki ovulasyon indüksiyonu veya KOH sonrasında elde edilen yanıt.

  9. Bütün bu özellikleri değerlendirerek polikistik over PCOS olgularında da kişiye özgü protokol uygulanmalıdır.

  10. PCOS WHO II grupta yer alır. • Diğer ovulatuar disfonksiyonlarda olduğu gibi; • PCOS tek başına Yardımla Üreme Teknikleri (YÜT) için bir endikasyon değildir.

  11. YÜT’de PCOS/PCO sıklığı • IVF hastalarının % 33-50’sinde USG de PCO görülmektedir. • Jacobs HS 1987; Balen et al., 1993; MacDougall et al., 1994

  12. PCOS’TA İNFERTİLİTE TEDAVİ KONSENSUSU 1.basamak; CC 2.basamak; Gonadotropin ya da LOD 3.basamak; IVF CC-dirençli olgular; Gonadotropin ya da LOD Thessaloniki Concensus Fertil Steril 2008

  13. PCOS’da IVF endikasyonları Gebelik ile sonuçlanmayan Oİ uygulamaları Tubal patolojiler Evre 3-4 endometriozis PGD endikasyonu Male faktör İleri maternal yaş Thessaloniki Concensus Fertil Steril 2008

  14. PCOS/PCO olgularının YÜT’ de tedavi zorlukları Aşırı over yanıt eğilimi Gonadotropin doz ayarlama zorluğu Siklus iptal risk artışı Erken ve geç OHSS risk arışı Spontan gebelik kaybı artışı

  15. PCOS & KOH PCOS neden farklıdır? Normal overe göre preantral folikül sayısı x6 kat fazladır. (Webber et al., 2003)

  16. PCOS & KOH PCOS neden farklıdır? Foliküler gelişimde arrest olmuş geniş folikül havuzu exojen gonadotropine cevap verme yetisindedir.

  17. PCOS & KOH Androjenler ve foliküler gelişim: -Androjenler gonadotropinlere duyarlanmadan önce pre-antral ve küçük antral folikül sayısını artırır. (Hiller et al., 1997) -Androjenler erken foliküler gelişimde foliküldeki FSH reseptör ekspresyonu yoluyla stimülatör rol oynar ve dolayısı ile FSH etkisini amplifiye eder. (Hillier &Tetsuka 1997; Weil et al. 1999)

  18. PCOS olgularında follikül gelişimi • doz değişikliklerine çok hassastır. Hasta özelliklerine göre siklus öncesinde ovarian mikroçevredeki hiperandrojenemik ortamın baskılanması, insulin rezistansının yenilmesi ve hiperandrojeneminin düzeltilmesi gereklidir; • Adjuvan olarak; oral kontraseptifler, steroidler , dopamin agonistleri , aromataz inhibitörleri , ve insülin sensitize edici ajanlar (metformin)

  19. Normal yanıtlı Aşırı uyarılma 300 OPTIMAL uyarılma 225 Yetersiz uyarılma 150

  20. aşırı yanıtlı Aşırı uyarılma 187.5 OPTIMAL uyarılma 150 Yetersiz uyarılma 112.5

  21. Artini et al. Human fertility 2009;12:40

  22. VEGF permeabiliteyi uyarır hCG Nature Rev Cancer;2005:437:497

  23. Insulin direnci ve OHSS • Insulin vasküler endotelyal hücrelerde VEGF sekresyonunuuyarır. Doronzo et al. Eur. J. Clin. Invest. 34(10); 664 – 673 • Metformin OHSS unu insulin miktarını azaltarak etkilemektedir.

  24. PCOS-IVF • En iyi sonuç tekiz gebelik • Ana risk OHSS; • Düşük dozlarda stimülasyon • Dikkatli ve sıkı izleme • Metformin ile ek tedavi • Blastocyst transferi • Bazen bütün embryoların dondurulması

  25. YÜT öncesi seçenekler Obez hanımlarda kilo verilmesi Metformin LOD

  26. OBEZİTE-IR-PCOS-IVF

  27. PCOS/OBEZ IVF SİKLUSLARINDA Obez olgularda artmış intrafoliküler leptin düzeyleri Gonadotropinlere dirence yol açmaktadır. Obezite, insülin rezistansından bağımsız olarak IVF sonuçlarını olumsuz etkileyebilir. Agarwal, 1999 Fedorcsak, 2000c

  28. PCOS/OBEZ IVF SİKLUSLARINDA Ovulasyon oranı düşük BMI>35  Gebelik oranı %35 Multifoliküler gelişim düşük Siklus iptali yüksek Gonadotropinlere direnç (+) Gonadotropin ihtiyacı fazla Oosit-pickup zor Abortus oranı yüksek Mulders, 2003

  29. PCOS/OBEZ IVF SİKLUSLARINDA Hiperinsülinemi varlığında; - vücut ağırlığından bağımsız olarak Gonadotropinlere dirence neden olabilmektedir. -Fertilizasyon ve implantasyon oranları düşüktür. -Lutenize granuloza hücreleri in-vitro daha az progesteron salgılamaktadır. Rice, 2005

  30. Kilo ve IVF sonuç ilişkisi From Bellver et al. Fertil Steril 2010

  31. Metformin ek tedavisi

  32. IVF öncesi ve sırasında metformin All patients treated with luteal long protocol Metformin started on the first day of down regulation Dose 2 x 850 mg/day From Tang et al. Hum Reprod 2006

  33. Metformin ek tedavisi From Moll et al. Hum Reprod Update 2007

  34. Metformin –PCOS-IVF 66 CC-resistant PCOS hastası randomize prospektif olarak iki gruba ayrılmış Qublan et al., et al.2009

  35. Metformin-PCOS-IVF ART sikluslarından önce ya da siklus boyunca metformin kullanılmasının gebelik ve canlı doğum oranlarını arttırdığına dair kanıtlar yeterli değildir. OHSS sıklığını ise azaltmaktadır. Tso LO, Costello MF, Albuquerque LE, Andriolo RB, Freitas V. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD006105.

  36. Metformin treatment before and during IVF or ICSI inwomen with polycystic ovary syndromeTheCochrane Library2010, Issue 11 • This review found no evidence that metformin treatment before or during ART cycles improves live birth or pregnancy rates. • The risk of OHSS in women with PCOS and undergoing IVF or ICSI cycles was reduced with metformin.

  37. LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG (LOD)-IVF

  38. Ovarian drilling yapılmış 15 hastanın 22 siklusu (Grup A), drilling yapılmamış 16 hastanın 24 siklusuyla (Grup B) karşılaştırılmış. Oosit sayılarında bir fark yokken, transfer edilen embryo sayıları grup B de daha yüksek bulunmuş. Grup B de klinik gebelik oranı/ET daha yüksek (%63.2 & %41.2) ancak abortus oranları da yüksek (%66.7 & %28.6) bulunmuş. Tozer, 2001 LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG-IVF

  39. Devam eden gebelik oranları/ET (%29.4 Grup A & %10.5 Grup B) OHSS oranları Grup B de daha yüksek (%4.2 & %0) LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG-IVF Tozer, 2001

  40. LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG-IVF LOD sonrası IVF-ICSI sikluslarında OHSS riski azalmakta, foliküllerde daha düzenli gelişim, düşük estradiol konsantrasyonları ve daha az sayıda siklus iptali izlenmektedir. Tozer, 2001

  41. Sonuç:Drillingin olumsuz bir etkisi yok. OHSS yi önlemede ve devam eden gebelik oranlarını arttırmada etkili olabilir.Colacurci, 1997 Rimington, 1997 Tozer, 2001 LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG

  42. IVF e yardımcı olarak LOD • Daha önce OHSS geçirmiş kadınlarda OHSS sıklığını ve klinik tablosunu azaltabilir. • Hassas PCOS olgularında KOH nu kolaylaştırabilir (Ferraretti, Fertil Steril 2001)

  43. PCOS olgularında uygulanabilecek KOH protokolleri:Yeterli sayıda oosit elde edilmeli ve OHSS riski engellenmelidir.

  44. PCOS YÜT protokoller CC+hMG+Antagonist (soft) Long luteal analog Dual supresyon (OK + long) Antagonist OK + Antagonist

  45. Soft protokol uygulamaları CC + HMG + Antagonist CC + recFSH + Antagonist

  46. Minimal Stimulasyon Protokolleri CC/Gonadotropin/Antagonist AuthorProtocol Weigert (2002) CC 100 mg days 3-7 Rec FSH-LH (300 IU) on alternate days Williams (2002) CC 100 mg days 3-7 Gonadotropins (150 IU) starting on day 9 Engel (2002) CC 100 mg days 3-7 Gonadotropins (225 IU) starting on day 8 Antagonist starting day 8 Hwang (2003) CC 100 mg days 3-7 Gonadotropins (150 IU) on alternate days Antagonist on follicle 14 mm<

  47. PCOS-IVF Human reproduction update 2006

  48. PCOS-IVF meta-analiz Siklus iptal oranları Stimulasyon süresi Oosit sayısı Fertilizasyon Klinik gebelik oranları benzer Canlı doğum oranları benzer OHSS — data yeterli bulunmamış-- Heijnen, 2006

  49. GnRH analog kullanılan YÜT sikluslarında siklus iptal oranları önemli oranda azalmış, elde edilen oosit sayısında artış ve gebelik oranlarında iyileşme saptanmıştır. Folikül senkronizasyonu sağlanmış Erken LH surge önlenmiştir. Homburg, 1993 Mulders, 2003 PCOS/Long

  50. Agonist/long protokol Gebelik/ET kontrol grubu ile aynı Embryo transfer iptalleri PCOS’ta yüksek (%22 & %8) “Complet fertilization failure” oranları PCOS’ta yüksek (%18 & %5)

More Related