1 / 46

N enormalna k rvarenja iz m aternice N K M / A U B A bnormal U terine B leeding

N enormalna k rvarenja iz m aternice N K M / A U B A bnormal U terine B leeding. S m j e r n i c e. Velimir Šimunić. Zavod za humanu reprodukciju Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Petrova 13. Brijuni, rujan, 2013.

jacoba
Download Presentation

N enormalna k rvarenja iz m aternice N K M / A U B A bnormal U terine B leeding

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Nenormalna krvarenja iz maternice N K M / A U B Abnormal Uterine Bleeding S m j e r n i c e Velimir Šimunić Zavod za humanu reprodukciju Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Petrova 13 Brijuni, rujan, 2013. HRVATSKO DRUŠTVO ZA GINEKOLOŠKU ENDOKRINOLOGIJU I HUMANU REPRODUKCIJU HRVATSKO DRUŠTVO ZA GINEKOLOGIJU I OPSTETRICIJU

  2. Nenormalna krvarenja iz maternice: pojavnost prema dobi • anovulacije • koagulopatije • upale • anovulacije • polip • adenomioza • endometrij • ca cerviksa estrogena R 10 20 30 40 50 dob • UGA • atrofija E • HNL • ca endom. • strano tijelo • trauma • upale • tumori jajnika • Sa botrioides • trudnoća • anovulacije • OHK • upale • endokrinopatije • polip / miom Speroff, 2011.

  3. Uterus je endokrini organ: patofiziologija AUB P4 E2 P4/E2 disbalans P4R rezist. lizosomi leukociti citokini IL-8 TGF VEGF-R VEGF TNF- PG disbalans plazmin MMP proteol.enzimi angiogeneza apoptoza vazomo- torika PG enzimska autodigestija - edometrij - kapilarni plexus PGE2 1. vazokonstrikcija - ishemija vazodilatacija 2. fibrinoliza - koagulacija 3. Speroff, 2011. Šimunić, 2013.

  4. E E P4 E VEGF HIPERPLAZIJA SEKRECIJA PG-E2 / PGF2 PG-I2 / Endotelin PR FE AR PROLIFERACIJA ER PR ATROFIJA citokini TNF ER MMP mikrovaskul. fragilnost BE • asinkrone promjene E i hemostaze •  fibrinoliza /  hemostaza • disregulacija receptiviteta Endometrij: istovremene raznovrsne fokalne promjene Lacey, Mat, 2009. Gellerson, SRM, 2007.

  5. Zašto PALM – COEIN? • RANIJE NAZIVLJE • široko i nekonzistentno • heterogeno i općenito • neprecizno • ne upućuje na uzrok • zbunjujuće • otežani i • neujednačeni • principi • dijagnostika • liječenje • olakšati i pojednostavniti dijagnostiku • mogućnost postojanja više uzroka krvarenja - oznake • lakša analiza i usporedba pacijentica • uniformna klinička praksa i liječenje

  6. Nenormalna krvarenja iz maternice: FIGO nomenklatura odustaje se od naziva osobine menstruacije / ciklusa • disfunkcijska u. krvarenja • funkcijska u. krvarenja • epimenorrhoea • menorrhagia • metrorrhagia • menometrorrhagia • hypermenorrhea • hypomenorrhea • oligomenorrhea • polymenorrhea • polymenorrhagia • učestalost • (dana) česte < 24 normalne 24-38 rijetke > 38 • pravilnost • regularnost • (12mj) dana bez krvarenja regularne ± 2-20 Iregularne > 20 • trajanje • (dana) produljene > 8 normalne 4,5-8 kratko <4,5 • volumen • MBL(ml) obilne > 80 normalne 5-80 slabe < 5 FIGO Menstrual Disorders World Group, 2011.

  7. FIGO klasifikacija: sustav NKM (AUB) PALM - COEIN • polip – AUB-P • adenomioza – AUB-A • leiomyoma – AUB-L • malignost – hiperplazija – AUB-M • coagulopatije – AUB-C • ovulacijski poremećaji – AUB-O • endometrij – AUB-E • iatrogene – AUB-I • ne-klasificirana-AUB-N FIGO, 2011.

  8. Nenormalna krvarenja iz maternice: FIGO klasifikacija NENORMALNA KRVARENJA AKUTNA • učestalost > 35 dana zahtijevaju hitnost < 21 dan • nepravilna > 20 dana razlike u 1g KRONIČNA • trajanje > 8 dana u zadnjih 6 mj. < 2 dana • obilna HMB > 80 ml - hematin, PCAB • intermenstrualna ovulacijska cerviks endom. polip • HMB - heavy menstrual bleeding • IMB - intermenstrual bleeding • BTB - breaktrough bleeding FIGO, 2011.

  9. Nenormalna krvarenja iz maternice: AUB/NKM • 30% žena reprodukcijske dobi • 50% žena u perimenopauzi nenormalna krvarenja iz maternice AUB / NKM nestrukturna strukturna AUB-C AUB-O AUB-E AUB-I AUB-N AUB-P AUB-A AUB-L AUB-M disfunkcijska DUB 50% organska 50% ovulacijska 20% anovulacijska 80% • ovisnost o dobi • dijagnostika • PCOS • ↕ tj. težine • tjelovježba • stres • hiper PRL • hormoni • endometrij

  10. AUB način krvarenja pojavnost ciklička predvidiva nepredvidiva smetnje interme- nstrualno HMB menoragija HMB menoragija akutna AUB-P AUB-O AUB-A E T I O L O G I J A N A J Č E Š Ć A AUB-L AUB-I AUB-M AUB-C akutna AUB-E Munro, 2010.

  11. nenormalna krvarenja iz uterusa 3 razine dijagnostike dob BMI subjektivna ocjena objektivna ocjena T E R A P I J A primarna obrada anamneza ginekološki pregled PAPA HCG UZV KKS sekundarna obrada sono HSG upala C / E testovi anemije koagulacija P4 tiroideja testovi jetre trombofilije tercijarna obrada biopsija frakc. kiretaža histeroskopija MR

  12. P A L M strukturne – organske promjene maternice P- polip A- adenomioza L– leiomioma M– premaligne i maligne lezije endometrija • vizualna dijagnostika • PHD

  13. Polip endometrija – AUB-P/NKM-P • 50-60% polipa u žena 40-50 g. • 10-25% nalaz kod kiretaže • AUB – 30% uz polip • nema podkategorija – prema broju, veličini,smještaju • spontani nestanak – 70% polipa < 10mm • isključen je polipoidni endometrij • UZV • sono HSG • HSC

  14. invaginacija BE heterotopičan E u miometriju okolna hiperplazija gl. mišića lokalni hiperestrinizam funkcionalni endometrij bazalni endometrij ER E2 P4 2mm EMI <2mm • bez submukoze • supendometrijski • miometrij (5mm) • junctinal zone ER IL ICAM MMP P4 AROM 17HSD P4RA junctional zone FR TGF E2 TNF >2,5mm IGF FR P4 miometrij VEGF IL-1 Fe Bcl2 NF-kB NGF Fe IL MMP Fe COX-2 živci lakune Adenomioza: patofiziologija Šimunić, 2013.

  15. Miom uterusa: AUB-L / NKM-L • najčešći benigni tumor u žena (≥ → 30-40%) • hormonska ovisnost • E2/P4 • dominiraju ER i P4RA • mitogeni izravno → FSH, LH, PRL • P4 → ↑ BcL2 (inhibitor apoptoze) • citokini i FR / enzimi • MMP-11 / TGF-β / VEGF → angiogeneza • IGF / FGF

  16. Klasifikacija mioma • primarna • postoji li miom • UZV • sekundarna • dodiruje li endometrij – SM → AUB/NKM • ne dodiruje – ostali – O • UZV, sono HSG, HSC • tercijarna • SM submukozni → 0, 1, 2 • ostali → 3, 4, 5, 6, 7, 8 • hibridni L → 2-5

  17. Tercijarna klasifikacija mioma intramuralni 4 deformira serozu i endometrij 2-5 2-5 100% intramuralni dodiruje endometrij 3 4 3 subserozni ≥ 50% IM 5 5 kavum ≥ 50% intramuralni 2 2 subserozni < 50% IM 6 6 < 50% intramuralni 1 7 1 pendikularni subserozni 7 pendikularni intrakavitarni 0 0 drugo cervikalni infraligamentarni 8 leiomioma 8 S - submukozni 0/1/2 parazitski 0 – ostali 3 - 8

  18. Nenormalna krvarenja iz maternice – AUB: nestrukturne C O E I N Coagulopatije Ovulacijske Endometrijske Iatrogene Nedefinirane

  19. AUB-C: koagulopatije • uglavnom kao HMB-C • urođene • stečene • jatrogene (AUB-I) • 20% juvenilnih HMB • 13% svih HMB • 11% HMB – v.Wilebrand • tip 1 (60-80%)→ HMB • tip 2 – modrice • tip 3 – obilno k. uz povredu

  20. HMB-C: probir na supkliničke koagulopatije • početni anamnestički probir + 1 Obilne menstruacije od menarhe KKS (E, Hb, Hct, Trc) • početni laboratorijski probir 2 Jedno od navedenog • postpartalno krvarenje • obilno krvarenje kod operacije • obilno krvarenje kod zubara • parcijalno tromboplastinsko • vrijeme - PTV • 2. protrombinsko vrijeme – PT • 3. aktivirano – APTV • 4. fibrinogen 3 Dva od navedenog • hematom 1-2x mj. • epistaksa 1-2x mj. • često krvarenje iz desni • obiteljska anamneza krvarenja probir za genske ili stečene trombofilije

  21. AUB-O: disfunkcija ovulacija • najčešće AUB – 70% • kronične • hitne • AUB-E • AUB-M • ovulacijske 20% • anovulacijske 80%

  22. LUTEAL PHASE DEFECT, LPDPROLONGIRANA REGRESIJA ŽUTOG TIJELALUTEAL OUT-OF-PHASE (LOOP) • LUTEAL PHASE DEFECT • smanjeno stvaranje P4 (na donjoj granici) - kraća luteinska faza ( <11 d)- polimenoreja, sterilitet, rani spontani pobačaji • UZROCI: displazija folikula, insuficjentni LH peak, poremećaj LH impulsa nakon LH peak-a • TERAPIJA: ciklički DYDRO ili mikronizirani progesteron • PROLONGIRANA REGRESIJA ŽUTOG TIJELA • sekrecijski endometrij 5-6 dan ciklusa • ciklus redovit, krvarenja dugotrajna • TERAPIJA: OHK • LUTEAL OUT-OF-PHASE - LOOP • razvoj folikula za vrijeme lutealne faze • uglavnom perimenopauzalno • TERAPIJA: OHK

  23. AUB-E: endometrijski uzroci • lokalne molekularne promjene • poremećena vazokonstrikcija • pojačana fibrinoliza • genetski čimbenici • EBAF / LEFTY-A → izostaju fiziološke promjene – menstruacija → AUB-E (IMB) → HMB-E ranije ovulacijska DUB

  24. AUB-I: iatrogeni uzroci • najčešće BTB • hormonska kontracepcija • KOK • samo progestagenska • LNG-IUS • hormonsko nadomjesno liječenje • ostali steroidi – androgeni • antibiotici anti TBC, antifungici • antikoagulansi • lijekovi koji inhibiraju ovulaciju – psihofarmaci • tamoksifen • ↑ P4 / LNG-IUS → privremeno ↑ 17βHSD-2 (E2→E1) • niski E2 fragilne žile

  25. AUB-N: neklasificirane • često su HMB • arterio-venozne malformacije • površne žile tanke stijenke – fragilne • poslije traume – kirurgija, kiretaža • kronični endometritis – poremećaj angiogeneze • IMB • HMB

  26. Kako označavati uzroke AUB? P0A1L1(SM)M – C0O0E0I0N0 P1A0L1(0)M0 – C0O1E1I0N0 IMB-P BTB-I HMB-E/O IMB-P,A

  27. Liječenje nenormalnih krvarenja: opće mjere • postizanje optimalnog ITM (20-25 kg/m2) • mršavljenje • debljanje • korekcija poremećaja hranjenja • izbjegavanje prekomjerne tjelovježbe • prekid pušenja duhana i korištenja droga • izbjegavanje stresa • otkrivanje i liječenje bolesti i organskih uzroka

  28. Abnormal uterine bleeding – AUB: postupnik liječenja nenormalna krvarenja iz maternice - A U B trudnoća • anamneza, KKS, Hb, Htc, HCG • obilnost • fizikalni i ginekološki pregled 30% UZV nije trudnoća hemodinamski nestabilna hemodinamski stabilna kronična AUB akutna AUB proširena obrada • nadoknada tekućine • tranfuzija (30%) • hormoni trombofilija • koagulogram - sono HSG • biopsija - MR - HSC hormonsko liječenje disfunkcijsko AUB-C/O/E organsko AUB PALM-IN uspješno neuspješno • dodatna • obrada • dijagnoza • kiretaža • HSC • kirurgija medikamentno liječenje kirurško liječenje

  29. Nenormalna krvarenja iz maternice: akutna - medikamentno liječenje akutno krvarenje nadoknada tekućine transfuzija zaustavljanje krvarenja 12 – 48 h parenteralno per os • kombinacija E + P4 • premarin 25 mg I.V. /4-6x • premarin I.V. + ag GnRH • proginova E2V • ag GnRH flare → E2 ↑ • antagonisti GnRH • estrofem 6-8mg + P4/3x • KOK → E2V+DNG/CMA 2 pil/3x • ulipristal ac. UPA 30-60 mg • mifepriston 50 mg • IA? • progestageni mega doze dodatak progestagena nastavak liječenja 5 tj – više mj. • KOK • E2V+DNG • produženi • režim • Dydrogesteron • kontinuirano • ciklički • 20-30 mg/dn • Provera • kontinuirano • ciklički • 10-20 mg/dn LNG - IUS MIRENA - 5 godina • izbor preparata ovisan → ovulacijsko / anovulacijsko AUB visoka doza estrogena → rizik VTE posebno → desmopresin/NOVO 7

  30. Nenormalna krvarenja iz maternice-AUB:HMB menoragija POSTUPNIK ZA LIJEČENJE HMB menoragija organska AUB-PALM-I disfunkcijska AUB-M/C/O/E/N kirurško LNG-IUS progestageni KOK tranexamična kiselina NSAID neuspješno 2-3 mj. UPA? LNG - IUS neuspješno privremeno ag GnRH HSC ablacija endom. destruktivne metode histerektomija

  31. Način liječenja AUB Akutna AUB • Estrogeni • E+P • KOK • anal. GnRH privremeno • SPRM • priprema za op. • LNG-IUS • anal. GnRH Kronična AUB dugotrajno • LNG-IUS • progestageni • KOK • kauzalno Kirurgija definitivno • ablacija E • destrukcija E • histerektomija

  32. Učinkovitost liječenja HMB MEDIKAMENTNO KIRURŠKI Lijek Pad MBL Zahvat Pad MBL LNG-IUS 95% kiretaža 95% Gestageni kont. 80% polipektomija 90% KOK 60-70% miomektomija 90% AgGnRH 90% embolizacija 70% NSAID 40% ablacija E 90-95% Antifibrinolitici 50% histerektomija 100%

  33. AUB-C: posebnosti liječenja • multidisciplinarni pristup – posebni centri • razmotriti i druge konkurentne uzroke AUB • obiteljska pojavnost • ponekad i pristup kao za HMB-E ili O • antifibrinolitici • KOK s 50μg EE2 • progestageni • LNG-IUS • ag GnRH • desmopresin • ablacija endometrija

  34. Kako odabrati lijek za AUB:progestageni? Akutna AUB → dodatak LNG-IUS • insercija – nulipare • krvarenja • amenoreja Kronična AUB anovulacijsko didrogesteron 20-30mg/dn • ciklički 10-14 d • kontinuirano – long.c. ovulacijsko → poželjna snaga → minimalno nuspojava 5-10% → bez štetnih efekata AUB – sva ostala → pokušaj liječenja Medroksiprogesteron MPA 10-20 mg 2-3 mj. MBL - 51% kraće - 36% (3d) • ciklički 10-14 d • kontinuirano – long.c. • depo 150 mg → češća atrofija E → nuspojave 20-30% → glukokortikoidno, androgeno → IR 1. linija 80% ostali Munro, 2006/2010./Šimunić 2013. • slabiji odabir / utrogestan?

  35. Progestageni (gestageni) i AUB: učinak • AUB uz ovulaciju • tanak endometrij – atrofični • UZV ≤ 4mm slabiji učinak → ciklički progestageni → redovita prijelomna k. → kontinuirani progestageni → atrofija endometrija manje potentni snažni mega doze S P R M RAZNOLIKA UČINKOVITOST

  36. Gestageni - progestageni: uterotropni učinak uterotropni indeks U T E R O T R O P N I I N D E K S atrofija E → fragilne žile inaktivni – neosjetljivi E 18 • selektivnost R • inhibic. ovulacije • pravilna transformacija E • receptivnost 16 14 12 uterotropnost→ bolji efekt? 10 8 6 4 2 CMA DIENOGEST CPA DSG LNG MPA NETA DIDRO * DIDRO – odabir i kod želje za trudnoćom

  37. 1000 ng/g 2,5 ng/g liječenje 0,2 ng/ml 1. linija 2. linija umjesto op.

  38. Menoragija: umanjen gubitak krvi (MBL) Mirena Mef. kis. Naproxen Ibuprofen 0 25 92 46 38 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 % * smanjenje gubitka menstruacijske krvi nakon 6 mj. terapije Milsom, 2005.

  39. Usporedba učinkovitosti u liječenju menoragije Mirena Gestageni K O K bazalno > 100 ml 0 87% 69% 52% -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 % * umanjeni gubitak krvi menstruacijom - MBL Irvine,BJOG, 1998. Shabaan,Contr.,2010.

  40. Kako odabrati lijek za AUB: OHK - KOK Akutna AUB K O K E2V + DNG/CMA EE2 + DRSP/GSD/DSG + LNG /CPA Kronična AUB • ciklički • produženi režim • prema indikacijama anovulacijsko ovulacijsko • rizici i KI, nuspojave • dob • kontracepcija • dismenoreja • endometrioza / EE2 sva ostala dugotrajno 1. linija srednja doza E2 30-50μg

  41. Kako odabrati lijek za AUB: NSAID/antifibrinolitici Kronična AUB PREDNOST • samo u vrijeme • krvarenja • reprodukcija • AUB – A • AUB – L • AUB – O • AUB – C • AUB – N / I učinkovitost 30 – 50% nuspojave 1. linija

  42. Kako odabrati lijek za AUB: analozi GnRH Akutna AUB ag GnRH • depo 3,5 mg/mj. • dodatna th • samostalna • flare up - ↑ E2 • 4-6 mj. • add back th • Tibolone • HNL Kronična AUB 3. linija antag GnRH priprema za op. • depo 3 mg/mj. • 4-6 mj. • brzo djelovanje • add back th • (eventualno)

  43. Probojna krvarenja – Breakthrough b. - BTB • najčešća AUB-I u prva 3 mj. korištenja OHK - KOK 10-30% • produžiti korištenje 24/4 26/2 produljeno • drugi gestageni • povisiti / dodati estrogene • nepravilno korištenje • malapsorpcija • ekspulzija IUD-a • interakcije • trudnoća • pušenje cigareta • bolesti jetre • STD – upale • klamidija • UZV • endometrij • ciste OHK – POP/depoP 30-40% • dodati privremeno estrogene • KOK jedan ciklus • NSAID • SPRM LNG - IUS 30% • dodati privremeno estrogene • NSAID >4-6 mj. – druga patologija HNL 10-20% • povisiti dozu ili promijeniti gestagen, trajanje gestagena • smanjiti ili povisiti dozu estrogena

  44. Nenormalna krvarenja iz maternice : nuspojave i rizici lijekova estrogeni progestageni ag GnRH Mirena • VTE • MU • mučnine • povraćanje • edemi • mastodinija • KI – 15% popul. • glavobolje,edemi • porast TT • akne • mastodinija • spoting • dojka • depresija • metaboličke • simptom M • suhoća • UGA • osteoporoza • insercija • ozljede • expulzija • krvarenja • ciste j. • progestagenske • amenoreja 30% 10% 10% 30% 10% 30% vrsta i doza P 3mj 6mj duže 3mj 12mj doza E

  45. ZAKLJUČCI: I • nenormalna krvarenja iz maternice su • najčešći problem u ginekologiji • nenormalna krvarenja iz maternice nastaju zbog: • poremećene aktivnosti steroidnih hormona u • endometriju • enzimske autodigestije • patofiziološke vazoaktivnosti • mikrovaskularne fragilnosti • stromo-epitelne asinkronije i različitosti fokalnih lezija • disregulirane hemostaze • različitost patofiziologije uvjetuje i liječenje • koje se temelji na podrobnoj dijagnostici

  46. ZAKLJUČCI: II • dijagnostika i liječenje ovise o žurnosti, • dobi pacijentica i reprodukcijskim željama • u prvoj liniji medikamentnog liječenja su: • progestageni, KOK, LNG-IUS • manje učinkoviti su NSAID / antifibrinolitici • kirurško liječenje je odabir u AUB uz: • polip i submukozni miom (primarno) • akutne, kronične i strukturne AUB refraktorne na • medikamentno liječenje (sekundarno)

More Related