Removable partial denture design (II)

1. Removable partial denture design (II) Design Specifics : Class I-IV 길병원 보철과 손미향

2. Class I RPD 양측성 치아 결손부위가 잔존 자연치아의 최후방 길병원 보철과 손미향

3. 1. Abutment Selection and Rests ①오직 견치가 주 지대치 (즉 distal extension base에 인접한 지대치)인 경우에만 단일 지대치가 채택된다. ②유일한 지대치로서 단독으로 사용된 제 1 소구치는 상실된 대구치와 제 2 소구치를 대신할 만큼 충분한 support를 제공하지 못함 제 1 소구치가 지대치인 경우에는 occlusal rest가 있어야 하며, 인접한 견치에는 distal-incisal 또는 cingulum rest가 있어야 한다. ③양측에 소구치들이 남아 있는 경우에는, 그것들의 bony support를 평가해야 한다. Bone level이 우수하고 대합 치열이 총의치라며, 소구치들만 지대치로 남겨두고 canine rest는 제외시킬 수 있다. 길병원 보철과 손미향

4. 지대치가 견치라면 Class I RPD는 단일 지대치를 가질 것이고, 제 1 소구치가 지대치라면 2개의 지대치를 갖게 될 것이다. 만일 제 2 소구치가 주 지대치인 경우에는, bone support의 정도에 따라 2개 혹은 3개의 지대치가 있게 될 것이다 길병원 보철과 손미향

5. <Mesial rest VS distal rest> 비록 혹자들이 주 지대치 상의 mesial rest가 distal rest 보다 훨씬 낫다고 하더라도, 소구치 상에서 occlusal rest의 위치는 그리 중요하지 않다. 이론적으로는 차이가 있는 것이 당연하겠지만, 임상적으로는 잘 만들어져서 유지되는 RPD에서는 별 차이가 없는 것 같다 길병원 보철과 손미향

6. <유도면> • stress relief에 관한 기본적인 결정이 필요. 2가지 방법 ①Kratochvil은 수정 모형을 위한 인상을 채득하기 전에 주조체의 functional relief를 통해 생기는 stress relief가 되어 있는 상태에서 가능한 길게 유도면을 형성하라고 제안. ②krol은 치아의 marginal ridge에서 하방으로 1/3가량 연장된 짧은 유도면을 설명하였는데, guide plate의 교합측 한계가 이 유도면의 gingival extension이 된다. (fig 2-21) 길병원 보철과 손미향

7. 길병원 보철과 손미향

8. Fulcrum 주위로 자유롭게 선회하는 국소의치를 위해서는 각 유도면들이 시상면에 있을 때 교합면에 쪽에서 보아 서로에 대해 평행해야 한다. 즉, 유도면들은 occlusal load하에서 동일한 양상으로 움직일 수 있도록 치열궁을 횡단하는 동일 평면 상에 있어야 한다(fig 2-22). 반면, 다른 class에 속하는 국소의치에 대해서는, 교합면에서 보았을 때 다른 평면에 있으므로 인하여 유도면의 효과가 강화된다. 길병원 보철과 손미향

9. 2개의 주 지대치의 원심 경사가 평행하지 않고 구강 형성 시 삭제를 통해서도 평행하게 될 수 없는 경우(대개는 견치가 주 지대치인 경우) 최선의 선택은 2개의 주 지대치 중에서 보다 약한 것을 돕는 것이다. 다른 지대치는 부가적인 구강 형성을 해서 양측이 평행하게 되도록 재형성 될 것이다. 길병원 보철과 손미향

10. 2. Connectors 1)하악 • lingual plate 보다는 lingual bar를 선호. • lingual plate 의 적응증 ①공간이 부적합(설소대가 높거나 구강저가 높은 경우). ②국소의치를 쓰는 중에 남아 있는 전치의 예후불량. • 모든 설면을 덮는 대신에 절치부의 lingual plate를 견치 후방에 있는 lingual bar와 연결하는 것이 가능. Lingual retentive clasping의 가능성을 제공하고 지대치의 협면에서 금속이 보이지 않기 때문에 공간만 허용된다면 이 설계가 더 낫다. 길병원 보철과 손미향

11. 2)상악 -전,후방 border의 위치에 따라 다양. -국소의치로 대체될 치아의 수가 증가할수록 총의치의 외형에 근접하도록 주 연결장치가 덮는 부분도 증가함. -국소의치에는 peripheral seal이 있을 수 없기 때문에, 후연을 vibrating line까지 연장하는 것은 별 의미가 없다. -후방 연구개의 glandular portion은 국소의치에 진정한 support를 제공하지 않으며, 따라서 덮이지 않게 남겨두어야 한다. 그러나 무치악부의 치조제는 국소의치를 지지하므로 항상 hamular notch까지 레진이나 금속으로 덮여 있어야 한다 길병원 보철과 손미향

12. <전방부의 피개> • 단지 6 전치만이 남아 있다면, 완전한 구개측 피개를 하는 것이 일부 치아가 상실되었을 때 쉽게 치아를 첨가할 수 있게 해 주고, 뿐만 아니라 형성 가능한 어떠한 유도면 상에서도 부가적인 frictional retention을 제공해 줄 수 있다. • 남아 있는 6 전치가 건강하고 움직이지 않는다면, 확실히 원심측으로부터 정확히 삭제된 rest preparation 위로 cingulum rest를 돌출 시킴으로써 전방부를 개방시키는 것이 알맞다. 그 때 anterior border는 rugae 부의 전방 경사 안으로 조화를 이루면서 들어가서 major rugae 의 후방에서 종결되어야 한다. 이러한 접근법이 믿을만한 만큼 성공적으로 되기 위해서는, 유도면이 적어도 3mm는 되도록 견치의 원심측에 충분한 치질이 있어야 한다. (fig 2-23) 길병원 보철과 손미향

13. 길병원 보철과 손미향

14. 3. Resin retention -특히 하악에서, 후방 연장 의치상의 정기적인 relining 이 필요할 것이라고 예상되므로, mesh 하방에 1mm이상의 레진이 들어갈 공간이 있는 raised mesh 가 resin retention에 채택되어진다. -일부 상악의 경우에서, 무치악 연장부에 최소한의 흡수만이 있는 부위에서는, 주조체의 필수적인 요소로서 retentive bead가 있는 금속 의치상이 실행 가능한 유일한 방법이다. 분명히, 이런 금속 의치상은 relining이 될 수가 없다. 그러나, palatal coverage의 지지를 받으면서 별로 흡수되지 않은 무치악 치조제에서는 국소의치를 쓰는 동안 relining을 해 줄 필요가 없을 지도 모른다. 길병원 보철과 손미향

15. 4. Clasping Retentive area의 이용 가능성과 선호도에 의해 분류 ①단지 mesiobuccal retentive area만 있는 경우 – 0.015 inch의 wire circumferential clasp ②적절한 치은 형태와 함께 midfacial retentive area 가 있는 경우 – 0.01inch의 I-bar(cast or wrought) ③단지 distofacial retentive area 만 있는 경우 –0.01inch의 L-bar(우선적으로 wrought) ④facial retentive area가 없는 경우- 0.01inch lingual wire circumferential clasp 혹은 재형성한 지대치 길병원 보철과 손미향

16. 하악 : 유지암을 선택할 경우에는, 기능시에는 국소 의치가 항상 회전할 것이기 때문에 stress relief를 고려. • 상악 : 경구개에 의한 support와 일반적으로 양호한 ridge contour로 인하여 회전 운동이 거의 나타나지 않음. • 지대치와 supporting ridge가 약할수록, 주조체의 적합도 내에서 허용되는 회전 운동도 커짐master cast의 block out이나 frame의 구강내 적합에서 relief 길병원 보철과 손미향

17. Class I RPD에서는, rest/minor connector의 결합과 guide plate 그리고 치아 접촉이 필요한 보상 작용을 제공할 것이기 때문에 이른바 “bracing clasp”의 사용은 고려하지 않아도 된다. 설렁 lingual circumferential clasping이 채택되더라도 주조체를 복잡하게 하여 buccal bracing clasp arm을 써서 눈에 거슬리게 금속을 보이게 할 필요는 없다.(fig 2-24) 길병원 보철과 손미향

18. Class II RPD편측성 결손부위가 잔존 자연치아의 최후방 길병원 보철과 손미향

19. 1. Abutment and rests • Class I 와 Class III 국소의치의 설계원칙의 혼합. • fulcrum line에서의 회전 가능성에 대하여 각별한 고려. • 대부분의 경우, 형성된 표면(특히 유도면 상에)에 적절히 접촉된다면, 잔존 치아들이 cantilever로 대체되는 치아들을 지지할 수 있기 때문에, class II RPD에 대하여 stress relief를 계획할 필요없음.(fig 2-25) 길병원 보철과 손미향

20. 저작은 대개 치아가 있는 쪽에서 발생distal extension side는 작은 하중만을 받게 될 것임. • 지대치가 약하거나 거의 없을 경우에만,제한된 회전 운동과 무치악 부위에 대해 부분적인 하중만을 허용토록 유도면의 길이를 줄이고 주조체에 대해 functional relief를 하는 것을 고려. • 하악:주로 Altered cast impression을 통해 functional relief를 얻을 수 있음. • 상악: 구개부를 보다 많이 피개함으로써 약해진 치아에 대한 부가적인 지지가 얻어지며, 수정 모형 인상은 통상적으로 필요가 않음. • 국소의치의 distal extension side는 예외 없이 정확하게 class I 의 경우에서처럼 치료된다. 길병원 보철과 손미향

21. < Rest의 선택 > 이용 가능한 지대치의 강도와 위치에 의해 좌우 1)치아가 있는 쪽이 완전하다면( modification space가 없다면) 유지를 위해 제 1 대구치 상에 embrasure clasp이 채택. -Wire로 만든 embrasure clasp는 기술적으로 매우 어렵고 장기간에 걸친 신뢰성에 많은 의문점이 있기 때문에, 이러한 clasp는 주조. -하악골은 대략 2 대구치 부위에서 시작하는 retromolar space안으로 휘어지는데, 이는 필연적으로 주 연결 장치가 조직에서 멀리 떨어져 있는 제 2 대구치까지 돌아가서 환자가 먹지 않은 음식물을 잡고 있게 되기 때문에 embrasure clasp는 제 2 대구치보다는 제 1 대구치에 놓여진다. (fig 2-26 & 27). 길병원 보철과 손미향

22. 길병원 보철과 손미향

23. 2)Tooth-bone side에 부가적인 지대치가 필요한 경우 • 부가적인 minor connector - 가능한 한 embrasure clasp으로부터 먼 전방부에 놓여져야 함edentulous base의 상방으로 회전에 대항하리라고 추정(antirotation). - 장차 후방 연장 의치상을 relining 하는 동안 framework을 다시 맞추는 데에 있어서의 세번째 기준점을 제공. 길병원 보철과 손미향

24. 하악 제 1 소구치의 근심측과 상악 제 1 소구치의 근심측이 이러한 세번째 접촉점에 자주 이용 but… -하악 세 1 소구치의 근심측이 이상적이지만, 불행히도, marginal ridge에서의 치질의 양이 이상적이고 정확한 occlusal rest를 형성할 수 있을 만큼 충분하지 못함. - 상악 제 1 소구치의 근심측도 이상적이기는 하지만, 소구치와 견치의 접촉에서 discclusion이 자주 발생하여, minor connector와 rest에 이용될 공간을 제한함. 길병원 보철과 손미향

25. Modification space가 있는 경우 • 치아 삭제를 통하여 무치악 부위에 인접한 유도면을 최대화시킴으로써 부가적인 frictional retention과 reciprocation을 형성. • 극히 적은 경우에, 분리된 대구치와 무치악부의 전방 연장 한계에 있는 치아 상에 rest와 유도면이 놓여 질 수 있다. 본래의 2개의 지대치로부터의 지지가 부적합한 것 같다면, 필요에 따라 부가적인 지대치가 첨가된다. • Class II 국소의치의 유도면은 가능한 한 길어서 주조체가 cantilever로 계획되는 것을 허용해야 한다. 길병원 보철과 손미향

26. 2.Connectors - 국소의치의 dentate side상에 주연결장치와 부연결장치의 디자인은 Class III RPD의 디자인이 될 것이다. 가능한 최소량의 치은조직을 덮으려고 모든 노력을 기울여야 한다. - 주조체의 크기와 연조직과의 관계는 Class I의 상황과 같은데, 반면에 상악에서 third point of contact (indirect retainer)는 주연결장치가 전방부를 향하여 움직이도록 요구할 수도 있다. Speaking area가 약화되지 않도록 상악의 rugae area로 rest에 연결된 부연결장치가 합쳐져야 한다. 주연결장치의 1/5정도는 전방 구개부의 경사진면에 위치시키고, 나머지 4/5는 더 후방부의 수평부분에 위치시키는 것은 주조체를 강화시킬 것인데, 그 이유는 metal에서 corrugation이 더 얇은 주조체의 두께로도 같은 견고성을 가지게 할 수 있기 때문이다(Fig 2-28). 길병원 보철과 손미향

27. 길병원 보철과 손미향

28. <상실된 전치부에 대한 modification space> - 그것들이 주조체의 디자인을 복잡하게 만들고 전방 구개부의 발음 영역에 금속이 위치되어야 한다는 사실을 요구한다는 점에서 특별한 문제를 제공한다. • 한 개의 측절치가 상실되었을 때: rest상방과 견치의 부연결장치에 cantilever식으로 가능. • 중절치와 측절치, 또는 두개의 중절치가 상실되었을 때는 full anterior casting이 요구됨. • 이러한 문제의 더 좋은 해결책은 상실된 전치부를 고정성으로 수복하거나 혹은 bonded partial denture로 시행하고 RPD는 구치부에 대해서만 시행한다. 길병원 보철과 손미향

29. 3. Resin Retention • Tooth borne side 대한 resin retention은 이전에 언급되었던 요구사항에 따라서 가능하면 ridge를 금속으로 피개하는 것을 더 선호. 길병원 보철과 손미향

30. Class II 하악 국소의치에 대한 최종적인 고려사항은 부가적인 치아상실 후에 전환에 대한 잠재성이다. • 치아지지 쪽의 후방 고립지대치는 보철적으로나 치주적으로 종종 약화된 치아이다. 이런 치아의 상실에 있어서, 이러한 국소의치는 Class I RPD라고 가정을 하고 디자인을 해야 하는데, 이런 경우에서 악궁쪽에 prime abutment상에 근심 rest를 부여하고 prime abutment상에 flexible clasping을 부여해야 한다. 부가적으로, 후방 지대치가 존재하지 않는 것처럼 internal and external finishing line을 설계해야 한다. Retentive mesh는 확실히 강화하고, 그리고 나서 원심으로 고립된 대구치들과 그것의 clasp assembly로 횡단하게 된다(Fig 2-29). 길병원 보철과 손미향

31. 하악 대구치가 상실되었을 때, rest, clasp, guide plate은 삭제하고 resin base는 reline/rebasing과정동안에 total denture base를 덮을 수 있도록 연장된다. 상악 주연결장치는 Class I으로 전환될 수 있는 finish line assembly를 가지지 않을 것이기 때문에 전환할 수 없다. Finish line와 관련된 mesh-work를 납착하려는 것은 매우 복잡하며, 그 비용도 거의 그러한 전환을 정당화하지 못한다 길병원 보철과 손미향

32. 4. Clasping • Class II의 후방 연장 부위에 대한 clasp의 요구사항은 class I과 동일하다. • 치아지지 부위(하악을 예로) 임상가는 fulcrum line 상에, 혹은 fulcrum line 전방에 clasping을 할 것인가를 선택해야 한다. 대부분의 증례에서는, 치아지지쪽에서의 후방 지대치는 대구치가 될 것이며 fulcrum line상에 clasping을 하는 것이 장점이 있다. 대구치에 대한 clasp의 선택은 일반적으로 cast 혹은 wire로 된 circumferential clasp으로 제한되며, lingual arm (자연치의 경사도에 의한 설면에 retentive area가 발견됨) 에 유지력을 부여하게 됨. 길병원 보철과 손미향

33. Clasp이 RPD의 terminal에 위치하기 때문에, 어떠한 reciprocation이 요구됨(RPD가 이탈되는 것을 방지) (1)conventional guide plate/rest and bracing arm combination (2)distal fossa까지 연장되는 큰 크기의 occlusal rest와 함께 합쳐진 연장된 guide plate(근심에서 협설면으로 약간 연장되는 상황)의 사용. 이러한 long rest는 만약 distal abutment가 실제로 근심이나 설측으로 이동되었다면(Fig 2-30), 레스트를 수용하는 교합평면의 수복물을 허용하는 부가적인 장점을 갖음. 길병원 보철과 손미향

34. Fig 2-30 long onlay rest on molar restores occlusal plane for Opposing Complete denture 길병원 보철과 손미향

35. 만약 대구치가 심하게 경사져서 유지영역이 너무 깊고 너무 교합면 근처인 상황 - 어떤 이유에서든지 교정적인 option이 아니라면, 그 치아에는 clasp을 하지 않는 것이 가장 좋다. - 대신에, guiding plane을 유지하려고 고려해야 하고 연장된 교합면 레스트를 고려하고 fulcrum line의 전방으로 유지clasp을 이동시킬 것. 이러한 상황에서의 clasp의 선택은 circumferential clasp이거나 infrabulge clasp이 될 수 있다. 이 유지부 암은 지점선의 전방에 있게 될 것이며, 그래서 wire circumferential clasp arm이 주조암보다 더 선택될 수 있는데 그 이유는 그 영역에서 기능중인 국소의치의 더 큰 움직임의 경향이 더 flexible arm을 나타내기 때문이다. 길병원 보철과 손미향

36. 상악에서 - 만약 modification space가 dentate side에 있다면 3개의 retentive clasp이 만들어질 수 있는데, 왜냐하면 중력의 힘이 유지의 요구량을 추가시키기 때문이다. 여기서 molar clasp은 대부분 주조 circumferential clasp으로 하고, 후방 연장 부위는 I-bar로 하는데 이것이 그 환자가 말하거나 웃을 때 덜 보일 수 있기 때문이다. - 어떠한 modification apace가 존재하지 않는다면, 국소의치상의 움직임을 제한하기 위한 다수의 유도면을 만들어야 한다. 길병원 보철과 손미향

37. Class III RPD잔존 자연치아가 편측성 치아 결손 부위의 전후방에 다 있는 것 길병원 보철과 손미향

38. “removable fixed bridge” <고정성 국소의치보다 Class III상황에서 가철성 국소의치의 선택을 하게되는 4가지 명백한 치료고려사항> ①대부분의 영향인자는 비용. ②무치악 공간의 크기와 고정성 국소의치를 시행했을 때 장기간 성공에 영향을 줄 수 있는 남아있는 지대치의 치주적 건강도. 길병원 보철과 손미향

39. ③심미성:전방부 영역에서 치간유두를 회복할 필요가 있는 경우Ridge augmentation이 적절한 gingival base를 만들 수 있지만, 치간유두의 수복이 항상 가능한 것은 아니다 ④치조돌기의 외상성 손실이 동반된 치아의 상실이 있는 상황이러한 증례에서는, 상실된 연조직을 대체할 필요성은 적절한 위생에 그 환자의 접근을 허용할 수 있도록 가철성 장치를 이용해서 그만한 크기의 flange의 사용을 필요로 한다. 길병원 보철과 손미향

40. 1.Abutment selection • 지대치의 선택은 일반적으로 명백하다: 무치악 영역 각각의 말단에 한 개의 지대치. • 이러한 일반적인 진술은 그 치아의 잠재적인 지지가 의문이 들때에는 지대치를 추가하여 변형시킬 수 있다. • 지대치를 splinting하는 것이 embrasure access와 connector rigidity의 잠재적인 문제를 가져오는 상황에서의 고정성 국소의치의 증례와는 달리, 가철성 국소의치상황에서의 double abutting은 특별한 문제를 일으키지 않는다 길병원 보철과 손미향

41. 지대치를 선택하고 그것들의 레스트를 계획하는데 있어서, 평행한 유도면에 대한 잠재성이 삽입철거로의 주의깊은 고려를 통해서 평가되어야 한다. • Class III에서 구강형성의 목적은 어떠한 전치부의 clasping에 대한 필요성을 완전히 제거하기 위해서 유도면/유도판의 마찰적인 유지력을 최대화 하고자 함이다 길병원 보철과 손미향

42. 이 국소의치는 구강밖으로 회전할 수 없지만, 후방의 유지력이 더 이상 효과적이지 않을 때까지 유도면을 따라서 하방으로 움직인다(Fig 2-31). 이러한 이유로, 치아상에 형성된 유도면은 가능한 모든 치아지지 증례에서는 있어야 한다. 길병원 보철과 손미향

43. 2. Connectors 1) 하악 Class III RPD - 설측판에 비해서 설측바가 연조직의 피개를 덜 하기 위해서 선호됨. - Class II에서와 같이, 주조체가 후방 말단 지대치의 예후가 의심스러운 경우에는 후방 연장 국소의치로 전환될 수 있다는 가능성을 고려할 것. 2) 상악 - 넓은 palatal strap디자인이 기본. - Modification은 무치악공간의 수와 위치에 영향 받음. - 주연결장치는 그것들이 만약 후방 구개의 vault뿐만 아니라, rugae area의 slope를 덮게끔 계획되었다면 그것의 두께는 0.5mm로 유지할 수 있다 길병원 보철과 손미향

44. 3. Resin Retention -Class III 국소의치를 이장할 필요가 거의 없으므로, resin retention은 retentive beads, loops, or posts and occasional metal pontics를 가지는 metal ridge coverage를 이용. 길병원 보철과 손미향

45. 4. Clasping - 가능하면, clasping은 Class III RPD의 후방의 지대치상에 제한할 것. ( ∵ 무치악 공간에 인접한 평행한 유도면에 대한 잠재성이 크고 모든 상황에서 전치부에 clasping을 할 필요성을 제거해야 하기 때문) • 치관 길이가 더 짧아짐에 따라서, 더 평행한 면을 가지는 유도면을 가질 것. • 그 후방치아에 대한 clasp에 대한 선택은 active clasp arm의 terminal third상에 0.010 inch undercut으로 cast circumferential을 위치시킬 것. • 전방부 clasping에 대한 필요성은 그 주조체가 적합된 후에 가장 잘 결정될 수 있다. 그 상황에서 유지력이 부적절하다면, 한 개 혹은 그 이상의 원심 wire I-bar가 0.010-inch undercut으로 framework상에 추가될 수 있다. 길병원 보철과 손미향

46. Class IV RPD정중선을 중심으로 생긴 단순한 양측성 치아결손부위가 잔존 자연치아의 전방에 위치 길병원 보철과 손미향

47. 1. Abutment Selection • 국소의치에 의해서 대체되어야 할 치아의 수가 많아지고 지대치가 더 약해질수록(치주적으로나 보철적으로), 지대치로 포함되어야 하는 치아는 더 많아짐. • 만약 full flange가 요구된다면, - 이러한 연조직 undercut이 후방의 유도면을 따라야 하기 때문에, flange area에서 undercut에 대한 사항을 고려할 것(지대치에 crown을 하지 않고는 이러한 배열을 만든다는 것은 종종 불가능하다). - 또 다른 해결책은 단지 짧은 flange만을 계획하는 것. 길병원 보철과 손미향

48. 2. Connectors 1)하악의 주연결장치 -다른 하악의 디자인처럼 같은 option을 제공. -주로 full lingual plate로 하는 경향이 있는데, 그 이유는 필요한 부가적인 마찰 유지력은 잔존치의 설면상에 존재하는 평행한 유도면의 형성으로부터 얻을 수 있기 때문이다. -lingual plate는 이러한 표면들과 최대의 접촉을 이루게 됨. 길병원 보철과 손미향

49. 2)상악의 주연결장치 - 다른 분류에서 사용하던 것과는 종종 다르다. - 그 무치악 공간이 정상적으로 고정성 국소의치로 수복할 수 있는 부분보다는 더 크고 광범위한 경향이 있으므로, 각 side상에 전방의 지대치와 framework의 가장 근심의 rigid contact사이를 통과하는 축 주위로 회전운동이 예상될 수 있다. 조직을 향한 base의 회전운동이 일어날 때에, fulcrum line 후방의 주연결장치의 어떠한 부분이 조직으로부터 멀리 떨어지려는 경향이 있게 된다(Fig 2-32). 길병원 보철과 손미향

50. 주조체가 더욱더 후방으로 연장될수록, 연조직과 접촉하려는 경향을 방해하려는 경향이 커지게 된다. 여기서 열리는 그 공간은 저작하는 동안에 food trap으로서 작용  회전적인 opening을 감소시키기 위해서, 주연결장치의 후방연장은 제한되어야 하고, 결코 posterior clasping을 넘어서 연장되어서는 안된다. 길병원 보철과 손미향