1 / 112

SZÜLÉSZET NŐGYÓGYÁSZAT

SZÜLÉSZET NŐGYÓGYÁSZAT. Kóros terhesség PAP KÁROLY. I.17. Kóros terhesség anyai betegség miatt Terhesség és szívbetegségek. A szív és keringési rendszer betegségei. Statisztika: Terhesek 1-2 %-a szívbeteg. A betegségek 70-80 %-a reumás eredetű. 20-30 % veleszületett v. egyéb.

jaafar
Download Presentation

SZÜLÉSZET NŐGYÓGYÁSZAT

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. SZÜLÉSZET NŐGYÓGYÁSZAT Kóros terhesség PAP KÁROLY

  2. I.17. Kóros terhesség anyai betegség miatt Terhesség és szívbetegségek Szülészet-nőgyógyászat

  3. A szív és keringési rendszer betegségei Statisztika: Terhesek 1-2 %-a szívbeteg. A betegségek 70-80 %-a reumás eredetű. 20-30 % veleszületett v. egyéb. A szív fokozott terhelése • Nő a verőtérfogat, a szívműködés frekvenciája és a perc-térfogat (kb. 30 %). • Nő a vértérfogat (kb 20-25 %). • Nő a testsúly (kb. 10-20 kg). Szülészet-nőgyógyászat

  4. Reumás eredetű szívbetegségek • Mitralis stenosis: az összes szerzett szívhiba 70 %-a. "Váratlan" tüdőődéma alakulhat ki. • Mitralis insufficientia: sokáig kompenzált. Rendszerint stenosissal kombinálódik. Jóindulatú. • Aorta stenosis: kis megterhelésre is dekompenzáció. • Aorta insufficientia: nő a perctérfogat és a bal kamra nyomása. Szülészet-nőgyógyászat

  5. Kongenitális szívbetegségek Volumen túlterheléssel járó esetek • Pitvari szeptum defektus (ASD): Ha pulmonáris hipertóniával párosul az anyai veszély megnő. • Kamrai szeptum defektus (VSD): Az összes zavar 30 %-a ! Hatása a nagyságától függ. • Perzisztáló duktus arteriózus (PDA): Ritka mert márgyermekkorban ismert és megoldott. Szülészet-nőgyógyászat

  6. Kongenitális szívbetegségek Nyomás túlterheléssel járó formák Arteria pulmonalis sztenosis:A növekvő terhelést jól viseli. Aorta coartáció: Gyakran társul PDA,VSD és Turner szindrómával. Cianózissal járó formák Fallot tetralógia: VSD+pulmonalis sztenózis+jobb kamra hipertrofia +aorta dextropozició. Súlyossága változó. Eisenmenger komplexum: VSD+pumonáris vaszkuláris betegség+jobb-bal sönt. Terhesség alatt 50 %-a halálos. Szülészet-nőgyógyászat

  7. A szívbetegek osztályozása (NYHA) • I. Panaszt nem okoz. A megszokott fizikai tevékenység mellett tünetmentes. • II. Pihenéskor tünetmenetes. Panasz csak terhelésre (fáradság, fulladás, palpitáció, angina). • III. Pihenéskor tünetmentes. Panasz már könnyű terhelésre • IV. Dekompenzált állapot. Nyugalomban is a keringési elégtelenség jelei.

  8. Szülészeti rendszabályok szívbetegség esetén • Meg kell előzni valamennyi szövődményt. Védőnői munka, felderítés, gondozás. • A szülésvezetés módjának helyes megválasztása. • A kitolási szakot meg kell rövidíteni. • Meg kell akadályozni a fokozott vérvesztést. • Kímélő életmód a terhesség alatt és szülés után. • Kardiológus és szülész együttes döntése a további reprodukciós tervekről. Szülészet-nőgyógyászat

  9. Műtét és szülésvezetés szívbetegség esetén • Szívelégtelenség: a kardiális dekompenzáció nem sürgős műtét ellenjavallatát képzi. (kompenzáció elérése majd műtét) • Koszorúér-megbetegedések: ISZB szülési / műtéti kockázata igen nagy. Egyéni mérlegelés és medikáció mellett műtétes (császármetszés) a követendő eljárás. A posztoperatív időszak is igen megterhelő! • Szívbillentyű elégtelenség: periparalis antibiózis, műbillentyű viselése esetén a terhesség egész ideje alatt terápiás dózisú heparin (LMWH), vagy Syncumar kezelés javasolt.

  10. Műtét és szülésvezetés szívbetegség esetén • Szívritmuszavarok: a szülés alatt jelentkező ritmuszavarok oka volumenhiány, hipoxia, acidosis, gyógyszerek. • Hipertónia: kb. 25 %-ban fordul elő,tisztázni kell az okait.

  11. I. 18. Respiratórikus és endokrin rendszer betegségei terhesség alatt Szülészet-nőgyógyászat

  12. Respirációs betegségek Tüdő tuberkulózis • Friss fertőzés ritka. Gondozási együttműködés. • Cave: Streptomycin ! Gyermekágyban exacerbáció lehet. • Koch negatív anya szoptathat. Asthma bronchiale • Légutak hiperreactívak. Esetek 1/3-ban javulás. • Periódikus bronchus szűkület. • Súlyos esetben emelkedett pCO2 tenzió. Pneumonia • Kórokozók különbözők ( bakteriális, virális, gomba stb). • Specifikus, pl. sarcoidosis. • Kórlefolyás változó. Szülészet-nőgyógyászat

  13. Endokrin változások és betegségek Endokrin mirigyek tömege és funkciója is növekedik. • Hypophysis túlprodukció: akromegaloid elfajulás. Prolactinoma a terhességtől független, azonban a microadenomát terhesség alatt követni kell. • Pajzsmirigy T3-4termelés növekedik. Hyperthyreosis hátterében gyakran Basedow-kór áll. Hypothyreosis ritka (gyakran meddőséggel párosul). • Mellékvese kéreghormon termelés jelentősen fokozódik. Addison-kór ritka. • Alapanyagcsere >20 % (terhesség végére).

  14. I. 19. Appendicitis és terhesség Szülészet-nőgyógyászat

  15. Appendicitis és terhesség (I.) • 1500 terhesség /eset. Szülés és gyerekágyban 2-2- ‰. Terhességben súlyosabb a betegség lefolyása (magasabb kortikoszteroid szint, vérbőség, késői felismerés A betegség felismerését nehezíti: • A terhességben gyakoribb a diszkomfort érzés. • Az elődomborodó hasban nehezített a tapintás (retrocoecalis folyamat %) • Az izomvédekezés kevésbé kifejezett. • Szülészeti szövődmények is okoznak atípusos tüneteket. • A terhes méh növekedésével az appendix magasabban. Szülészet-nőgyógyászat

  16. Appendicitis és terhesség (II.) A diagnózis felállításában figyelembe veendők: • Az appendicitisre jellemző tünetek értéküket veszítik. • A fvs és a pulzus szám emelkedés élettani terhességben is előfordul. • Hányás-hasmenés fiziológiás terhességben is előfordul. • A fájdalom punctum maximum-a változik, ill. a ligamentum rotundum feszülése is figyelembe veendő. Szülészet-nőgyógyászat

  17. I. 30. Diabetes mellitus és terhesség Szülészet-nőgyógyászat

  18. Ajánlás a GBM szűrésére • 75 g OGTT: 0 és 120. percében meghatározott VC érték, szűrés és diagnózis céljából, WHO kritériumai alapján. • Ha éhomi VC >7 mmol/l, VCT nem végezhető! • Kóros az eredmény, ha 120 perc:7,8 mmol/l. • GDM akkor is: ha éhomi VC: :7 mmol/l, /vagy ha a random VC 2x 11,1 mmol/l. • Korai GDM szűrés (75 g OGTT; 0 és 120 perces VC): az első jelentkezést követően (legkésőbb 12-16 hét között). Negatív GTT esetén a terhesség 24-28.hetében az OGTT ismétlése. • Minden terhes GDM szűrése: a terhesség 24-28. hete között. • Reklasszifikáció: szülés után 6 héttel, / v. szoptatás befejezése után (75 g CH; 0 és 120 p. VC alapján)

  19. Szénhidrát anyagcserezavarok kategóriái(WHO 1999) Vércukor Normális Emelkedett Csökkent Diabetes érték glucoz- éhomi vc glukóz- mellitus (mmol/l) tolerancia tolerancia Éhomi <6,1 6,1-6,9 >7,0 vércukor 75 g OGTT<7,8 7,8-11,0 >11,1 (120 perces)

  20. Ajánlás a GBM szűrésére • 75 g OGTT: 0 és 120. percében meghatározott VC érték, szűrés és diagnózis céljából, WHO kritériumai alapján. • Ha éhomi VC >7 mmol/l, VCT nem végezhető! • Kóros az eredmény, ha 120 perc:7,8 mmol/l. • GDM akkor is: ha éhomi VC: :7 mmol/l, /vagy ha a random VC 2x 11,1 mmol/l. • Korai GDM szűrés (75 g OGTT; 0 és 120 perces VC): az első jelentkezést követően (legkésőbb 12-16 hét között). Negatív GTT esetén a terhesség 24-28.hetében az OGTT ismétlése. • Minden terhes GDM szűrése: a terhesség 24-28. hete között. • Reklasszifikáció: szülés után 6 héttel, / v. szoptatás befejezése után (75 g CH; 0 és 120 p. VC alapján)

  21. Kiknél javasolt a korai GDM szűrés? • életkor30 év, • Túlsúlyos, • családi anamnézis terhelő. • Több kockázati tényező is jelen volt (előző terhességben): GDM-, 4000 g-nál nagyobb súlyú magzat, -ismeretlen etiológiájú iu. elhalás-, habituális ab.-, ismétlődő colpitis-, toxaemia-, pyelonephritis-, fejlődési rendellenesség.

  22. A cukorbetegség felosztása • I. IDDM (I. típusú, juvenilis ~, JOD) 0,2-0,3 % • II. NIDDM (II. típusú, időskorú ~, MOD) 3-5 % (nem inzulin igényű diabetes mellitus.) • III. Csökkent glukóz tolerancia (kémiai ~) (pl. Gestatios Diabetes Mellitus ahol a CH anyagcsere zavar a terhesség alatt diagnosztizált) • IV. Prédiabetes (genetikai diszpozíció: pl. egypetéjűség, mindként szülő diabeteszes) Szülészet-nőgyógyászat

  23. Cukorbetegség és terhesség A cukorbetegségnek a terhességgel összefüggésben három típusát különböztetjük meg: • Praegestatiós diabetes (IDDM): ált < 40 év, tünetei súlyosak, nincs megfelelő inzulintermelés, ketoacidózisra hajlamos. Jellemzőek az érszövődmények. • NIDDM: a CH zavar már terhesség előtt ismert ált. idősebb kor betegsége, az inzulintermelés csak lassan csökken, szövődmények később • Gesztációs diabetes (IDGDM+NIDGDM): terhesség után általában NIDDM-ként tartjuk nyílván.(kb 4 %)

  24. Anyai és magzati veszélyek Magzati veszélyek: • Hiperglikémia. • Koraterhességben: fejlődési rendellenességek 3x , 10 %, ha az organogenezis idején hiperglikémia áll fenn. • Későbbi időszakban: ketonémia, macrosomia, lepényelégtelenség, magzati elhalálozás). Anyai veszélyek: • Hipo-, hiperglikémia,inzulin igény növekedése. • Folyadék és elektrolit háztartás zavarai, ketoacidosis. • Vulvovaginitis, húgyúti infekciók. • Vascularis szövődmények: eclampsia, retinopathia. Szülészet-nőgyógyászat

  25. Elsődleges feladat: Afertilis korban lévő cukorbeteg nők prekoncepcionális és terhesség alatti gondozása. A gesztációs diabétesz mellitusz időben történő felismerése, adekvát szűrése és gondozása. Gondozási feladat IDDM esetén: Prekoncepciós tanácsok: • ne cukorbeteggel házasodjon • korán házasodjon • maximum 2 gyermeket tervezzen • HgbA1C 9 % alatt legyen • ne legyen mikroangiopátiája • concepció idején normoglikémias legyen Cél: a diabéteszes embriopátia és fötopátia elkerülése. Szülészet-nőgyógyászat

  26. Gesztációs diabetes Gyanút keltanamnézis alapján: • egypetéjű ikertestvér cukorbeteg, • mindkét szülő cukorbeteg, • előző szülésénél nagy magzat, iu.elhalás, fejlődési rendellenesség. • obezitás: >20 kg súlygyarapodás, >20 % súlytöbblet, >90 kg. súly. Jelen terhességben: polihidramnion, makroszómia, glycosuria. Felismerése:postprandiális (étkezés utáni) vc vizsgálat. Glycosuria önmagában nem alkalmas szűrőmódszernek. Éhgyomri vércukor meghatározás " , (de: ismételt éhgyomri VC > 6,7 mmol/l = GDM !) Szülészet-nőgyógyászat

  27. White-féle beosztás a cukorbetegség súlyosságának megítélésére • csak a GTT értéke kóros • a 20. életév után kezdődött, fennállása <10 év • 10-20 éves kór között kezdődött, 10-20 éve áll fenn • 10 éves kor előtt kezdődött, >20 éve tart, retinopathia, alszár erekben meszesedés • a kismedence ereiben meszesedés • nephropathia. • coronariabeteség • proliferatív retinopathia • transplantált vese Szülészet-nőgyógyászat

  28. Szűrőmódszerek I. 50 g. glukóz oldat itatása után 1 h VC >7,8 mmol/l  OGTT II. Tesztreggeli után (40 g. CH = 1 zsemle + 2 dl.tej) egy órával: VC > 7,0 mmol/l  OGTT Ha szűrés pozitív a diagnózis OGTT-val kell felállítani ! Orális Cukorterhelés (OGTT) módszeri I. 100 g. glukóz itatása útján (O'Sullivan módszere) II. 75 g. glukóz itatása útján (WHO ajánlása) OGTT-t reggeli órákban 10 órás éjszakai éhezés után kell végezni ! Szülészet-nőgyógyászat

  29. OGTT diagnosztikus kritériumai ad 1. (O'Sullivan módszere) • Éhomi VC: 5.0, 1 h: 9.5, 2 h: 8.1, 3 h: 6.9 mmol/l amennyiben két érték a fentieket meghaladja = GDM ad 2. (WHO ajánlása) GDM-nek kell tekinteni • ha bármely érték > 11.1 mmol, • és/vagy a 2 h érték > 7.8 ” Kóros OGTT Után Quantitatív diéta, melynek célja: • postprandiális profil 7,0 mmol/l. alatti legyen. Szülészet-nőgyógyászat

  30. White-féle beosztás a cukorbetegség súlyosságának megítélésére • csak a GTT értéke kóros • a 20. életév után kezdődött, fennállása <10 év • 10-20 éves kór között kezdődött, 10-20 éve áll fenn • 10 éves kor előtt kezdődött, >20 éve tart, retinopathia, alszár erekben meszesedés • a kismedence ereiben meszesedés • nephropathia. • coronariabeteség • proliferatív retinopathia • transplantált vese Szülészet-nőgyógyászat

  31. Posztpartalis teendők • Szülés után relatív inzulin-túlérzékenység áll fenn. • Inzulin és diéta átállítása szükséges. • A szülés utáni 7. héten újabb VCT javasolt, az anyagcsere tisztázására (reklasszifikálás). • Betegtájékoztatás, életmód, contracepciós tanácsok: - elsősorban javasolt IUE és mechanikus módszerek - OC (?) (CH anyagcserét rontják) - sterilizálás (?) (elsősorban szövődmények esetén). Szülészet-nőgyógyászat

  32. Rh-szenzibilizáció • Az inkompatibilitás teremti meg a lehetőséget a szenzibilizáltsághoz. • A gesztációs Rh-immunfolyamat első mozzanata az un. fötomaternális transzfúzió (invazív beavatkozások, chorionbiopsia, amniocentesis, stb. anti D. profolaxis !) (ritka). • Az igazi antigénstimulus szülés alatt (esetleg vetélés, transzfúzió, vérinjekció stb.). • Károsodás általában csak a 2. v. további magzatokon alakul ki. Szülészet-nőgyógyászat

  33. Az Rh-(D)-negatív egyén immunizálódása függ: • A korábbi immunizációtól, az immunreakciótól (D-negatív egyének 30 %-a nem immunizálható !). • Az immunstimulus nagyságától (1-2 ml. vér), az immunizáló vörösvérsejtek antigénszerkezetétől. • Egyéb vércsoport-incompatibilitások is vannak (pl. Kell, Duffy stb.) • Bivalens majd univalens (incomplett) ellenanyagok termelődnek, könnyen átjutnak a lepényen, kimutatásuk indirekt Coombs-reakcióval. • Az antitestek rontják a magzati vvt-k anyagcseréjét, melynek a következménye a haemolysis.

  34. A magzat haemolytikus károsodása: Felismerés:A terhes szerológiai gondozása. Coombs próba pozitív, növekvő ellenanyag képződéssel. Jellegzetes UH és Rtg jelek (dicsfénykoszorú, has átmérője nagyobb a koponyánál, a magzat „Buddha”tartása, hepatosplenomegalia, hydrotorax, ascites, vastag lepény, polyhidramnion). Magzatvíz analízis. (ODD, Lilly görbe). Megelőzés és kezelés: Anti-D gamma globulin profilaxis minden “esemény” után. Plasmaferesis, intrauterin tranzfúzió, művi koraszülés ? Szülészet-nőgyógyászat

  35. Ikerterhesség-ikerszülés “Hellin” szabály: 85.terhesség ikerterhesség, 85x85= hármas stb. De: feltehetően ennél gyakoribb (szinguláris elhalás,) Genezis Monozigóta ikrek • Dichoriális-diamniális: 40 % nem különültek el az embrio- és trofoblasztsejtek. • Monochoriális-diamniális: 60 % a szétválás később történik. • Monochoriális monoamniális: 0.2 % az elválás a beágyazódás körüli időben történik,több a torzfejlődés Szülészet-nőgyógyászat

  36. Ikerterhesség-ikerszülés Dizigóta ikrek:két petesejt megtermékenyítésével keletkeznek 2 placenta, 2 chorion és 2 amnion fejlődik. Az egy- és kétpetéjűség megállapítása:különnemű magzatok csak kétpetéjűek lehetnek a burkok száma alapján: • "dichoriális diamniális" valószínű kétpetéjű ikerterhes, • " monochoriális" biztosan egy petéből származnak, • vércsoport és Rh factor összevetése és tulajdonságok összehasonlítása a szülőkkel a 4-5 életév után.

  37. Ikerterhesség-ikerszülés Ikerterhességre hajlamosító tényezők: az anya életkora (30 éve felett gyakoriság csaknem 3 x-os) • többedszer szülők • örökletes tényezők • asszisztált reprodukció (petefészek stimuláció). Gyanújelek, felismerés • családban már ikerterhesség előfordult • a méh a vártnál nagyobb (vö: nagy magzat, polyhydramnion, terhesség és myoma) • biztos jelek: UH vizsgálattal. Szülészet-nőgyógyászat

  38. Ikerterhesség veszélyei: • középidős vetélés, koraszülés, • fekvési, tartási, beilleszkedési rendellenességek, • fejlődési rendellenességek, • placentáris elégtelenség (a 38. hét után 50 % ! föto-fötalis transzfúzió -Schatz f. 3. vérkör !), • toxaemia (40-70 %), • anémia, placenta praevia, polyhydramnion (a "B" magzaté gyakoribb), • I-II. fájásrenyheség, korai részleges lepényleválás, • atoniás vérzés. Szülészet-nőgyógyászat

  39. Méhen kívüli (ectopiás) terhesség (graviditás extrauterina) (1) • Gyakoriság: az összes terhesség, 1,0-1.3%-a • Halálozás: 1-2 ezrelék ! Anyai halálozás 8-10 %-a! • Növekedésének okai: salpingitisek aránya gyakoribb (STD), asszisztált reprodukációs technikák elterjedése, anyai életkor növekedése, jobb diagnosztika. • Lokalizáció: tuba uterina 98 % (ampulláris szak 60-70 %), ovarium 2 %, hasüreg 0,2 % Szülészet-nőgyógyászat

  40. Graviditás tubaria Etiológia: • hipopláziás belső nemi szervek, • korábbi gyulladások (interrupció, IUE !), • tubaris és környéki endometriózis, daganatok, asszisztált reprodukációs műtétek, • előzetes méhenkívüli terhességek konzervatív kezelése, • petesejt külső vándorlása, • funkcionális tényezők.

More Related