خودآ

1. To insert your company logo on this slide • From the Insert Menu • Select “Picture” • Locate your logo file • Click OK • To resize the logo • Click anywhere inside the logo. The boxes that appear outside the logo are known as “resize handles.” • Use these to resize the object. • If you hold down the shift key before using the resize handles, you will maintain the proportions of the object you wish to resize. خودآ تجزيه و تحليل پيش بينانه خطاهاي انساني PHEA

2. فهرست 1.بيان مساله و اهميت موضوع 2.تعاريف در PHEA 3. شرح مفاهيم در PHEA 4. طبقه بندي خطاهاي انساني 5. فرآيند ارزيابي اعتماد انسان(HRA) 6.موانع به كارگيري روش هاي آناليز خطاهاي انساني 7.پيشگيري و كاهش خطاهاي انساني

3. روشهاي متفاوت تجزيه و تحليل خطاهاي انساني • THERP: technical for human error rate prediction روش پيش بيني نرخ خطاهاي انساني • THEA :technical for human error assessment in early stages of design روش ارزيابي خطاهاي انساني در مراحل اوليه ي طراحي سيستم • TAFEI :task analysis for error identification روش تجزيه و تحليل وظايف شغلي براي شناسايي خطاهاي انساني • PHEA :predicted human error analysis تجزيه و تحليل پيش بيني خطاهاي انساني

4. PHEA در PHEAكليه ي خطاهاي انساني ممكن در هر يك از وظايف شغلي پيش بيني شده و راهكارهاي ريكاوري هر كدام از آنها شناسايي شده و راه حل هاي مناسب جهت حذف يا كاهش آنها ارايه مي گردد.اين بررسي در وظايف شغلي حساس و آسيب پذير نسبت به خطاهاي انساني انجام خواهد شد و در نهايت اقدامات كنترلي مناسب جهت پيشگيري و كاهش خطاها و محدود كردن پيامدهاي ناشي از آنها توصيه مي شود. 9/19/2014 4

5. تعاريف و اصطلاحات safety حفاظت نسبي و نه مطلق در برابر خطرات hazard شرايطي يا موقعيت موجود در محيط كار كه مي تواند سبب مصدوميت يا خسارت شود accident اتفاق ناخوشايند و خارج از نظم كه ممكن است خسارات مالي يا جاني در پي داشته باشد و يا يك اتفاق پيش بيني نشده و خارج از انتظار كه موجب صدمه و يا خسارت مي شود. system تركيبي از پرسنل ، آيين نامه ، تجهيزات وسايل و نرم افزارها كه به طور يكپارچه و در يك شغل طراحي شده و براي انجام يك هدف از پيش تعيين شده ، فعاليت مي كنند .

6. تعاريف و اصطلاحات Human reliability توانايي انسان در انجام موفقيت آميز يك سري وظايف شغلي معين در يك محدوده ي زماني معين Human error assessment تجزيه وتحليل فرصتهاي بروز خطا و نحوه ي ريكاوري آنها و شناسايي فاكتورهاي موثر بر احتمال بروز آنها Human reliability assessment شناسايي خطاهايانساني مهم مرتبط با وظايف شغلي ،مدلسازي وكمي سازي آن خطاها و ارايه ي راهكارهاي لازم براي پيشگيري از وقوع خطاها و يا كاهش پيامدهاي ناشي از آنها Human error recovery اقدامات فوري كه بعد از وقوع خطا جهت جلوگيري از رخداد حادثه و پيامدهاي ناشي از آن انجام مي شود و به عبارتي خطا بازيابي مي شود.

7. خطاي انساني • خطاي انساني عبارت است از هر گونه انحراف رفتار انسان از آن چه بايد باشد و براي آن برنامه ريزي شده است و يا هر گونه تخطي انسان از وظايف مشخص شده كه از حد قابل قبول سيستم فراتررود. • McCormick & sander: تصميمات غير صحيح و نامطلوب انسان و يا رفتاري كه باعث كاهش بالفعل يا بالقوه ي كارايي سيستم و تاثير ايمني شود را به عنوان خطاي انساني در ظر گرفته اند.

8. مفاهيم PHEA • نقش استعداد حادثه در بروز حادثه • قابليت اعتماد انسان • فاكتورهاي انساني و نقش آن در بروز خطاهاي انساني • مدل پنير سوييسي • انسان و راه هاي انجام ايمن كار

9. نقش استعداد حادثه در خطاهاي انساني

10. مدل شماتيك پنير سوئيسي در حوادث انساني سطوح غفلت و خطا به وسيله عوامل انساني Barriers or Controls خطر Hazard WORK پيامد های نامطلوب Undesirable Effects

11. انسان و راهكارهاي انجام ايمن كار • Know به آگاهي از نحوه ي ايمن كار با دستگاه به آموزشي كه فرد دريافت كرده و همچنين دستورالعمل هاي كاري تهيه شده بستگي دارد. • Can يعني انجام ايمن كار امكان پذير باشد.به عنوان مثال متوقف كردن يك دستگاه و راه انداختن آن بدون يك دستورالعمل پيچيده امكان پذير باشد و تجهيزات حفاظتي نيز مي بايست طوري طراحي شوند كه ممانعتي براي انجام كار ايجاد نكنند. • Wish انگيزه ي انجام ايمن كار وجود داشته باشد. به عنوان مثال اپراتورمي بايست از خطرات كارش آگاهي داشته باشد و شرايط تحريك كننده جهت ريسك كردن در حداقل ممكن نگهداري شود.

12. طبقه بندي خطاهاي انساني • طبقه بندي خطاها بر حسب علت وقوع خطا • طبقه بندي SRK • طبقه بندي SWAIN • طبقه بندي SURRY • طبقه بندي KELTZ • طبقه بندي بر حسب فازهاي عملياتي

13. طبقه بندي بر حسب علت وقوع خطا (نظریه MOSITA) • خطاهاي مربوط به افراد: 1.خطاهاي سهوي 2.خطاهاي ناشي از عادت 3.خطاهاي شناسايي 4.خطاي ناشي از غير ممكن بودن انجام وظيفه ي شغلي 5 .خطاي ناشي از كمبود دانش 6.خطاهاي mindset 7.خطاهاي ناشي از انگيزه ي زياد يا كم 8.خطاهاي استدلال 9.خطاهاي ناشي از عدم تناسب فرد با وظيفه ي شغلي • خطاهاي مربوط بهموقعيت: 1.محيط 2. استرس 3.زمان • خطاهاي مربوط بهسيستم:1.اعمال ديگران 2.طراحي نادرست 3.دستورالعمل 4.نقض قانون

15. انواع روشهاي شناسايي خطاهاي انساني • روشهاي شناسايي(HEI) 1. PHEAC 2.HAZOP 3. SHERPA • روشهاي تعيين احتمال وقوع خطاهاي انساني(HEP) 1.THERP 2.HEART 3.APJ

16. گام های ارزیابی ریسک احتمالی یک سیستم

17. كلمات كليدي در روش شناسايي خطاهاي انساني به روش HAZOP

18. نمونه ي اطلاعات مربوط به نرخ خطاهاي انساني در روش THERP

19. موانع به كارگيري روش هاي آناليز خطاهاي انساني 1.متدولوژي خيلي كمي در مورد آناليز خطاهاي انساني منتشر شده است. 2.خطاهاي انساني غير قابل اجتناب هستند و برخي معتقدند چرا بايددر برابرآن حفاظ قرار داده شود ،كه اين نگرش خود به بروز خطاهاي پنهاني كمك مي كند. 3.پيش بيني خطاهاي انساني بسيار مشكل است به ويژه وقتي بروز خطا ناشي از عواملي چون خستگي ، بي توجهي و ... باشد. 4.راهكارهاي حفاظت در برابر خطاهاي انساني بسيار هزينه زا هستند. 5.تكنيك هاي مدلسازي خطاهاي انساني بيشتر بر تفسيرهاي فردي و كارشناسي مبتني هستند. 6.بسياري از تكنيك هاي منتشر شده درباره ي ارزيابي خطاهاي انساني فقط دلايل بروز خطا را شرح مي دهند نه پيش بيني آنها را و...

20. روشهاي پيشگيري و كاهش خطاهاي انساني • اتوماسيون • سيستم هاي قابل تحمل نسبت به خطاهاي انساني • تعديل پيامدهاي انساني • رفتارهاي محدودكننده • كاهش پيچيدگي فعاليت ها • قابليت رويت • برچسب گذاري • طراحي با تمركز بر استفاده كننده • فرهنگ ايمني • آموزش • دستورالعمل هاي كتبي و نقش آن در كاهش خطاهاي انساني • نظارت

21. آیا... باید Human Error , Human Faultتفاوتی قائل شد؟

22. با تشكر