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癌痛治疗临床常见误区. 福建省立医院 肿瘤内科 崔同建. 什么是疼痛？ --- WHO 1999. 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。. 疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状。 疼痛已被列为人体第五大生命体征。 癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛。. 第十届世界疼痛大会 2002. 姑息治疗的积极作用. 以治愈为目的. 姑息治疗 预防和减轻痛苦，改善生活质量. 肿瘤诊断. 终末期 居丧服务 关怀死亡. 肿瘤综合治疗的重要组成 早期姑息治疗. 100. Curative care. %
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癌痛治疗临床常见误区 福建省立医院 肿瘤内科 崔同建
什么是疼痛？---WHO 1999 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。
疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状。 疼痛已被列为人体第五大生命体征。 癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛。 第十届世界疼痛大会 2002
姑息治疗的积极作用 以治愈为目的 姑息治疗 预防和减轻痛苦，改善生活质量 肿瘤诊断 终末期 居丧服务 关怀死亡
肿瘤综合治疗的重要组成早期姑息治疗 100 Curative care % Focus Hospice Care Palliative Care 0 Adapted from S Pantilat, PCLC 2005
世界卫生组织三阶梯治疗原则 按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节
三阶梯止痛方案的疗效 可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。
WHO推荐吗啡作为代表治疗癌症疼痛 • 经直肠 • 静脉点滴 • 肌肉或皮下注射 • 硬膜外或蛛网膜下腔 • 可经多种途径给药： • 口服，止痛时间长，并发症少，无效时方便增加剂量。 • 当不能口服时，可选用以下途径
误区一：非阿片类比阿片类药物更安全 对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，使用阿片类药更安全有效。对于既往未接受过阿片类药物治疗的患者，大剂量阿片类药物可能出现呼吸抑制和中枢神经系统不良反应。但是如果正确滴定用药剂量，防治药物的不良反应，长期用药对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。 相比之下，NSAIDs类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并且会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。因此，如果能正确使用，阿片类比 NSAIDs 更安全。
误区二：只在疼痛剧烈时才用镇痛药 对于疼痛患者，及时、按时使用镇痛药才更安全有效，而且所需要的镇痛药强度和剂量也最低。 另外，长期疼痛还会引起一系列病生理变化，影响患者的情绪和心理健康，甚至出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此应及早给予治疗。
误区三：镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可 镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，理想的镇痛治疗除达到此目标外，还应争取让患者达到无痛休息和无痛活动的目标，以实现真正意义上提高患者生活质量的目的。
误区四：用阿片类药出现呕吐、镇静等 不良反应，应立即停药 除便秘不良反应外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。 阿片类药物的呕吐、镇静等不良反应一般仅出现在用药的最初几天，3-5日后症状多自行消失。对阿片类药物的不良反应进行积极预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生。
误区五：使用哌替啶是最安全有效的镇痛药 世界卫生组织已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐使用的药物。哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的1／10 。代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性。此外，因哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射本身会产生疼痛，不宜用于慢性癌症疼痛或慢性非癌症疼痛治疗。
误区六：只有终末期癌症患者才能用最大 耐受剂量阿片类镇痛药 阿片类镇痛药的用药剂量，在不同患者之间存在较大个体差异。而且，阿片类镇痛药物无封顶效应，剂量的确定应视患者个体而定，所谓最佳剂量应该为达到镇痛效果与不良反应耐受之间的平衡，对于非癌痛患者也是如此。对于任何严重疼痛的患者，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量的阿片类止痛药，以达到理想缓解疼痛。
误区七：长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾 长期用阿片类镇痛药治疗，尤其是口服按时给药，发生成瘾(精神依赖性)的危险性极小。 阿片类药物成瘾的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致成瘾。在慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物控释、缓释制剂，口服、按时用药等方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。这种规范化的用药方法，可以在保证理想镇痛治疗的同时，显著降低发生成瘾的风险。
误区八：阿片类药物如果广泛使用，必然 造成滥用 WHO自1992年发布癌症三阶梯镇痛指导原则以来，全球吗啡医疗消耗量呈上升趋势。20世纪80年代全球吗啡医疗消耗量在 2.2 吨左右，而进入90年代全球吗啡医疗消耗量达 22 吨左右。然而，在全球阿片类药物消耗量明显增加的同时，并未增加阿片类药物滥用的危险。只要合理用药、合理管理，阿片类药物安全有效。
误区九：一旦使用阿片类药，就可能终身 需要用药 只要疼痛得到满意控制，可以随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物。 吗啡日用药剂量在30~60mg时，突然停药一般不会发生意外。长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合征。建议对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药。在最初的两天内减量25％~50％，之后每2天减量25％，直至日用量减至30~60mg时停药。减量时观察患者的疼痛情况，及有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分>3 ，或有戒断症状时，应缓慢减量。
误区十：对阿片剂量的增加应该有所保留 如果剂量不足，只会带来没有任何收益的风险。有证据显示，长期镇痛不足会在患者的中枢神经系统形成疼痛记忆，并建立病理性背角反射(神经的逆向放电)，导致外周伤害性感受器的敏感性增强，进一步使疼痛加重，甚至形成神经病理性疼痛。从而使疼痛的控制更加困难，形成恶性循环。而在癌症患者中进行的最新研究显示，疼痛可以缩短患者的生存时间。 患者对阿片需求的个体差异非常大。剂量不足可能会产生阿片治疗无效的误解，剂量不足也是很多医师认为阿片治疗无效的常见原因。阿片类药物作用没有封顶效应，剂量的增加应该持续进行，直至达到镇痛效果与可耐受不良反应之间的平衡状态。
卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知 卫医发[2007]38号 由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。
