งานวิจัยทางคลินิก

1. งานวิจัยทางคลินิก ศึกษาถึงอัตราการตายของผู้ป่วยกับการประเมิน Glasgow Coma Scale ซึ่งถูกประเมินโดย นิสิตแพทย์ และ พยาบาล

2. คณะผู้จัดทำ กฤษฎา สงวนพงษ์ ,นสพ. อนุชิต หิรัญกิตติ , นสพ. อรรถพร ปฏิวงศ์ไพศาล ,นสพ.

3. หลักการและเหตุผล ผู้ป่วยทางระบบประสาทมีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน และก่อนที่จะทำการรักษาผู้ป่วยก็จำเป็นที่จะต้องมีการประเมินความรุนแรงของความเจ็บป่วยของผู้ป่วย ซึ่ง Glasgow coma scale (GCS) เป็นระบบการให้คะแนนที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการบอกระดับความรู้สึกตัวในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บทางสมอง การประเมิน GCS นั้นสามารถประเมินความรุนแรงของอาการป่วยของผู้ป่วยได้ในขั้นต้น ซึ่งส่งผลถึงการกำหนดแนวทางการรักษาของแพทย์ การประเมิน GCS ที่แตกต่างกันอาจ

4. หลักการและเหตุผล ส่งผลถึงการเลือกแนวทางการรักษา และ mortality rate ของผู้ป่วย ซึ่งจากการศึกษาที่ผ่านมา พบว่าการประเมิน GCS โดยนิสิตแพทย์ชั้นปีที่ 6 และพยาบาลประจำหอผู้ป่วยศัลย-กรรมประสาท โรงพยาบาลพุทธชินราชพิษณุโลก มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ การศึกษานี้จึงมีขึ้นเพื่อศึกษาถึงผลกระทบจากการประเมิน GCS ที่ต่างกัน ซึ่งอาจส่งผลทำให้ mortality rate ต่างกันด้วย

5. คำถามหลัก • mortality rate ของผู้ป่วยในหอผู้ป่วยศัลยกรรมประสาทที่ได้รับการประเมิน GCS ที่แตกต่างกันจะมี mortality rate ต่างกันหรือไม่

6. คำถามรอง • อัตราการตายมีความแตกต่างกันระหว่างการประเมิน GCS โดยนิสิตแพทย์ชั้นปีที่ 6 และพยาบาลประจำหอผู้ป่วยศัลยกรรมประสาท ในช่วงใดของ GCS score มากที่สุด • GCS component ใดที่มีผลต่ออัตราการตายของผู้ป่วยมากที่สุด

7. Objectives 1. เพื่อศึกษาถึงความสัมพันธ์ของการประเมิน Glasgow coma scale กับ mortality rate 2. ศึกษาถึงความสัมพันธ์ของ mortality rate กับการประเมิน Glasgow coma scale ที่แตกต่างกันระหว่างนิสิตแพทย์ชั้นปีที่ 6 และพยาบาลประจำหอผู้ป่วยศัลยกรรมประสาท

8. Expected outcome • เพื่อนำมาเป็นแนวทางในการปรับใช้ในการประเมินสภาวะผู้ป่วยทางระบบประสาท • ทำให้ทราบถึงผลที่เกิดจากการประเมิน GCS ที่ต่างกัน เพื่อนำมาเป็นแนวทางในการปรับปรุงแก้ไขมาตราฐานในการประเมินผู้ป่วยต่อไป

9. นิยามศัพท์ที่ใช้ในการวิจัยนิยามศัพท์ที่ใช้ในการวิจัย Glasgow coma scale : เป็นการประเมินสติของคนไข้โดยมีการประเมินดังตาราง

10. นิยามศัพท์ที่ใช้ในการวิจัยนิยามศัพท์ที่ใช้ในการวิจัย

11. นิยามศัพท์ที่ใช้ในการวิจัยนิยามศัพท์ที่ใช้ในการวิจัย

12. นิยามศัพท์ที่ใช้ในการวิจัยนิยามศัพท์ที่ใช้ในการวิจัย Total score = E + V + M Total score 8 or less => coma , severe head injury Total score 9 -12 => moderate head injury Total score 13-15 => mild or no head injury (reference : eMedicine Journal, May 9 2002, Volume 3, Number 5)

13. ทบทวนวรรณกรรม • 5 Dec 2002 ได้มีการทำวิจัยเกี่ยวกับเกี่ยวกับภาวะ coma กล่าวว่า การใช้ Glasgow coma score ในการประเมินคนไข้ หาก ค่าการประเมินอยู่ที่ 3-4 จะมีผู้ป่วยตายหรืออยู่ในภาวะ vegetative stateถึง87% และมีเพียง 7% ที่จะมีภาวะ moderate disabilityหรือ good recovery • หากค่าการประเมินอยู่ที่ 5-7 จะมีผู้ป่วยตายหรืออยู่ในภาวะ vegetative stateถึง53% ในขณะที่ 34% จะมีภาวะ moderate ability หรือ good recovery

14. ทบทวนวรรณกรรม • หากค่าการประเมินอยู่ที่ 8-10 จะมีผู้ป่วยตายหรืออยู่ในภาวะ vegetative stateถึง27% ในขณะที่ 68% จะมีภาวะ moderate ability หรือ good recovery • หากค่าการประเมินอยู่ที่ 11-15 จะมีผู้ป่วยตายหรืออยู่ในภาวะ vegetative stateถึง7% ในขณะที่ 87% จะมีภาวะ moderate ability หรือ good recovery

15. ทบทวนวรรณกรรม ในปี 2002 นสพ.นพดล, นสพ.อรวรรณ และ นสพ.เจษฎา ได้ทำการศึกษาว่า การประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยในหอผู้ป่วยศัลยกรรมประสาทด้วย Glasgow coma scale(GCS) โดยถูกประเมินจากนิสิตแพทย์ชั้นปีที่ 6 และพยาบาลประจำหอผู้ป่วยมีความแตกต่างกันหรือไม่ ทำโดยวิธี retrospective descriptive study โดยใช้กลุ่มประชาการที่มาเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในที่หอผู้ป่วยศัลยกรรมประสาท ที่ถูกประเมิน GCS โดยนิสิตแพทย์และพยาบาล และบันทึกไว้อย่างชัดเจนในเวชระเบียน โดยใช้ประชากร 326 คน

16. ทบทวนวรรณกรรม ผลการศึกษาพบว่า การประเมิน GCS ในช่วงเวลาห่างกันไม่เกิน 1 ชั่วโมงระหว่าง นิสิตแพทย์ชั้นปีที่ 6 และพยาบาลประจำหอผู้ป่วยศัลยกรรมประสาท พบว่ามีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.05)

17. Study design Target population : Inclusion criteria: ผู้ป่วยต้องมีอายุมากกว่า 5 ปี ขึ้นเพราะการประเมิน Glasgow Coma Scale ในผู้ป่วยทางระบบประสาทนั้น ผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 5 ปี จะไม่สามารถประเมินคะแนนได้ตรงตามแบบประเมิน เนื่องจากการประเมินต้องประกอบด้วยการใช้คำสั่งให้ปฏิบัติตาม ซึ่งอาจจะสร้างปัญหาการประเมิน จากการสื่อสารระหว่างผู้ประเมิน และผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 5 ปี ผู้ป่วยต้องได้รับการประเมิน Glasgow Coma Scale จากทั้งนิสิตแพทย์ชั้นปีที่ 6 และพยาบาลประจำหอผู้ป่วยเมื่อแรกรับ โดยมีการบันทึกเวลาไว้อย่างชัดเจนและห่างกันไม่เกิน 1 ชั่วโมง ในเวชระเบียน

18. Study design • วิธีการวิจัย : การวิจัยเชิงวิเคราะห์ แบบการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่ม (Comparative group) โดยใช้การ ศึกษาแบบเก็บข้อมูลย้อนหลัง (Retrospective studies) จาก ข้อมูลประวัติคนไข้ในเวชระเบียนจากศูนย์เวชระเบียนผู้ป่วย ของ โรงพยาบาลพุทธชินราช

19. Sample size • population proportion Za= Z-statistics for confidence interval P = Prevalence

20. Sample size จากการแทนค่าและคำนวนทำให้ได้ค่า n/group = 54 คน และจากการศึกษาความถี่ของ Score จากงานวิจัยของกลุ่มที่ได้ทำการศึกษาเกี่ยวกับ GCS พบว่าจะต้องใช้จำนวนประชากรทั้งหมด 370 คน

21. Result

22. ตารางแสดงจำนวนผู้ป่วยที่ถูกประเมินในช่วงคะแนนต่างๆโดยนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6 และพยาบาลประจำหอผู้ป่วย

23. ตารางแสดงความสัมพันธ์ระหว่างการประเมิน Glasgow coma score กับอัตราการตายของผู้ป่วยศัลยกรรมประสาท โดยมีนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6เป็นตัวแทนของกลุ่มที่มีค่าคะแนนต่างกัน

24. ตารางแสดงความสัมพันธ์ระหว่างการประเมิน Glasgow coma score กับอัตราการตายของผู้ป่วยศัลยกรรมประสาท โดยมีพยาบาลประจำหอผู้ป่วยศัลยกรรมประสาทเป็นตัวแทนของกลุ่มที่มีค่าคะแนนต่างกัน

25. ตารางแสดงผลการวิเคราะห์ Multiple regression & correlation ของการประเมิน GCS components กับอัตราการตาย โดยนิสิตแพทย์ชั้นปีที่ 6

26. ตารางแสดงผลการวิเคราะห์ Multiple regression & correlation ของการประเมิน GCS components กับอัตราการตาย โดยพยาบาลประจำหอผู้ป่วย

27. ตารางแสดงผลการวิเคราะห์ Multiple regression & correlation ของการประเมิน Total GCS กับอัตราการตาย

28. วิจารณ์การศึกษา • เนื่องจากข้อมูลในการนำมาทำวิจัยชิ้นนี้มีแต่เพียงอัตราการตายไม่ได้ศึกษาว่าผู้ป่วยตายด้วยเหตุใด ซึ่งอาจจะทำให้มี Bias ในงานวิจัยชิ้นนี้เกิดขึ้น • จากผลการวิจัยที่ออกมาว่าการประเมินGCS ที่แตกต่างกันของนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6 กับพยาบาลประจำหอผู้ป่วยมีผลต่ออัตราการตายนั้นอาจจะเกิดได้หลายสาเหตุ เช่น นักศึกษาแพทย์ประเมิน score ที่มีค่ามากเกินไป หรือ การรักษาพยาบาลมีความผิดพลาดเกิดขึ้น • ความน่าเชื่อถือของการประเมินGCS ของพยาบาลประจำหอผู้ป่วยมีความสัมพันกับอัตราการตายมากกว่านักศึกษาแพทย์ ดังนั้นจึงน่าจะมีการปรับปรุงมาตราฐานของการประเมินGCS เพื่อที่ลดความแตกต่างและนำไปสู่ความถูกต้องมากที่สุด

29. ข้อเสนอแนะ • การทำงานวิจัยชิ้นนี้มีข้อจำกัดในด้านของเวลา ทำให้ต้องทำการศึกษาแบบ retrospective ซึ่งมีความยากลำบากในการเลือกข้อมูล มีหลายข้อมูลที่ไม่มีการบันทึกเวลาในการประเมิน ทำให้ต้องทิ้งข้อมูลเหล่านั้นไป ซึ่งจะเป็นการดีหากจะศึกษาแบบ prospective และได้ข้อมูลมากกว่าการศึกษาในครั้งนี้ และกำหนดคุณสมบัติต่างๆของข้อมูลที่จะเลือกมาเป็นประชากรที่จะศึกษา อย่างสมบูรณ์ตามที่ผู้วิจัยต้องการ • การศึกษาความถูกต้องของการประเมินGCS นั้นอาจจะต้องอาศัยค่า TRISS มาเป็นตัวเปรียบเทียบ

30. กิตติกรรมประกาศ ขอขอบคุณทุกท่านที่มีส่วนในการทำให้งานวิจัยชิ้นนี้เสร็จลุล่วงไปด้วยดี - อ.นพ.ศุภสิทธ์ พรรณนารุโณทัย ที่คอยให้คำปรึกษาและคำแนะนำต่างๆในการทำวิจัยชิ้นนี้ตลอดจนเสร็จเรียบร้อย - อ.นพ.วิสิทธ์ ที่ได้ให้แนวคิดหลักในการทำวิจัยชิ้นนี้ - เจ้าหน้าที่แผนกเวชระเบียนที่ช่วยค้นหาเวชระเบียนให้ผู้จัดทำ - พยาบาลหอผู้ป่วยศัลยกรรมประสาทที่คอยอำนวยความสะดวกในการเก็บข้อมูล - พระเจ้าที่ได้ให้โอกาสเราทำงานวิจัยชิ้นนี้