TANATOLOGIA FORENSE

1. TANATOLOGIA FORENSE

2. Definições • TANATOLOGIA Do grego tanathos (morte) + logia (estudo). • MORTE Do latim "mors, mortis", de "mori" (morrer). • CADÁVER Do latim "caro data vermis" (carne dada aos vermes)

3. Definições • TANATOLOGIA Estudo da morte (causas, circunstâncias, fenô-menos, repercussões jurídico-sociais). • MORTE Cessação total e permanente das funções vitais (cerebral, respiratória e circulatória).

4. O momento exato da morte • Longe de se ter um consenso. • Do ponto de vista biológico, a morte não é um fato único e instantâneo, mas o resultado de uma série de processos, de uma transição gradual. • Considerando-se a diferente resistência vital das células, tecidos e órgãos à privação de oxigênio, é um processo que passa por diversos estágios no devir do tempo.

5. Classificação da morteQuanto à extensão • Celular ou histológica Primeiros a morrer: células nervosas Últimos a morrer: fâneros (cabelos e unhas). • Anatômica Morte do organismo como um todo, seguida da morte dos tecidos.

6. Classificação da morteQuanto à reversibilidade • Aparente Estados patológicos que simulam a morte. Inconsciência, batimentos cardíacos e mov. res-piratórios imperceptíveis ou ausentes. • Relativa Parada efetiva e duradoura das funções nervo-sas, respiratórias e circulatórias. Reversível por manobras terapêuticas extraordinárias. • Intermédia Reaparecem alguns sinais vitais após mano-bras. Pode haver vida artificial por algum tempo. • Absoluta ou real Ausência definitiva de todas as atividades bioló-gicas.

7. Classificação da morteTipos de morte aparente • Sincopal: A mais freqüente. Perturbações cardiovascu-lares, encefálicas e/ou metabólicas. • Histérica: Letargia e Catalepsia. • Asfíctica: Mecânica ou não mecânica (absorção de CO, cianuretos e venenos metahemoglobinizantes). • Tóxica: Anestesia e uso de morfina ou alcalóides do ópio (heroína) em doses tóxicas. • Apoplética: Congestão e hemorragia na área de uma artéria encefálica. Antecedentes de HA. • Traumática: Quando se produzem outros efeitos gerais simultâneos, como na eletroplessão ou fulguração e nas termopatias e criopatias. • Causas gerais: Formas terminais de cólera, na eclâm-psia durante o período comatoso e em algumas formas de epilepsia.

8. Classificação da morteQuanto à causa jurídica • Natural • Conseqüência de um processo esperado e previsível como o envelhecimento natural. • Corolário de uma doença interna, a qual pode ter acontecido e transcorrido sem a intervenção de qualquer fator externo ou exógeno. Strictu senso, não é natural e sim patológica.

9. Classificação da morteQuanto à causa jurídica • Violenta ou médico-legal Causa externa de instalação abrupta (exceto envenenamentos crônicos). Pode ser acidental, criminosa ou voluntária. Médico-legal, porquanto no seu estudo e apreciação, deve mediar a intervenção médica e judicial, ambas agindo em benefício da segurança coletiva e como tutela dos bens jurídicos da sociedade.

10. Classificação da morteQuanto à causa jurídica • Morte duvidosa: Súbita e inesperada Implica na morte de um sujeito em bom estado de saúde aparente, com agonia breve e que, pelo seu caráter inesperado, desperta dúvidas médico-legais quanto à sua causa jurídica. A morte pode ser súbita mas esperada como no caso de úlcera péptica não tratada, que se perfura causando hemorragia fulminante.

11. Classificação da morteQuanto à causa jurídica • Morte duvidosa: Súbita e inesperada Mas quando a patologia do paciente for desco-nhecida da família, essa morte deixa de ser um fato previsível para transformar-se em um fato inexplicável, que a tornará suspeita para eles, exigindo a intervenção do médico-legista. É evidente que a conotação de inesperado ou inexplicável de um óbito, é diferente para os populares leigos, que para o médico assisten-te, que sabe da gravidade do caso.

12. Classificação da morteQuanto à causa jurídica • Morte duvidosa: Súbita e inesperada O diagnóstico final pode ser: • Causa (com certeza) da morte Achados da necropsia incompatíveis com a vida (ex.: ruptura de aneurisma de aorta). • Causa sugestiva da morte Achados da necropsia não incompatíveis com a vida mas, na ausência de outros dados, ex-plicam o óbito (ex.: hipertrofia concêntrica do miocárdio, pneumonia lobar).

13. Classificação da morteQuanto à causa jurídica • Morte duvidosa: Súbita e inesperada • Causa compatível com a morte Decorre da análise da anamnese familiar, existindo ou não achados da necropsia, ou dos exames complementares que possam ser correlacionados com os dados obtidos sobre a doença (ex.: paciente epiléptico, no qual, eventualmente, poderá ser encontrado um tumor cerebral compatível com o óbito).

14. Classificação da morteQuanto à causa jurídica • Morte duvidosa: Súbita e inesperada • Causa indeterminada da morte Casos em que, nem as informações colhidas, nem os achados da necropsia, apontam para uma causa provável que determinara a morte. São as denominadas autópsias brancas.

15. Classificação da morteMorte súbita e inesperada • Morte duvidosa: Súbita e inesperada • Causa violenta da morte Quando mesmo na ausência de dados de anamnese ou de sinais externos de violên-cia, o exame necroscópico acaba revelando uma causa violenta.

16. Classificação da morteQuanto à causa jurídica • Morte duvidosa: Sem assistência Óbito sem testemunhas, em locais isolados ou em pessoas que moram sozinhas. Proceder ao exame necroscópico, incluindo o exame toxicológico das vísceras, desde que nenhuma outra causa de morte natural exsurja, quer da perinecroscopia, quer da própria necropsia.

17. Classificação da morteQuanto à causa jurídica • Morte duvidosa: Morte suspeita Mesmo com testemunhas, e com alguns dados de orientação diagnóstica, se mostra duvidosa quanto à sua origem, quer por atitudes estra-nhas do meio ambiente, quer por indícios que impedem descartar a violência (possibilidade de intoxicação, presença de ferimentos, etc.). Devemos fazer anamnese familiar, exame das vestes e dos documentos, onde podem encon-trar-se dados de valor (carta de suicídio, bilhe-tes anônimos, contas a pagar, etc.) que ajudam a orientar se estamos em presença de um caso de morte súbita, de causa natural ou violenta.

18. Classificação da morteQuanto ao processamento • Morte súbita Instala-se instantaneamente, havendo entre seu início e fim apenas alguns minutos, não dando tempo para um atendimento mais efetivo. • Morte agônica ou lenta Arrasta-se por dias ou semanas após a eclo-são da causa básica.

19. TANATOGNOSE

20. TANATOGNOSE • É a parte da Tanatologia Forense que estuda o diagnóstico da realidade da morte. • O diagnóstico da morte é baseado nos fenôme-nos abióticos (cadavéricos): • Imediatos • Consecutivos • Transformativos • Conservadores

21. TANATOGNOSEMOMENTO DA MORTEGenival Veloso de França • Morte encefálica Compromete irreversivelmente a vida de relação e a coordenação da vida vegetativa. • Morte cerebral ou cortical Compromete apenas a vida de relação. • É difícil precisar o exato momento da morte por-que ela não é um fato instantâneo, e sim uma se-qüência de fenômenos gradativamente processa-dos nos vários órgãos e sistemas de manutenção da vida.

22. TANATOGNOSEMOMENTO DA MORTEGenival Veloso de França • Atualmente, a tendência é dar-se privilégio à avaliação da atividade cerebral e ao estado de descerebração ultrapassada como indicativo de morte real. • Será que basta apenas a observação do traça-do isoelétrico do cérebro para se concluir pelo estado de morte? Acreditamos que não. • A morte não pode ser explicada pela parada ou falência de um único órgão, por mais hierarqui-zado e indispensável que seja.

23. TANATOGNOSEMOMENTO DA MORTEGenival Veloso de França • A Resolução 1480/97 do CFM, dispõe sobre critérios de constatação da morte encefálica. • Ausência da atividade motora supra-espinhal • Apnéia • Ausência da atividade metabólica cerebral ou • Ausência de perfusão sangüínea cerebral. • Assim, só há morte quando existe lesão irrever-sível de todo encéfalo.

24. TANATOGNOSEMOMENTO DA MORTEGenival Veloso de França • Resumindo: O fato de um indivíduo, com priva-ção irreversível da consciência, manter esponta-neamente a integração das funções vitais (respiração e circulação), demonstra que é uma pessoa viva. • Tal afirmativa, no entanto, não é o mesmo que manter tecnologicamente um simulacro de vida, prolongar de forma artificial um sofrimento ou insistir no medicalismo obstinado da medicina fútil.

25. RESOLUÇÃO 1480/97 DO CFMMORTE ENCEFÁLICA • Art. 1º. A morte encefálica será caracterizada através da realização de exames clínicos e complementares durante intervalos de tempo variáveis, próprios para determinadas faixas etárias. • Art. 2º. Os dados clínicos e complementares observados quando da caracterização da morte encefálica deverão ser registrados no 'termo de declaração de morte encefálica' anexo a esta Resolução. • Parágrafo único. As instituições hospitalares poderão fazer acréscimos ao presente termo, que deverão ser aprovados pelos CRMs da sua jurisdição, sendo vedada a supressão de qualquer de seus itens.

26. RESOLUÇÃO 1480/97 DO CFMMORTE ENCEFÁLICA • Art. 3º. A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa reconhecida. • Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia. • Art. 5º. Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas necessárias para a caracterização da morte encefálica serão definidos por faixa etária, conforme abaixo especificado: • de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas • de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas • de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas • acima de 2 anos - 6 horas

27. RESOLUÇÃO 1480/97 DO CFMMORTE ENCEFÁLICA • Art. 6º. Os exames complementares a serem observados para constatação da morte encefálica deverão demons-trar de forma inequívoca: • ausência de atividade elétrica cerebral ou, • ausência de atividade metabólica cerebral ou, • ausência de perfusão sangüínea cerebral. • Art. 7º. Os exames complementares serão utilizados por faixa etária, conforme abaixo especificado: • acima de 2 A: Um dos exames citados no Art. 6º, alíneas 'a', 'b' e 'c'; • de 1 a 2 A: Um dos exames do Art. 6º. Quando optar-se por EEG, serão 2 exames com intervalo de 12 h.; • de 2 meses a 1 A: 2 EEG com intervalo de 24 h; • de 7 dias a 2 meses incompletos: 2 EEG com intervalo de 48 h.

28. RESOLUÇÃO 1480/97 DO CFMMORTE ENCEFÁLICA • Art. 8º. O Termo de Declaração de Morte Encefálica, devidamente preenchido e assinado, e os exames complementares utilizados para diagnóstico da morte encefálica deverão ser arquivados no próprio prontuário do paciente. • Art. 9º. Constatada e documentada a morte encefálica, deverá o Diretor-Clínico da instituição hospitalar, ou quem for delegado, comunicar tal fato aos responsáveis legais do paciente, se houver, e à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos a que estiver vincu-lada a unidade hospitalar onde o mesmo se encontrava internado.

29. TANATOGNOSEPARÂMETROS • Nenhuma respiração espontânea por um mínimo de 60 minutos. • Nenhuma respiração reflexa e nenhuma altera-ção no ritmo cardíaco por pressão ocular ou do seio carotidiano. • EEG isoelétrico, sem ritmo em todas as suas derivações, pelo menos durante 60 minutos. • Dados de laboratório básicos, incluindo estudo eletrolítico e • Divisão da responsabilidade da morte com outros colegas.

30. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS IMEDIATOS • Aqueles que se seguem à morte, também chamados de presunção: • Parada cardio-respiratória • Imobilidade • Abolição do tônus muscular • Ausência de circulação • Midríase • Inconsciência • Insensibilidade • Palidez

31. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS IMEDIATOS • Midríase • No vivo, muitas drogas podem causar midríase, tais como anfetaminas, maconha, cocaína, clorofórmio e outras, além de lesões do sistema nervoso.

32. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Evaporação tegumentar (desidratação) • Perda de peso (8g/Kg de peso/dia em fetos e RN, e de 10 a 18g/Kg de peso/dia em adultos); • Apergaminhamento cutâneo; • Queda da tensão do globo ocular; • Mancha de Sommer-Larcher; • Opacidade da córnea.

33. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Mancha de Sommer-LarcherMancha azul-enegrecida da esclerótica, que aparece primeiro no ângulo externo do globo ocular e depois, também, no ângulo interno, nos cadáveres que permaneceram com os olhos abertos depois da morte. É conseqüência da desidratação da escleró-tica. O processo tem início 2 a 3 h tornando-se negra em 6 horas.

34. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Mancha de Sommer-Larcher e opacidade da córnea

35. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Opacidade da córnea

36. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Resfriamento do corpo (Algor mortis) • Tendência ao equilíbrio com o meio ambiente, progressivo e não uniforme. • Velocidade média do resfriamento: 1,5º/h. • Mais lenta nos obesos, nos envoltos em rou-pas, ambientes fechados ou sem circulação de ar, vítimas de insolação, intermação, envene-namento e doenças infecciosas agudas. • Mais rápida em crianças e velhos, doenças crônicas e grandes hemorragias. • A temperatura do cadáver se iguala à do meio ambiente na 24ª hora depois da morte.

37. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Rigidez cadavérica (Rigor mortis) • Após a morte há um relaxamento muscular generalizado • A rigidez se inicia 1 a 2 h após a morte, atin-gindo o máximo em 8 h e desfazendo-se 24 h após a morte. • Ordem de aparecimento: face  mandíbula  pescoço  membros superiores e tronco  membros inferiores. • Desaparecimento na mesma ordem.

38. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Rigidez cadavérica (Rigor mortis) • Está ligada à incapacidade de ressíntese de ATP, parcialmente suprida pela reserva existente e pelo teor de glicogênio muscular que se converte em ácido lático. • O início do processo é bem variável, na dependência principalmente da reserva de glicogênio do músculo. • Na verdade, rigidez cadavérica se instala simulta-neamente em toda a musculatura. • O que sugere a ordem seqüencial alegada, é a óbvia percepção do fenômeno em primeiro lugar nos gru-pos musculares de menor porte, os de maior volume requerendo inevitavelmente, maior margem de tempo para serem englobados por completo pelo processo.

39. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Livores hipostáticos (Livor mortis) • Sem circulação, sob a ação da gravidade, o sangue deposita-se nos pontos de maior de-clive, ou seja, nas regiões inferiores do cadá-ver, exceto nas regiões de pressão. • Constantes, exceto nas grandes hemorragias. • Manchas em forma de placas na pele ou livo-res viscerais nos pulmões, fígado, rins, baço, intestinos, encéfalo.

40. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Livores hipostáticos (Livor mortis) • Coloração violácea, exceto na asfixia por CO (vermelha, rósea ou carmim) e no envenena-mento por metahemoglobinizantes (marrom). • Aparecem 2 a 3 h após a morte. Fixam-se em 8 a 12 h. • Permite diagnóstico de alteração da cena do crime. • Nos negros, podem não ser evidenciados. • Diagnóstico diferencial com equimose (ao in-cisar, o livor flui).

41. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Livores de hipostase no dorso

42. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Livores de hipostase no dorso

43. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Livores hipostáticos

44. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Livores hipostáticos Manchas vinhosas que constituem sinal de certeza da morte. Com a parada da circulação, o sangue se deposita na luz dos vasos, nas regiões mais inferiores.

45. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Livores hipostáticos

46. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Livores hipostáticos

47. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Livores hipostáticos

48. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS CONSECUTIVOS • Espasmo cadavérico ou rigidez cataléptica • Fenômeno controverso e raro. • Manutenção da última posição antes de mor-rer. Afeta p. ex., a mão que empunhava um revólver. Mas pode afetar o corpo todo. • Se instaura no momento da morte. Mantém-se até a instalação da rigidez muscular. • Aparece nos casos de feridas por arma de fogo, grandes hemorragias cerebrais, fulgura-ção, doenças convulsivantes e asfixias mecâ-nicas, sobretudo na submersão.

49. TANATOGNOSEFENÔMENOS ABIÓTICOS TRANSFORMATIVOS • Destrutivos • Autólise • Putrefação • Maceração • Conservadores • Mumificação • Saponificação • Calcificação • Corificação

50. FENÔMENOS ABIÓTICOS TRANSFORMATIVOS DESTRUTIVOS