EMOPERITONEO

1. EMOPERITONEO

2. Classificazione emoperitoneo • POST-TRAUMATICO (nella > parte dei casi) • POST-CHIRURGICO • SPONTANEO (raro)

3. Emoperitoneo spontaneo • Gravidanza extrauterina • Patologia annessiale(cisti ovariche, neoplasia) • Rottura di aneurismi aorta addominale • Rottura di aneurismi di arterie viscerali (aa epatica, aa splenica, III trimestre di gravidanza) • Rottura di milza patologica (leucosi, ipertesi portali) • Rottura di noduli epatici (rigenerazione in epatopatia cronica, ca cirrosi, metastasi) • Rottura di noduli peritoneali (metastasi, da ipertensione portale) • Rottura di rene • Disturbi della coagulazione (spontanei, iatrogeni)

4. Emorragia acuta Progressivo* instaurarsi di shock emorragico se il focolaio emorragico non cessa. L’emocromo immediatamente seguente l’evento acuto NON è una stima precisa della perdita. *Da correlare alle condizioni precliniche del pz (es: atleti e giovani hanno buona capacità di compenso emodinamico per cui i segni obiettivi di shock sono più tardivi)

5. “refilling transcapillare” • Il valore dell’ematocrito non costituisce nelle prime ore dopo l’evento acuto un parametro affidabile per la stima della perdita • Infatti è solo dopo 4-12 ore dall’evento acuto che si assiste ad un decremento dell’Ht dovuto a richiamo di acqua interstiziale nel compartimento intravascolare

6. Sintomatologia dell’emorragia acuta: SHOCK EMORRAGICO • Pallore cutaneo da vasocostrizione, sudore • Tachicardia * • riduzione Pdifferenziale, ipotensione * • tachipnea • oligo-anuria • agitazione psicomotoria - confusione - perdita di coscienza • calo di emoglobina ed ematocrito • acidosi metabolica

7. Classi di shock

8. Inquadramento clinico • Il paziente viene valutato in toto (ABCDE)-ATLS • L’emoperitoneo viene considerato una delle possibili cause di instabilità emodinamica • La diagnostica è legata allo stato emodinamico del paziente.

9. Terapia infusionale iniziale • Classi I,II: cristalloidi, ev.colloidi • Primo bolo rapido di Ringer Lattato nella dose di 1-2 litri nell’adulto e 20 mg/kg nel bambino • Valutazione della risposta emodinamica e della diuresi • Classi III,IV: cristalloidi, colloidi, sangue • Regola del “tre per uno”: rimpiazzare 3 ml di cristalloidi ogni ml di sangue perso • Se risposta transitoria al bolo di liquidi iniziale trasfondere sangue

10. Diagnostica emoperitoneo -> Pz instabile: DPL (paracentesi) o eco (FAST) -> Pz stabile: TC con mdc ev.

11. TRAUMI ADDOMINALI

12. In ordine di frequenza al terzo posto, preceduto dalle lesioni traumatiche del capo e del torace • Rende conto del 20% dei pazienti traumatizzati sottoposti a trattamento chirurgico • Circa il 25% dei pazienti traumatizzati dell’addome sottoposti ad intervento chirurgico presenta all’ingresso un’obiettività clinica ingannevolmente negativa

13. Classificazione: tipo di lesione • Traumi penetranti • traumatologia di guerra, ferite da arma da fuoco, da arma bianca, da oggetti appuntiti • Traumi chiusi • Nel 60% conseguenza di incidenti del traffico; infortuni sul lavoro; pratiche sportive.

14. Classificazione:meccanismo di lesione • Traumi penetranti • Più frequentemente coinvolti gli organi cavi • Traumi chiusi • Contusione diretta del viscere • Meccanismo del “contraccolpo” su organi parenchimatosi poco comprimibili e con mezzi di fissità

15. Traumi addominali chiusifrequenza di lesioni viscerali • Milza 45% • Fegato 33% • Mesentere 10% • Rene e vie urinarie 10% • Piccolo intestino 8% • Altri organi 2-5% Contusione Ematoma Emoperitoneo emoretroperitoneo

16. Traumi addominali chiusifrequenza di lesioni associate: • Lesione di milza nel 20% delle fratture delle ultime 6 coste sx • Lesione del fegato nel 10% delle fratture delle ultime coste dx • Lesioni di vescica nel 5% delle fratture complesse del bacino

17. Valutazione di un trauma addominale • ABCDE primario Trauma chiuso o penetrante Pz emodinamicamente instabile Eco FAST o paracentesi: se +  Laparotomia urgente!

18. Valutazione di un trauma addominale • ABCDE primario Trauma chiuso Paziente stabile TC addome cmc ev Trauma penetrante soprafasciale sottofasciale Laparotomia esplorativa

19. Valutazione di un trauma addominale • Anamnesi • Esame obiettivo • Esami radiologici senza mezzo di contrasto • Ecografia • Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale • Esami radiologici con mezzo di contrasto • Angiografia, TC, esami endoscopici • Laparotomia e laparoscopia esplorativa

20. Anamnesi • Tipo del veicolo, tipo di collisione, intrusione di parti di veicolo nell’abitacolo, cinture, airbag, posizione del pz nel veicolo, stato dei passeggeri • Ora dell’aggressione, tipo di arma, distanza dall’assalitore, numero di colpi • Informazioni dal personale di soccorso: stato di coscienza sul posto, modi e tempi di estrazione dal veicolo, stima delle perdite ematiche

21. Anamnesi: dinamica del trauma • Impatto lat. dx: lesione epatica/renale • Impatto lat. sx: lesione della milza • Impatto frontale: traumi del cranio, del torace, lesione da contraccolpo dei visceri parenchimatosi addominali • Espulsione dall’abitacolo: impatto ad elevata energia cinetica, sospettare di principio l’esistenza di lesioni endoaddominali

22. Valutazione di un trauma addominale • Anamnesi • Esame obiettivo • Esami radiologici senza mezzo di contrasto • Ecografia • Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale • Esami radiologici con mezzo di contrasto • Angiografia, TC, esami endoscopici • Laparotomia e laparoscopia esplorativa

23. Esame obiettivo • Ispezione dell’addome E testa-piedi • Auscultazione con valutazione del dorso • Percussione e degli arti • Palpazione • Valutazione delle ferite penetranti • Esplorazione delle ferite da taglio • Stabilità pelvica • Esame di pene, perineo, retto • Esplorazione vaginale • Esame dei glutei

24. Esame del sangue • La modificazione dell’ematocrito è tardiva • Una modesta leucocitosi è piuttosto comune • Prelevo per: • Emocromo, profilo, coagulazione • Gruppo e tipizzazione (stabile) o prove crociate (instabile) • Test di gravidanza a tutte le donne in età fertile • Eventuale alcolemia o screening tossicologici Esame delle urine Posizionamento di “tubi” • Sondino gastrico • Catetere vescicale

25. Valutazione di un trauma addominale • Anamnesi • Esame obiettivo • Esami radiologici senza mezzo di contrasto • Ecografia • Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale • Esami radiologici con mezzo di contrasto • Angiografia, TC, esami endoscopici • Laparotomia e laparoscopia esplorativa

26. Studi radiografici • TRAUMA CHIUSO: • RX rachide in laterale • RX torace anteroposteriore • RX bacino * • TRAUMA PENETRANTE: • Nessuna radiografia se pz instabile!!! • Utile se pz stabile per ricerca corpi estranei (proiettili) / aria intra e retroperitoneale

27. * RX BACINO • Simmetria • Ampiezza sinfisi pubica • Integrità bilaterale della branche ileo-ischio-pubiche • Acetabolo e testa del femore • Processi trasversi di L5

28. Studi contrastografici • Uretrografia se sospetto lesione uretra • Cistografia se sospetto lesione vescica • Urografia endovenosa se sospetto les. nefroureterale • Arteriografia possibile diagnosi e terapia concomitante • RX pasto opaco con gastrografin se sospetto perforazione gastro-duodenale, ernie diaframmatiche, traumi duodeno-pancreatici • RX clisma opaco con gastrografin se sospetto perforazione del grosso intestino, in particolare nelle les.da impalamento.

29. Ecografia “FAST”(focused assessment for the sonographic examination) • 5 scansioni • spazio di Morrison • (tra fegato e rene) • 2) Pericardio e VS • 3) Seno costofrenico sx (tra milza e rene) • 4) Douglas • 5) Aorta; pancreas. 2 1 3 (5) 4

30. DPL: indicazioni • Instabilità emodinamica (non eseguibile TC) • Lesioni strutture adiacenti (ultime coste, pelvi, colonna lombare) ad alto rischio di lesioni associate • Esame obiettivo dubbio o inaffidabile (es.intossicazione da farmaci/alcool, trauma cranico con alterazioni del sensorio, trauma spinale con alterazione della sensibilità) • Previsione di prolungata perdita di contatto col pz (es: intervento chirurgico ortopedico) Prima dell’esecuzione posizionare un CV per svuotare la vescica!

31. DPL: controindicazioni • Unica controindicazione assoluta all’esecuzione del DPL è la formale indicazione all’esecuzione dell’intervento chirurgico laparotomico (es: ferite penetranti da arma da fuoco).

32. DPL • Sito: • Sottombelicale o in fossa iliaca sx • Sovraombelicale (se gravida o con fratture pelviche) • Metodica: • Tecnica aperta (con preparazione della fascia in an.locale) • Seldinger (accesso percutaneo) • Lavaggio con 1000 ml di soluzione di Ringer lattato riscaldato

33. DPL • INDICAZIONE CHIRURGICA (test positivo) se • RBC > 100.000/mm3 • WBC > 500/mm3 • Bile o fibre vegetali • Falsi negativi: perforazioni isolate di viscere cavo, lacerazioni del diaframma. • Falsi positivi (<2%): laparotomie “in bianco” per emorragie cutanee, ematomi retroperitoneali da frattura complessa ed instabile di bacino, lesioni renali

34. DPL: svantaggi • perforazione intestinale iatrogena • Lacerazione vescicale (se non CV) • Lacerazione dei grossi vasi retroperitoneali • Infezione della ferita (tardiva). • mancanza di specificità

35. TC • VANTAGGI: • Alta definizione di lesioni di organi retroperitoneali (rene, blocco duodeno-pancreatico) • SVANTAGGI: • Scarsa sensibilità nel riconoscere lesioni di visceri cavi con scarsa componente emorragica o con assenza di versamento endocavitario • L’esecuzione richiede tempi tali da controindicarne l’utilizzo in pz emodinamicamente instabili

36. DPL paziente • Ecografia FAST INSTABILE • Tomografia paziente computerizzata STABILE

37. Organi parenchimatosi

38. Associati ad elevata morbilità e mortalità • emorragia: tachicardia, ipotensione, dolore addominale acuto

39. Traumi epatici (sec.Calne) • Ferita capsulare • Ferita parenchimale • Ferita parenchimale profonda con lesione aa o vv epatiche: shock emorragico • Come 3 con lesione v.cava o v.sovraepatiche

40. Traumi splenici Percentuale di lesioni associate: Gabbia toracica 30-50% Diaframma 6-15% Fegato 25-35% Pancreas 8-12% Rene (sin) 10-30% Intestino tenue 7-15% Pelvi 18-22% Ossa lunghe 18-22% Trauma cranico 30-40% si associa al segno di Kehr (dolore alla spalla sx)

41. Traumi duodenopancreatici • 1-2% di tutti i traumi addominali • 66% traumi aperti • 33% traumi chiusi 90% associati ad altre lesioni

42. Lesioni pancreatiche: classificazione di Lucas ’77 (TPD) • Contusione o piccola lacerazione periferica • Lacerazione, sezione distale anche con lesione duttale • Lacerazione, sezione prossimale • Gravi lesioni pancreaticoduodenali ass.

43. Lesioni renali • Gradi: • I: contusione renale (92%) • II: lacerazione renale (5%) • III: rottura del rene • In genere associate ad ematuria • Possible complicanza: trombosi a.renale • chirurgia se: emorragia non arrestabile, stravaso urinario, presenza di frammenti devitalizzati di parenchima, lesioni a carico del peduncolo

44. Organi cavi

45. La rottura di organi cavi può essere causata da compressione da cintura di sicurezza • sospettare se presenza di ecchimosi e abrasioni cutanee caratteristiche • in genere associato a segni e sintomi di peritonite

46. Duodeno • Retroperitoneale, per cui dagnosi difficile e spesso tardiva • Sospettare se decelerazione importante con impatto frontale (es.manubrio della bicicletta)o trauma da schiacciamento • Il sospetto aumenta se si evidenzia materiale ematico nel SNG o aria libera all’RX addome

47. classificazione di Lucas ’77 (TPD) Lesioni duodenali: • Contusione, lacerazione sierosa con ematoma intramurale • Transezione/perforazione completa • Contusione/perforazione duodenale con piccola cont/perf pancreatica associata • Come 3 con lesione pancreatica maggiore

48. Intestino tenue • Di solito da trauma penetrante • La decelerazione causa una lacerazione “a manico di secchio” del mesentere o una lesione da scoppio del margine antimesenterico • conferma strumentale: DPL; TC.

49. Colon • RX addome con gastrografin: esame di scelta per valutare la presenza di perforazione colica • peritonite stercoracea Retto Extraperitoneale: segni subdoli accurata E.R. anche palpando eventuali monconi ossei penetranti in presenza di frattura pelvica

50. Colecisti e vie biliari • Rare • presenza di bile al DPL