KS R K

1. �KS�R�K Numan Numanoglu

2. �ks�r�k nedir? �ks�r�k, akcigerleri aspirasyondan koruyan, fazla bronsiyal sekreyonlarin atilmasini saglayan istemli veya istemsiz refleks yoldan olusan ani patlayici ekspirasyon manevrasidir.

3. �ks�r�k hangi durumlarda g�r�l�r? Solunum sisteminin bir savunma mekanizmasi olan �ks�r�k, saglikli kisilerde nadiren g�r�l�r. Basit nedenlerle ortaya �ikan kisa s�reli ge�ici �ks�r�kler olabilecegi gibi ciddi bir hastaligin belirtisi de olabilir. �ks�r�k, nadiren bir aliskanlik veya psikojenik fakt�rlerle ilgili de olabilir.

4. �ks�r�g�n safhalari �ks�r�k, glottise karsi ger�eklestirilen zorlu ekspiratuar bir manevradir. Derin ve hizli bir inspirasyonla baslar, glottis kapanir, torasik ve abdominal ekspiratuar kaslar kasilarak akcigerlerde y�ksek basin� olusturur, glottis aniden a�ilir ve y�ksek intratorasik basin�la hava yollarindan hava patlayici bir sekilde atilir.

5. �ks�r�k istemli veya istemsiz olarak olusabilir. Istemli kontrol beyin korteksi tarafindan, istemsiz refleks kontrol ise medulla oblangatada bulunan �ks�r�k merkezi tarafindan idare edilir.

6. �ks�r�k refleksinin resept�rleri bir�ok organda bulunur. En duyarli b�lgeler larenks ve trakeobronsiyal agacin �zellikle karina ve brons dallanma yerleridir. Bunlarin disinda, burun, paranazal sin�sler, farenks, kulak, plevra, perikard, diafragma ve midede de resept�rler bulunmaktadir.

7. �ks�r�g�n fizyopatolojisinde degisik n�rolojik mekanizmalar katkida bulunsa da baslica iki farkli duyusal resept�r rol oynamaktadir: 1-Hizli adapte olan resept�rler 2-Nervus vagusun miyelinsiz C tipi sinir liflerindeki resept�rler

8. Hizli adapte olan resept�rler, nazofarenksten bronslara kadar olan b�lgede yer alirlar ve mekanik uyarilarla �ks�r�g�n baslamasina aracilik ederler. Miyelinsiz C tipi sinir lifleri ise b�t�n solunum sisteminde bulunur ve asil olarak kimyasal uyaranlara duyarlidir.

9. �ks�r�k refleksinin afferent yolunu vagus sinirin dallari olusturur. Trigeminal, glossofarengeal ve frenik sinirler de uyarilarin refleks merkezine iletilmesinde rol oynarlar.

10. Bir savunma mekanizmasi olan �ks�r�g�n iki temel fonksiyonu vardir; Alt solunum yollarina yabanci maddelerin girisini engellemek ve Alt solunum yollarindan yabanci madde ve asiri sekresyonlari temizlemek.

11. �ks�r�k yetersiz kaldiginda atelektazi, gaz degisiminde bozukluklar, pn�moni ve bronsektazi gelisimine neden olabilir.

13. �ks�r�g�n komplikasyonlari G��l� ekspiratuar kas aktivitesinin sonucu olarak intratorasik basin�lar 300mmHg�a, ekspiratuar akim hizlari ise 28.000cm/sn veya 500mil/saat�e kadar �ikabilir ve bu durumda bazi komplikasyonlar gelisebilir

14. �ks�r�k komplikasyonlari Kardiyovask�ler Hipotansiyon Bradi/tasiaritmiler Bilin� kaybi Subkonjoktival, nazal ve anal ven r�pt�r� I.V.kateter yer degistirmesi N�rolojik Senkop Bas agrisi, bas d�nmesi BOS rinoresi Serebral hava embolisi

15. �ks�r�k komplikasyonlari Gastrointestinal sistem �zefagus perforasyonu Dalak r�pt�r� Inguinal herni Kusma Periton diyalizinde hidrotoraks Pn�moperitoneum Kas-iskelet sistemi Kosta frakt�r� CPK y�ksekligi G�g�s agrisi Abdominal kas r�pt�r� Vertebral kompresyon kirigi

16. �ks�r�k komplikasyonlari Solunum sistemi Pn�motoraks, cilt alti amfizemi Pn�momediastinum Larengeal travma Trakeobronsiyal r�pt�r Diger Idrar inkontinansi Petesi, purpura Yasam kalitesinde azalma Uyku sorunlari Yorgunluk, halsizlik

17. Etyoloji �ks�r�k �ok sayida nedene bagli olarak gelisen �nemli bir klinik sorundur. �ks�r�k ciddi bir hastalik belirtisi olabilir. �ks�r�k sikayeti ile basvuran hastada �ncelikle �ks�r�g�n s�resi, balgamin eslik edip etmedigi, balgamin niteligi, �ks�r�g�n karakteri, g�n�n saatleri ile iliskisi, �ks�r�ge etki eden fakt�rler, ek hastaliklari, kullandigi ila�lar ve sigara �yk�s� sorgulanmalidir.

18. Etyoloji Sabah erken saatlerde g�r�len, balgamin eslik etmedigi kuru �ks�r�kte (nonprod�ktif �ks�r�k) astim, balgamli yas �ks�r�kte (prod�ktif �ks�r�k) kronik bronsit, pn�moni, yemek sonrasi gelisen �ks�r�kte gastro�zefagial refl� ve trakeo�zefagial fist�l, gece artan �ks�r�kte postnazal akinti, astim ve uyku sirasinda kaybolan �ks�r�kte psikojenik �ks�r�k d�s�n�lmelidir

19. �ks�r�k �ks�r�k devam etme s�resine g�re: 1-Akut �ks�r�k (<3 hafta) 2-Subakut �ks�r�k (3-8 hafta) 3-Kronik �ks�r�k (>8 hafta)

20. AKUT �KS�R�K �st solunum yolu infeksiyonlari, �zellikle soguk alginligi akut �ks�r�g�n en sik sebebidir. Bununla birlikte akut �ks�r�k, pn�moni, sol kalp yetmezligi ve pulmoner emboli gibi yasami tehdit eden nedenlere de bagli olabilir.

21. AKUT �KS�R�K Soguk alginligi, t�m d�nyada en sik g�r�len saglik problemlerinden biridir. Soguk alginligi viral bir hastaliktir ve en sik etken rinovir�st�r (%60). Hastalarin yaklasik %15�inde etken koronavir�s iken parainfluenza vir�s, respiratuar sinsiyal vir�s, adenovir�s ve enterovir�s diger etkenlerdir.

22. AKUT �KS�R�K Baslica semptomlar, �ks�r�k, burun akintisi, postnazal akinti, burun tikanikligi ve hapsirmadir. Tedavi semptomatiktir ve antihistaminikler ve dekonjestanlar kullanilir.

23. AKUT �KS�R�K Akut �ks�r�g�n diger sik nedenleri influenza ve akut bronsitlerdir. Akut bronsitler siklikla viral daha az oran da da bakteriyel nedenli olabilir. Akut bronsite neden olabilen baslica bakteriler, M pneumoniae, C.pneumoniae ve B.pertussis�dir. M.pneumoniae�ye bagli �ks�r�k d�rt-alti hafta s�rebilir.

24. AKUT �KS�R�K C.pneumoniae�ye bagli akut bronsit, farenjit ve larenjit ile iliskili olabilir. Bogmacada bogulur tarzda �ks�r�k n�betleri tipiktir. Genellikle �ocuklarda g�r�lmesine ragmen eriskinlerde de g�r�lebililir. Akut bronsitlerde tedavi semptomatiktir, ancak bakteriyel nedenlerde antibiyotik kullanilmalidir.

25. AKUT �KS�R�K Akut �ks�r�k, pn�moni gibi ciddi bir hastaligin da belirtisi olabilir. �zellikle yaslilarda bazen ates yaniti olmadigindan yeni ortaya �ikan �ks�r�k, bilin� durumunda degisiklikle birlikte oldugunda pn�moniden s�phelenilmeli ve akciger grafisi �ektirilmelidir.

26. AKUT �KS�R�K Akut �ks�r�ge hemoptzi, nefes darligi, ates, g�g�s agrisi, ses kisikligi ve kilo kaybi eslik ediyorsa, yabanci cisim aspirasyonu s�phesi varsa veya akciger kanseri s�phesi varsa mutlaka akciger grafisi �ekilmelidir.

27. AKUT �KS�R�K �st ve alt solunum yolu infeksiyonlari disinda akut �ks�r�g�n diger nedenleri, ila�lar (�zellikle anjiokonverting enzim inhibit�r�), alerjik rinit, yabanci cisim aspirasyonu, kalp yetmezligi, pulmoner emboli, astim atagi ve KOAH atagi olarak siralanabilir.

28. SUBAKUT �KS�R�K ��-sekiz hafta arasinda s�ren �ks�r�k, subakut �ks�r�k olarak tanimlanir. En sik neden post-infeksiy�z �ks�r�kt�r. Astim, sin�zit, devam eden alerjen veya irritan maruziyeti diger sik nedenlerdir.

29. SUBAKUT �KS�R�K Post-infeksiy�z �ks�r�g�n patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, epitel b�t�nl�g�n bozulmasi ve �st ve alt solunum yollarinin yaygin inflamasyonuna bagli oldugu d�s�n�lmektedir ve tabloya ge�ici brons asiri duyarliligi eslik edebilir.

30. Post-infeksiy�z �ks�r�k Bu hastalarda bronkoalveolar lavaj (BAL)�da lenfosit ve n�trofil sayilari artmistir ve brons biyopsisinde lenfositik inflamasyon saptanir. �st solunum yolu infeksiyonlarindan sonra %11-25 oraninda g�r�lmektedir ancak etken M.pneumoniae veya B.pertussis ise sikligi artmaktadir. Post-infeksiy�z �ks�r�k tanisi diger nedenler ekarte edilerek konur

31. Post-infeksiy�z �ks�r�kte, bakteriyel infeksiyon s�phesi yoksa tedavide antibiyotiklerin yeri yoktur. Tedavide inhale ipratropium brom�r�n etkili olabildigi bildirilmektedir. Tedavide inhale kortikosteroidler ve �zellikle inat�i ve siddetli �ks�r�g� olan hastalarda kisa s�reli oral kortikosteroidler kullanilabilir.

32. KRONIK �KS�R�K Sekiz haftadan daha uzun s�ren �ks�r�k kronik �ks�r�k olarak tanimlanir. Eriskin yas grubunda g�r�lme orani %3-40�tir ve G�g�s hastaliklari polikliniklerine yapilan basvurularin %10-38�i kronik �ks�r�k nedeniyledir.

33. KRONIK �KS�R�K Eriskinlerde kronik �ks�r�g�n en sik nedenleri anjiokonverting enzim inhibit�r� (ACEI) kullanimi, �st hava yolu �ks�r�k sendromu (�H�S), nonastmatik eozinofilik bronsit, gastro�zefagial refl� (G�R), astim, sigara ve diger irritanlara maruziyet iken,

34. KRONIK �KS�R�K daha az siklikta bronsektazi, post-infeksiy�z �ks�r�k, yabanci cisim aspirasyonu, akciger kanseri, akciger absesi, sarkoidoz, t�berk�loz ve psikojenik �ks�r�kt�r.

35. KRONIK �KS�R�K �ocuklarda ise en sik neden astim ve G�R, daha az siklikta yabanci cisim aspirasyonu, konjenital anomaliler, kistik fibrozis, primer silyer diskinezi, t�berk�loz ve psikojenik �ks�r�kt�r.

36. KRONIK �KS�R�K Kronik �ks�r�k sikayeti ile basvuran hastalar �ncelikle �yk�, fizik muayene ve akciger grafisi ile degerlendirilmelidirler. �yk�de hastanin sigara, ACEI kullanip kullanmadigi, ve �esitli mesleki ve �evresel irritanlara maruz kalip kalmadigi sorgulanmalidir.

37. KRONIK �KS�R�K Akciger grafisi normal, ancak sigara i�en veya ACEI kullanan hastalarda �ncelikle sigara ve ila� kullanimi kesilmelidir. �ks�r�k ACEI�e bagli ise ila� kesilmesinden sonra genellikle ilk iki haftada, sigaraya bagli ise sigaranin birakilmasindan sonra genellikle d�rt hafta i�inde d�zelir.

38. KRONIK �KS�R�K Eger �yk�de ates, kilo kaybi gibi sistemik bir hastaligi d�s�nd�recek sikayetler veya �yk� ve radyolojik olarak kanser, t�berk�loz veya diger olasi nedenleri d�s�nd�recek bulgular saptanirsa bunlara y�nelik tanisal tetkikler ve tedaviler yapilmalidir.

39. KRONIK �KS�R�K Sigara i�meyen ve normal akciger grafili eriskinlerin �ogunda kronik �ks�r�k nedeni �H�S, astim veya G�R�d�r. Ayrica nonastmatik eozinofilik bronsit de sik nedenlerden biridir. Yine endobronsiyal t�m�rlerde de akciger grafisinin normal olabilecegi unutulmamalidir. Astim, G�R ve �H�S �patojenik triad� olarak adlandirilir ve eriskin hastalarin %93��nde kronik �ks�r�g�n etyolojisinden sorumludu

40. �H�S Yakin zamana kadar postnazal akinti sendromu olarak adlandirilan �H�S, �ogu seride kronik �ks�r�g�n en sik nedenidir. Sin�zit, alerjik ve alerjik olmayan rinit, vazomotor rinit, postinfeksiy�z rinit, �evresel irritanlar �H�S�nun �nde gelen nedenleridir.

41. �H�S Tedavi �H�S�a neden olan patolojiye g�re yapilmalidir. Allerjik rinit tedavisinde nazal kortikosteroid, nonsedatif antihistaminikler ilk tercih ila�lardir. Ayrica oral l�kotrien resept�r antagonistleri de tedavide fayda saglayabilir. Vazomotor rinitte birinci kusak antihistaminik/ dekonjestan tedavisi tercih edilmelidir. Kronik sin�zit tedavisi, �� hafta s�re ile �zellikle S.pneumoniae ve H.influenzae i�in uygun antibiyotik, bes g�n s�re ile nazal dekonjestan, �� hafta s�re ile birinci kusak antihistaminik ve oral dekonjestan ile �� ay s�reli nazal steroid kullanimini i�erir

42. KRONIK �KS�R�K Astim, kronik �ks�r�g�n en sik nedenlerinden biridir ve astimli hastalarin bir kisminda �ks�r�k tek veya baskin semptom olarak ortaya �ikar ve bu durum �ks�r�k varyant astim (�VA) olarak tanimlanir

43. �VA Klasik astimdan farkli olarak �VA�da fizik muayene ve solunum fonksiyon testleri normaldir. Bu durumda taninin kesinlestirilmesi i�in brons provakasyon testi yapilmalidir. Tedavide inhale steroid ve bronkodilat�r verilmeli ve bu kombine tedavi sekiz haftadan daha uzun s�rmelidir. L�kotrien resept�r antagonistleri bir diger tedavi se�enegidir. Inhaler tedaviye yanit alinamayan hastalarda kisa s�reli oral kortikosteroidler kullanilabilir. Antiinflamatuvar tedavi verilmeyen hastalarin %30�unda birka� yil i�inde klasik astim gelisebilmektedir

44. KRONIK �KS�R�K Kronik �ks�r�k sikayeti olan hastalarin %10-12�sinde �ks�r�g�n nedeni G�R�d�r. G�R�de �ks�r�k, �esitli mekanizmalarla gelisebilir. Mikro ve makroaspirasyonlarin yani sira daha sik olarak �zefagus distalinde �ks�r�k refleksinin afferent yolunun uyarilmasi sonucu �ks�r�k ortaya �ikar

45. G�R Baslica semptomlari mide yanmasi, eksime, bogaza dogru eksi-aci su gelmesi (reg�rjitasyon) olup hastalarin bir kisminda asemptomatik seyredebilir. Kronik �ks�r�k sikayeti olan bir hastada G�R varsa veya bu semptomlar olsun ya da olmasin, normal akciger grafisine sahip, ACEI kullanmayan ve sigara i�meyen, astim, �H�S tanilarinin d�s�n�lmedigi hastalarda G�R i�in ampirik tedavi �nerilmektedir

46. G�R Tedavide diyet, kilo verme ve yatak basinin y�kseltilmesi gibi �neriler ile birlikte y�ksek doz proton pompa inhibit�rleri (omeprazol 20-40 mg veya esdegeri) g�nde iki doz seklinde en az sekiz hafta s�re ile verilmelidir. Medikal tedavinin yetersiz kaldigi olgularda cerrahi tedavi d�s�n�lmelidir.

47. KRONIK �KS�R�K Nonastmatik eozinofilik bronsit, kronik �ks�r�g�n diger bir nedenidir ve uyarilmis balgam veya brons lavajinda eozinofili (>%3) ve inhale steroide yanit ile karakterizedir. Normal spirometri, normal PEF degiskenligi ve brons asiri duyarliligin olmamasi ile astimdan ayrilir. Tedavide ilk se�enek inhale steroidtir ancak, bu tedaviye yanitsiz hastalarda oral steroid tedavisi d�s�n�lmelidir.

49. Senaryo 1 Aylin 22 yasinda idealist bir ilkokul �gretmenidir. Bekar, Balikesir dogumludur. 2 yil �nce Trabzonda g�reve baslamis ve simdi �grencileri tarafindan �ok seviliyordu. Aylin�in son 6 aydir olan �ks�r�g� ders anlatmasini engellemeye baslamisti.

50. Senaryo 1 Kuru vasiftaki �ks�r�k geceleri uykudan uyandiriyor ve kendisini bitkin birakiyordu. �grencileride onun hasta olmasindan dolayi �z�l�yordu. Doktora gitmis, akciger grafisi �ektirmis ve normal bulununca da �ks�r�g�n�n g�nde i�tigi 3-4 sigaraya bagli olacagini d�s�nerek sigarayi birakmaya karar vermisti.

51. Normal PA

52. Senaryo 1 Fakat �ks�r�g� ge�memisti. Bayramda ailesinin yanina Balikesir�e gittiginde �ks�r�g�n�n ge�tigini farketti ve �ok sevindi. Fakat Trabzon�a d�nd�g�nde �ks�r�g� tekrar baslamisti. Tekrar konunun uzmani bir doktora gitmeye karar verdi.

53. Fizik Muayene KB : 120/70 mmHg Nabiz : 88/dk Solunum Sayisi : 20/dk Solunum sistemi ve diger t�m sistem muayeneleri normal. Hastayi sorgularken baska ne sorulmasi gerekir? �ks�r�k sizce neden olabilir? Balikesir�de �ks�r�g�n ge�mesi sizce neden? Hangi tetkikleri istersiniz ve neden? Olasi hastaliklari �ncelik sirasina g�re siralayiniz.

54. �ks�r�g�n baslangi� zamani? �ks�r�k ne kadar s�r�yor?, Bir ka� kere mi , bogmaca gibi arka arkaya mi??, �ks�r�g�n�z aniden mi basladi?, �ks�r�g�n g�n�n saatleri ile iliskisi varmi? �ks�r�g�n�z�n mevsimlerle iliskisi varmi? �ks�r�k nedeni(toz, �esitli ortamlar, koku, ila�, efor, soguk, konusma)? Yemek ve i�mek sirasinda �ks�r�k gelisiyormu? Pozisyon iliskisi? Abse, kaviter t�berk�loz, bronsektazi, pedink�ll� t�m�r Azaltan ya da d�zelten durumlar

55. Task Task

61. Senaryo 2 Murtaza bey 52 yasinda emekliligi yaklasmis bir polis memurudur. Evli 2 �ocukludur. Altmis paket yil sigara �yk�s� var. Sekiz yildir tansiyon hastasidir. ACE inhibit�r� kullaniyor.

62. Senaryo 2 Murtaza Bey o g�n siddetli bir �ks�r�kle uyandiginda d�nya basina yikiliyor sanmisti. Hayatinda hi� bu kadar siddetli bir �ks�r�k krizine girmemisti. Uzun yillardir sigara kullandigi i�in sabahlari gelen �ks�r�ge alisikti. Son �� yildir bu �ks�r�klere kis aylarinda balgam yakinmasida eklenmisti.

63. Senaryo 2 Ancak bu sabah siddetli �ks�r�kler sonunda baygin d�sm�st�. Kendine geldiginde bogazinda sekerimsi bir tat hissetti. Bogazini suyla temizlediginde lavaboda bir miktar kan g�rd� ve �ok korktu.

64. Senaryo 2 Bir an i�in son aylarda yol y�r�mekle gelen nefes darligini d�s�nd�. Kendisi bunu sigara ve yasliliga baglamisti. Doktora gitmeye karar verdi.

65. Bu bulgularla ne d�s�n�rs�n�z?

66. Senaryo 2 Doktor Ahmet bey, Murtaza beyin muayenesinde sunlari saptadi; KB: 130/75 mmHg Nabiz: 88/dk SS: 17/dk Bas boyun: Trakea saga devie, Tiroidde diff�z hiperplazi, sag supraklavikuler 1x0.5 LAP Kardiyovask�ler sistem :Normal Toraks: Sag hemitoraksda inspeksiyonla ��k�kl�k, solunuma katilimda azalma G�g�s titresiminin sagda azaldigi, perk�syonla matite oldugunu ve solunum seslerinin azaldigi g�zleniyordu. Abdomen; hepatosplenomegali, kitle yoktu. Ekstremitelere baktiginda �omak parmak bulgusu vardi.

68. Senaryo 2 Uzun s�redir sabahlari gelen �ks�r�kte hangi hastaliklar akla gelmelidir? Kis aylarinda 3 ay s�reyle �ks�r�ge balgamin eslik etmesinde ne d�s�n�lmelidir? Uzun s�redir sabahlari gelen �ks�r�k yakinmasi olan bir hastada �ks�r�g�n karakterinin aniden degismesi ne d�s�nd�rmelidir? Son aylarda gelen nefes darligi neye bagli olabilir? Hasta �ks�r�k n�beti sonunda niye baygin d�sm�st�r? Ayilinca bogazinda hissettigi sekerimsi tat neye bagli olabilir? Hastanin agzinda gelen kanin kaynagi ne olabilir? Doktorun fizik muayene bulgulari size neleri d�s�nd�r�r? �n taniniz nedir? Kesin taniyi koymak i�in hangi tetkikleri istersiniz ? �ncelik sirasina g�re diziniz.

70. Senaryo 3 Beyza 20 yasinda basarili bir �niversite �grencisiydi. Ilk yarinin derslerinin agirligi nedeniyle kisin kar tatili i�in Uludaga gitmeye karar vermisti. B�ylece dinlenecek, kayak yapacak ve ikinci d�nem dersleri i�in enerji depolayacakti. Ge�en yil aldigi kayak derslerinin yeterli oldugunu d�s�nerek tek basina kaymaya basladi.

71. Senaryo 3 Ancak k�t� talih �n�ne �ikan k���k kayak�iya �arpmamak i�in ugrasirken kayagin biri ayagindan �ikti ve bir anda kendisini yerde buldu. Aci i�inde kivraniyordu. Ilk yardim ekibi tarafindan hastaneye g�t�r�l�rken sag ayak bilegindeki agridan �ok, derslerinden endise ediyordu. Hastanede �ekilen direkt grafide Dr. Ahmet Bey �z�nt�l� bir sekilde sag ayak bilegnde kirik oldugunu en az 6 hafta bacaginin al�ida kalacagini s�ylemisti.

72. Senaryo 3 Kiriktan sonra 1 hafta ge�misti. G�nler biraz sikici olmaya baslamisti. Ger�i arkadaslari Beyza�yi hi� yalniz birakmiyorlardi ama, gene de i�inde bir sikinti, bazen hafif bir nefes darligi hissediyordu. �gleye dogru kesik kesik �ks�r�g� oldugunda annesi biraz endiselenmisti.

73. Senaryo 3 �ks�r�k aksama kadar siddetini gittik�e arttirdi ve aksam nefes almasini engelleyen �ok siddetli bir sag yan agrisi Beyza�yi sikintiya soktu. Gece yarisina dogru artan nefes darligi, kesik �ks�r�k, g�gs�n�n sag tarafindaki agrinin dayanilmaz olmasi �zerine hastaneye acil servise gittiler.

74. Senaryo 3 Bu bulgularla ne d�s�n�rs�n�z?

75. Senaryo 3 Acil Servis doktoru Dr.Aydin Bey Beyzayi dikkatlice dinleyip, fizik muayenesini yaparken bacagindaki al�idan dolayi muayenede zorlanmisti. Fizik muayenede KB: 100/70 mmHg, Nabiz: 114/dk, SS: 28/dk seklindeydi. Beyzanin toraks muayenesinde sag tarafta s�pheli sin�s kapaliligi, matite ve osk�ltasyonda rallerinin olmasi Dr.Aydin Beyi akciger grafisi istemeye y�neltti.

76. Senaryo 3 Akciger grafisine bakarken Dr.Aydin Bey yanindaki Int.Dr.Sema�ya sag diyafragmanin y�ksekligini, lineer atelektaziyi ve sagda kostodiyafragmatik sin�s kapaliligini anlatiyordu.

78. Senaryo 3 Beyza evde yatarken baslayan nefes darligi neye bagli olabilir? �ks�r�k ve eslik eden bu semptomlarla tani neler olabilir ? Tani ne olabilir? Hangi lab.incelemeleri gereklidir?

80. Senaryo 4 Sami 20 yasinda yurtta kalan �niversite �grencisiydi. Ailesinin maddi olanaklari kisitli oldugundan aldigi bursla iki yildir �grenimini s�rd�rmeye �alisiyordu.

81. Senaryo 4 Son 1 aydir kesik kesik kuru �ks�r�k, gece terlemesi, ates, istahsizlik, kilo kaybi, yorgunluk sikayetleri oluyordu. Bu sabah �ks�r�kle birlikte kan t�k�rm�st�. Doktora gitmesi gerektigini d�s�nd�. �niversitenin Mediko Sosyal merkezine gitti.

82. Senaryo 4 Dr. Aylin hanim Sami�nin sikayetlerini dinledi. Fizik muayenesinde: KB: 110/70 mmHg, Nab: 85/dak, SS: 17/dak, Bas boyunda; mukozalar soluk, dil pasli, trakea normal yerindeydi. Boyunda LAP saptamadi.

83. Senaryo 4 Kardiovask�ler sistem normal. Toraksta sagda interskapuler alanda raller ve bronsial solunum saptadi. Batin muayenesi normaldi. Ekstremiteler normaldi.

84. Senaryo 4 PA akciger grafisinde sag akciger �st zonda kaviter infiltrasyon g�zledi. Rutin kan incelemelerinde beyaz k�re: 9500 mm3 , Hemoglobin : 11.4 g/dL, sedimantasyon: 96 mm/s olarak bulundu.

86. Senaryo 4 Son 1 aydir kesik kesik kuru �ks�r�k, gece terlemesi, ates, istahsizlik, kilo kaybi, yorgunluk sikayetleri size neyi d�s�nd�r�r? Sabah �ks�r�kle birlikte gelen kan nereden kaynaklanabilir? Hastanin toraks muayene bulgulari neyi d�s�nd�r�r? Hastanin fizik muayene ve labaratuvar bulgulari sizi hangi hastaliklara y�nlendirir? Hangi ek tetkikleri istersiniz?

87. Senaryo 5 H�seyin bey 2002 yilinda emekli olmustu. Yillardir i�tigi sigaraya bagli kis aylarinda artan �ks�r�k balgam yakinmalari vardi. Sigarayi birakmisti ancak �ks�r�k ve balgam yakinmalari devam ediyordu. Son yillarda bu sikayetlerine eforla gelen nefes darligi eklenmisti. Gittik�e nefes darligi artiyordu. Bu nedenle Doktorunun verdigi sprey ila�lari solunum yoluna sikiyor ve ila�lar biraz rahatlama sagliyordu. Bir-iki g�nd�r devam eden �ks�r�k , �ks�r�g�yle beraber koyu sari, yesil balgami , d�n y�kselen atesi artik iyice dayanilmaz hal almaya baslamisti.

88. Senaryo 5 Ates d�s�r�c� ila�la d�sen atesi 4-5 saat biraz d�zelir gibi oluyor ancak sonra tekrar y�kseliyor ve sikintilari artiyordu. Uykusuz ge�en gecenin sabahinda atesi 38.9 derece santigrad olunca kendini k�t� hissetmis, kendisini takip eden doktora g�r�nsem iyi olur diye d�s�nm�st�.

89. Senaryo 5 Dr.Mustafa hastasinin sirtini dinlerken ciddi problemler olabilecegini d�s�n�yordu. Hastasinin fizik muayenesinde Ates:38.5 C , KB:100/70 mmHg, Solunum sayisi: 24/dk, Nabiz: 98/dk , dudaklari ve dili siyanotik ve kuruydu.

90. Senaryo 5 Toraks muayenesinde dinlemekle ekspiryumu uzun, sag �stte bronsial ses ve raller duyuluyordu.

91. Senaryo 5 H�seyin Beyin akciger grafisinde sag �st zonda b�y�k bir g�lge koyulugu vardi. Beyaz k�re 12 000/mm3, sedimentasyon: 65 mm/s , BUN:46 ( 15-25 ) mg/dL , Cre: 1.2 mg/dL (0.5-1.4), pH: 7.41, PO2: 55 mmHg , PCO2: 50 mmHg bulundu.

92. Senaryo 5

93. Senaryo 5 �ks�r�k balgam ve nefes darligi yakinmalari hangi hastaliklari d�s�nd�r�r? Bu yakinmalarinda artis ve ates size hangi hastaliklari d�s�nd�r�r? Hastanin fizik muayene ve laboratuvar bulgulari sizi hangi hastaliga y�nlendirir?

94. Senaryo 6 Sabri bey 55 yasinda uluslararsi bir insaat firmasinin yurt disi santiyeleri m�d�r�d�r. Isi geregi �ok fazla yurt disi seyahati yapmaktadir. Sagligi ile fazla ilgilenememektedir. Herhangibir spor aktivitesi yoktur. Genellikle her yere arabayla gitmektedir.

95. Senaryo 6 Son yillarda �ok fazla kilo almisti. Yogun �alisma temposu nedeniyle i�tigi sigara miktarini artirmisti. Birka� g�nd�r bacagindaki sislik Sabri beyin canini sikiyordu. Bu sabah kalktiginda bacagindaki sislige hafif kizariklik ve agri eklenmisti. �ok uzun bir u�ak yolculugundan yeni gelmisti.

96. Senaryo 6 Is yerinde yogun tempoyla �alisirken bacagindaki agri birdenbire siddetlendi. G�gs�n�n sag tarafinda agri hissetmeye basladi. Agri nefes tutunca hafifiliyor , nefes alinca dahada artiyordu.

97. Senaryo 6 Birdenbire bas d�nmesi ile masaya yigildi kaldi. Sabri bey g�zlerini aralar gibi oldu. Etrafina bakinca hastanede oldugunu anladi. Agrisi azdi ama hala sikinti veriyordu. Burnunda fisilti sesi, kolunda igneler bagliydi.

98. Senaryo 6 Doktor Ahmet bey hastanin dosyasini inceliyordu; KB: 80/50 mm Hg, nab: 125/dk, Ates: 37.3 derece santigrat, idrar �ikisi saatte 30 cc, Hastanin solunum sikintisi var, boyun damarlari belirgin. Kalbde S3, S4, 2. seste �iftlesme, sagda trik�spit odakta 2/6 sistolik �f�r�m var.

99. Senaryo 6 Her iki yarig�g�ste zaman zaman ronk�sler duyuluyor. Sag altta raller duyuluyordu. Her iki bacakta sislik vardi. PA akciger grafide sag diafragma y�ksek kalp g�lgesi genislemisti. EKG D1 de S, D3 de patolojik q ve T negatif. Atrial erken atimlar izlendi.

100. Senaryo 6 Kan gazi: PH(7.48), pO2(65 mmHg), pCO2(30 mmHg) Beyaz k�re: 11000/mm3 HB: 14.5 g/dl, Htc: %42, Kirmizi k�re:5.200.000/mm3 Trombosit:200bin/mm3 Kan sekeri:117mg/Dl Kan �re nitrojen:25

101. Senaryo 6 Creatinini:1.3 T.protein:8.0 Albumin:3.7 ALT:22 AST:33 ALPase:55 LDH:679 Tam idrar:Normal bulgular

102. Senaryo 6 Sabri bey�in sikayetleri nelerdir? Sabri beyde bu sikayetler hangi hastaliklarin varligini d�s�nd�r�r? Sabri bey�in fizik muayene bulgularindaki anormallikler nelerdir? Tani i�in hangi tetkikleri planlarsiniz? Yukardaki bulgularla taniniz neler olabilir?