Prípad SD-IAP č. 468

1. Prípad SD-IAP č. 468 B. Rychlý, M. Hajduková Cytopathos sro

2. Klinické údaje • 58-ročná žena • cholecystektómia pre cholecystolitiázu

12. CK7+, CK20-

13. Ki67 P53

14. Naša diagnóza • cholecystolitiáza, chronická cholecystitída s početnými Rokitansky-Aschoffovými sínusmi • multifokálne HG dysplázia / in situ CA(aj s extenziou do RAS) • invazívny adenokarcinóm • gr. II • pT1b (prevažne intramukozálny, invázia do svaloviny po obvode jedného RAS)

15. Diskusia • in situ a invazívny adeno CA vyrastajúci z RAS, alebo s extenziou do RAS • ruptúra RAS s intersticiálnymi depozitmi mucínu versus mucinózny CA • adenomyomatózna hyperplázia s perineurálnou inváziou • Luschka ducts s florídnou hyperpláziou versus biliárny adenokarcinóm prerastajúci lôžkom žlčníka

16. 1. RAS • v zdravom zriedkavo, 65% pri cholecystitíde / litiáze, môžu byť postihnuté in situ CA – čo je invázia a čo je in situ? • prečo sa tým zoberať?

17. v 2,5-36% cholecystektómii pre predpokladanú benígnu diagnózu (geografické / etnické rozdiely incidencii) je zachytený CA • 50% všetkých CA je zachytených incidentálne pri cholecystektómii • ďalšia liečba ak už je žlčník von? • hranica medzi pT1a / pT1b • resekcia lôžka žlčníka / klin - segment pečene + uzliny

18. dlhé, tubulárne, dilatované • neatakujú snopce svaloviny • spojenie s povrchovým epitelom • normálny biliárny epitel pri dysplastickom, abruptný prechod • zahustená žlč

21. Intramukozálny CA prerastajúci do vnútra RA sínusov – pT? • WHO, CAP, RCP ??? • The Washington Manual of Surgical Pathology 2008

22. 2. Ruptúra RAS a mucinózny CA • papilárna hypeplázia nad RAS, inspisovaná žlč • disekcia mucínu do interstícia, zápal, fibrotizácia • fragmenty nenádorového epitelu • ak je epitel malígny – ide o mucinózny CA • dif. dg. pseudomyxoma peritonei

23. „chýbanie atypií“ • hypocelulárne • bez prominentnej denznej dezmoplastickej reakcie okolia • granulomatózny zápal okolia • Ki67, P53, CEA

24. aj invazívny CA môže byť spojený s ruptúrou RAS • in situ CA v RAS s jeho ruptúrou 

25. 3. Adenomyomatózna hyperplázia s perineurálnou inváziou • adenomyomatózna hyperplázia je častá • epiteliálne invaginácie do steny s hyperpláziou svaloviny • lokalizovaná (adenomyóm), segmentálna, difúzna • hyperplastická svalovina môže časom fibrotizovať • perineurálna (pseudo?) invázia • chemotaxia, hyperplázia nervov?

26. „chýbanie atypií“ • celková architektúra, RAS neinvadujú do svalov • Ki67, P53, CEA

28. 4. Hypeplastické Luschka ducts • vývojová anomália v lôžku žlčníka, 10% • komunikujú s intrahepatálnymi žlčovodmi • chirurgovia ich dobre poznajú (biliárna peritonitída po cholecystektómii) • lobulárne agregáty drobných duktov vystlaté blandným biliárnym epitelom • centrálne väčší s koncentrickou fibrózou • zápal, fibrotizácia, architektonická dezorganizácia, reaktívne atypie – CA?

29. P53 nikto neskúmal a Ki67 môže byť vysoké

30. v ihlovej biopsii, alebo zmrazený rez z lôžka žlčníka ... kancerizácia Luschka ducts bola popísaná (2 prípady)

32. Závery • predoperačná dg. CA žlčníka je málo senzitívna • celá rada procesov v žlčníku môže napodobňovať malignitu • extenzia do RAS nie je invázia do svaloviny • sú dva bloky pri cholecystitíde / litiáze dosť? • in situ – kompletne zablokovať + sériové rezy ďakujem za pozornosť