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Quilot ó rax

X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA 02 a 04 DE ABRIL DE 2009 SÃO PAULO. Quilot ó rax. Evaldo Marchi Pleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí São Paulo. INTRODUÇÃO. Quilotórax  acúmulo de linfa no espaço pleural Incidência: Causa pouco freqüente de DP

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Presentation Transcript

  1. X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA 02 a 04 DE ABRIL DE 2009 SÃO PAULO Quilotórax Evaldo Marchi Pleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí São Paulo

  2. INTRODUÇÃO • Quilotórax  acúmulo de linfa no espaço pleural • Incidência: Causa pouco freqüente de DP 0,25% a 0,5% em cirurgia torácica • Quilo  aspecto leitoso (LP rico em gorduras) • Mecanismo: obstrução de drenagem do quilo laceração do ducto torácico

  3. ANATOMIA Origem  cisterna do quilo (L2 – L3) Drena linfáticos: intestino, fígado, pulmão, parede abdominal, MMII, pelve Tórax  Hiato aórtico entre a veia ázigos e aorta retro-esôfago cruza para a esquerda em T4 Entra no pescoço anteriormente  veias jugular interna e subclávia esq Vias colaterais  sistema complexo

  4. COMPOSIÇÃO DO QUILO Quilo  estéril (ácidos graxos e lecitina) Proteínas: ½ plasma (absorvida por linfáticos) Predomina linfócitos  drenagem quilotórax depleta imunidade Após 14 dias de drenagem torácica  desnutrição e maior tendência à sepse Ann Thorac Surg 1997; 63(2):327

  5. ETIOLOGIA • Congênito • Traumático • Procedimentos diagnósticos • Neoplasias • Infecções • Miscelânia

  6. ETIOLOGIA • Congênito • Rara - homens > muheres (2:1) • Mortalidade: 15 - 30% • Má-formaçao linfática (cromossômicas, vasculares) • Atresia do ducto torácico • Fístula congênita ducto torácico – pleura • Trauma no parto • Linfangiectasia • Linfangiomatose

  7. Trauma Cervical • Excisão de linfonodos • Dissecção radical do pescoço Torácico • Ligadura de canal arterial persistente (PCA) • Correção de coarctação de aorta • Esofagectomia • Ressecção de aneurisma de aorta torácica • Ressecção de tumor mediastinal • Pneumectomia esquerda • Cirurgias de artéria subclávia esquerda • Simpatectomia Abdominal • Simpatectomia • Dissecção radical de linfonodos

  8. ETIOLOGIA Procedimentos Diagnósticos • Arteriografia lombar • Cateterização de veia subclávia • Cateterização de câmaras cardíacas esq Neoplasias (50% das causas em adultos) • Benignas • Malignas: Linfoproliferativas (+ prevalente) Pulmonar Gástrica Esofago

  9. ETIOLOGIA Infecções • Linfadenite tuberculosa • Mediastinite inespecífica • Linfangite ascendente • Filariose Miscelânia • Trombose venosa profunda subclávia - jugulares • Sd. da Unha Amarela • Linfangioleiomiomatose (LAM) • Sarcoidose – Amiloidose • Sd. de Noonam – Sd. de Gohram • Pancreatite – Cirrose hepática • Espontânea

  10. ETIOLOGIA Lesões Iatrogênicas Procedimentos cirúrgicos Estreito superior esq. tórax Procedimentos diagnósticos Arteriografia trans-lombar Cateterização venosa central (v. jugular ou subclávia esq.) Derrame Pleural. Roca, 2004

  11. DIAGNÓSTICO • Apresentação insidiosa • Raro: Taquipnéia, taquicardia e hipotensão • Trauma: latência 2 – 10 dias • Toracocentese: líquido leitoso inodoro • Triglicérides > 110 mg/dL  quilotórax • Menos utilizados: quilomicrons • Não traumáticos: procurar neoplasia (linfoma) • Imagem: achados inespecíficos  TC Tórax auxilia

  12. DIAGNÓSTICO Outros Exames • Ultrassonografia e RNM: achados pouco específicos Linfangiografia • Local de lesão e más-formações linfáticas • Permite embolização • Disponibilidade limitada em nosso meio.

  13. DIAGNÓSTICO Linfangiografia Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:435

  14. Linfangiografia Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:435

  15. Embolização – Ducto Torácico

  16. 56 anos, masculino Linfoma não Hodgkin QT e RT há 13 anos Sem sinais de recidiva Quilotórax recidivante Linfangiografia Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32:536

  17. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pseudoquilotórax • Diferencial com Quilotórax • Ocorre em pleuras espessadas - calcificadas • Aspecto leitoso: complexos de lecitina-globulina (não linfa) • Aparência quilosa • Tuberculose ( 50%) e Artrite reumatóide • Colesterol LP elevado ( > 200 mg/dL) • Cristais de Colesterol (Sudam III negativo)

  18. TRATAMENTO Clínico Conservador • Em 25 - 50%  fechamento espontâneo da fístula • Jejum + nutrição parenteral • Dieta com triglicérides de cadeia média (via portal) • Drenagem pleural: expansão pulmonar • Somatostatina - Octreotídeo

  19. TRATAMENTO Somatostatina • Bloqueio de secreções gástrica, biliar, pancreática e intestinal •  secreções digestivas   fluxo do ducto torácico • Efeitos adversos: dor abdominal, diarréia, náuseas, hiperglicemia, colelitíase • Dose : 1 - 4 µg/kg/min I.V. 5 - 40 µg/kg/dia S.C. 8 x 8 h

  20. TRATAMENTO Octreotídeo • Análogo da somatostatina •  linfa – liga ao receptor de somatostatina •  resistência arteriolar esplâncnica •  fluxo sanguíneo gastrointestinal •  secreção bíleo-pancreática • 100 μg I.V. 8 x 8 h

  21. TRATAMENTO Pleurodese • Talco, tetraciclina ou nitrato de prata • Associada ao tratamento clínico • Radio - Quimioterapia • Linfomas mediastinais e carcinomas • Irradiação cadeia linfática mediastinal (2.000 rads)

  22. TRATAMENTO CIRURGIA • Após 2 a 3 semanas se falha no tratamento clínico • Perda de linfa maior: 1.500 mL/dia em adultos 100 mL/dia em crianças • Depleção nutricional iminente • Encarceramento pulmonar  cirurgia

  23. Derrame Pleural. Ed. Roca, 2004 CIRURGIA • Ligadura direta ou em massa do ducto torácico • Sutura da fístula do ducto torácico • Pleurectomia e pleurodese • Anastomose do ducto torácico à veia ázigos • Uso de adesivos biológicos (cola de fibrina) • Shunt pleuro-peritoneal

  24. Resolução Persistência do extravazamento < 200 mL/24h > 200 mL/24h Tratamento conservador por mais 1 semana CTVA Extravazamento identificado Persistência do extravazamento Resolução Extravazamento não identificado Cola biológica Pleurodese Clipagem Cirurgia aberta Resolução Persistência do extravazamento Derrame Pleural Ed. Roca, 2004 Quilotórax pós-operatório Tratamento conservador:Drenagem torácica por até 2 semanas

  25. REFERÊNCIAS Nair SK, Petko M, Hayward MP. Aetiology and management of chylothorax in adults. Eur J Cardio-thor Surg 32 (2007) 362-69. Light RW. Pleural Diseases. Williams & Wilkins. 2005. Pêgo-Fernandes PM, Neto DMM, Jatene FB. Quilotórax. In: Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame pleural. São Paulo: Roca; 2004. p.385-93.Merrigan BA, Winter DC, Sullivan GCO. Chylothorax. Br J Surg 1997; 84:15–20 Doerr CH, Miller D, Ryu JH. Chylothorax. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22:617–626 Goldfarb JP. Chylous effusions secondary to pancreatitis: case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1984; 79:133–135 Kollef MH. Recalcitrant chylothorax and chylous ascites associated with hypothyroidism. Mil Med 1993; 158:63–64 Van Renterghem D, Hamers J, De Schryver A, et al. Chylothorax after mantle field irradiation for Hodgkin’s disease. Respiration 1985; 48:188–189 Fairfax AJ, McNabb WR, Spiro SG. Chylothorax: a review of 18 cases. Thorax 1986; 41:880–885 Heidecker JT, Huggins JT, Doelken P, et al. Is it a transudate or an exudate? Keough KMW, Acharya DA et al. A chylous mesenteric cyst and a study of its contents. Dig Dis Sci 1979; 24:797–800 Hillerdal G. Chylothorax and pseudochylothorax. Eur Respir J 1997; 10:1157–1162 Sassoon C, Light R. Chylothorax and pseudochylothorax. Clin Chest Med 1985; 6:163–71

  26. REFERÊNCIAS Doerr CH, Allen MS, Nichols FC, et al. Etiology of chylothorax in 203 patients. Mayo Clin Proc 2005; 80:867–870 Shirai T, Amano J, Takabe K. Thoracoscopic diagnosis and treatment of chylothorax after pneumonectomy. Ann Thorac Surg. 1991; 52(2):306-7. Strausser JL, Flye MW. Management of nontraumatic chylothorax. Ann Thorac Surg. 1981; 31(6):520-6. Romero S, Martin C, Hernandez L, Verdu J, Trigo C, Perez-Mateo M, et al. Chylothorax in cirrhosis of the liver: analysis of its frequency and clinical characteristics. Chest. 1998; 114(1):154-9. Lang-Lazdunski L, Mouroux J, Pons F, Grosdidier G, Martinod E, Elkaim D, et al. Role of videothoracoscopy in chest trauma. Ann Thorac Surg. 1997; 63(2):327-33. Kelly RF, Shumway SJ. Conservative management of postoperative chylothorax using somatostatin. Ann Thorac Surg. 2000; 69(6):1944-5. Vassallo BC, Cavadas D, Beveraggi E, Sivori E. Treatment of postoperative chylothorax through laparoscopic thoracic duct ligation. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 21(3):556-7. Chamberlain M, Ratnatunga C. Late presentation of tension chylothorax following blunt chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg. 2000; 18(3):357-9.

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