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骨髓细胞学检查 复旦大学附属中山医院 血液科

骨髓细胞学检查 复旦大学附属中山医院 血液科. 一、血细胞的生成发育及正常 形态学特征. （ 一）血细胞的生成 造血干细胞：⑴高度自我更新 ⑵ 多向分化 干细胞( stem cell) ↓ 髓系祖细胞 淋巴系祖细胞 ↓ 形态上可以辨认的各系原幼细胞 ↓ 具特定功能的各系血细胞（终末细胞〕. 一、血细胞的生成发育及正常 形态学特征.

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骨髓细胞学检查 复旦大学附属中山医院 血液科

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Presentation Transcript

  1. 骨髓细胞学检查复旦大学附属中山医院血液科

  2. 一、血细胞的生成发育及正常 形态学特征 （一）血细胞的生成 造血干细胞：⑴高度自我更新 ⑵ 多向分化 干细胞( stem cell) ↓ 髓系祖细胞 淋巴系祖细胞 ↓ 形态上可以辨认的各系原幼细胞 ↓ 具特定功能的各系血细胞（终末细胞〕

  3. 一、血细胞的生成发育及正常 形态学特征 调控：造血微环境、造血细胞因子、神经体液因素 细胞因子： 红细胞生成素(erythropoietin, EPO) 粒－单核系集落刺激因子 (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, GM-CSF) 粒细胞集落刺激因子 (granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF) 巨核细胞集落刺激因子 (megakaryocyte colony-stimulating factor, Meg-CSF) 血小板生成素(thrombopoetin, Tpo)

  4. 一、血细胞的生成发育及正常 形态学特征 （二〕血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 1．细胞大小及外形 (1)大小：原始成熟：大小 巨核相反；早幼粒比原粒稍大 (2)外形：红：圆; 粒、淋巴：圆或椭圆； 浆：圆卵圆 单：圆或椭圆不规则； 巨核：圆明显不规则。

  5. 一、血细胞的生成发育及正常 形态学特征 2.细胞质 1)量:少多; 淋巴细胞变化不大 2)颜色: 红、粒、巨： 深蓝/浅蓝浅红 淋巴细胞：透明天蓝 单核：浅灰蓝 浆细胞：浅灰蓝深蓝 3) 颗粒：粒、单、巨：无有, 原粒，无或少量;早幼粒非特异; 中幼粒以后特异：中性/嗜酸/嗜碱 淋巴：少，非特异 红系一般无颗粒。

  6. 一、血细胞的生成发育及正常 形态学特征 3．细胞核 1)大小：大小；巨核相反 2)核形：幼红：圆脱核 粒：圆/椭圆凹陷分叶 单：圆/椭圆肾形、不规则，扭曲折叠 淋巴：圆/椭圆，不变 浆：圆，不变 巨核：圆/椭圆增大、分叶，不规则堆叠 3)核位置：红：居中；粒、单、浆、巨－偏位； 淋，一侧着边 4) 核染色质：细致疏松致密、粗糙或凝集成快； 着色，浅深 5)核仁：清晰模糊消失 6) 核膜：不明显明显

  7. 一、血细胞的生成发育及正常 形态学特征 4.细胞核质比例(N/C) 核大质少核小质多，即高N/C变为低N/C 巨核细胞相反

  8. 一、血细胞的生成发育及正常 形态学特征 （三）血细胞的正常形态学特征 红细胞系统 1.原红细胞(normoblast)：直径15~22μm 2.早幼红细胞(basophilic normoblast)：直径11~20μm 3.中幼红细胞(polychromatic normoblast)：直径8~18μm 4.晚幼红细胞(orthochromatic normoblast) ：直径7~12μm

  9. 一、血细胞的生成发育及正常 形态学特征 粒细胞系统 1. 原粒细胞(myeloblast)： 直径11~18μm 2. 早幼粒细胞(promyelocyte) ：直径12~22μm 3. 中幼粒细胞(myelocyte) 中性中幼粒：直径10～18μm 嗜酸性中幼粒：直径15～20μm 嗜碱性中幼粒：直径10～15μm

  10. 一、血细胞的生成发育及正常 形态学特征 4. 晚幼粒细胞(metamyelocyte)： 直径10～16μm 5.杆状核粒细胞(band granulocyte) ：直径10～ 15μm 6. 分叶核粒细胞(segmented granulocyte) 直径 中性分叶核： 10～15μm 嗜酸分叶核：11～ 16μm 嗜碱分叶核：10～ 12μm

  11. 一、血细胞的生成发育及正常 形态学特征 淋巴细胞系统 1.原淋巴细胞(lymphoblast) ：直径10～18μm 2.幼淋巴细胞(prolymphocyte) ：直径10～16μm 3.淋巴细胞(lymphocyte) 大：直径13～18μm； 小：直径6～10μm

  12. 一、血细胞的生成发育及正常 形态学特征 浆细胞系统 1.原浆细胞(plasmablast) ：直径15～20μm 2.幼浆细胞(proplasmacyte) ：直径12～16μm 3.浆细胞(plasmacyte) ：直径8～20μm

  13. 一、血细胞的生成发育及正常 形态学特征 单核细胞系统 1.原单核细胞(monoblast)： 直径15～25μm 2.幼单核细胞(promonocyte) ：直径15～25μm 3.单核细胞(monocyte) ：直径12～20μm 4.吞噬细胞(macrophage) ：直径15～50μm （原称组织细胞、巨噬细胞）

  14. 一、血细胞的生成发育及正常 形态学特征 巨核细胞系 1.原巨核细胞(megakaryoblast)： 直径15～30μm 2.幼细巨核细胞(promegakaryocyte) ：直径30～50μm 3.颗粒型巨核细胞(granular megakaryocyte)： 直径50～70μm，甚至达100 μm 4.产血小板型巨核细胞(thrombocytegenous megakaryocyte) 5.巨核细胞裸核(naked nucleus)

  15. 一、血细胞的生成发育及正常 形态学特征 其他细胞 1.网状细胞 2.内皮细胞 3.纤维细胞 4.组织嗜碱细胞（肥大细胞） 5.成骨细胞 6.破骨细胞 7.退化细胞

  16. 二、骨髓细胞形态学检查的内容及方法 (一)低倍镜检查 1. 确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意 骨髓小粒，脂肪滴；涂抹均匀，厚薄适宜； 显微镜下有无骨髓特有细胞 2. 判断骨髓增生程度：有核细胞/成熟红细胞

  17. 骨髓增生程度分级 骨髓增生程度 有核细胞 有核细胞 常见病因 /成熟RBC /全部细胞(%) 增生极度活跃 1: 1 > 50 各型白血病 增生明显活跃 1:10 > 10 各型白血病、 增生性贫血 增生活跃 1: 20 1～10 正常骨髓、 某些贫血 增生减低 1:50 0.5～1 再障(慢性型) 增生极度减低 1 :200 < 0.5 再障(急性型)

  18. 二、骨髓细胞形态学检查的内容及方法 3. 观察巨核细胞: 数量(7~35个)、成熟程度、产血小板功能 及其形态(包括血小板形态) 4. 注意有无异常细胞: 异常组织细胞，转移癌细胞， 戈谢(Gaucher)， 尼曼－匹克(Niemann-Pick)细胞等。 （注意片尾、边缘及骨髓小粒周围）

  19. 二、骨髓细胞形态学检查的内容及方法 （二）油浸镜检查 （选择有核细胞分布均匀、结构清晰、着色良好 的涂膜体尾交界部位做油镜检查） 1.有核细胞分类：计数200个或500个有核细胞 2.计算粒、红比值(myeloid:erythroid, M: E)：2~4:1 3. 观察细胞形态

  20. 二、骨髓细胞形态学检查的内容及方法 （三）检查结果的临床意义 1.骨髓增生程度 ⑴增生极度活跃(有核细胞显著增多)：亢进；白血病，尤慢粒 ⑵增生明显活跃(有核细胞增多)：旺盛 ； 各种增生性贫血、白血病、 骨髓增殖性疾病、ITP 、脾 亢； 正常儿童和青年 ⑶增生活跃 (有核细胞中等量)：正常；可见于增生性贫血， 部分慢性再障 ⑷增生减低(有核细胞量减少)：减低；慢性再障、粒细胞减少或 缺乏症、骨纤，老年人 ⑸增生明显减低(有核细胞显著减少)：衰竭； 急性再障，骨髓坏死

  21. 二、骨髓细胞形态学检查的内容及方法 2.骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比例 （正常骨髓象）： ⑴ 骨髓增生活跃或明显活跃。粒、红比值正常（2～4：1） ⑵ 粒系增生良好，占有核细胞的50～60％ 原始细胞<1%，早幼粒细胞<5%，中晚幼粒各<15%， 原＋早＋中：20％左右 杆状核多于分叶核，杆状核<30%，分叶核 <20%， 嗜酸性粒细胞<5%,嗜碱性粒细胞<1%，多为成熟型。 ⑶红系增生良好,占有核细胞的20％左右， 原红细胞< 1%，早幼红细胞<5%， 中、晚幼红(为主)各为<10%。

  22. 二、骨髓细胞形态学检查的内容及方法 ⑷ 淋巴细胞占有核细胞的20％，小儿可达40％, 成熟淋巴细胞为主原幼淋罕见。 ⑸ 单核细胞系统：<4%，为成熟单核。 ⑹浆细胞系统： <2%，为成熟阶段浆细胞。 ⑺ 巨核细胞数：7~35/1.5cm×3.0cm， 原巨：0~5％；幼巨：0~10％；颗粒巨：10 ~ 50%,产 板巨20 ~ 70％ ，裸核0 ~ 30％，血小板成堆。 ⑻ 非造血细胞少见：网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞。 ⑼ 无特殊细胞及寄生虫。

  23. 二、骨髓细胞形态学检查的内容及方法 3.各系列细胞比例改变的临床意义 ⑴粒细胞系与红细胞系比例（ 粒/红比例, M/E） 1) M/E正常：正常骨髓象； 粒、红两系平行增多或减少，红白血病，再障； 粒、红两系基本不变的造血系统疾病 ，如MM，骨髓 转移癌，ITP。 2) M/E增高：>5:1。 粒系明显增多，如急粒、慢粒，急性化脓性感染、中 性粒细胞类白血病反应； 或红系明显减少时，如纯红再障。 3) M/E减低：<2:1。 粒细胞减少，如粒缺； 或红细胞系增多时，增生性贫血，红细胞增多症

  24. 二、骨髓细胞形态学检查的内容及方法 ⑵粒细胞系统： 1）增多：急粒、慢粒， 急性炎症、感染、中性粒细胞性类白血病反应。 2）减少：再障、粒细胞减少或缺乏症。 ⑶红细胞系统 1）增多：增生性贫血(溶贫、失血性贫血、小细胞低色 素贫血)；巨幼细胞贫血；急性红白血病。 2）减少：再障、纯红再障。

  25. 二、骨髓细胞形态学检查的内容及方法 ⑷ 淋巴细胞系统： 1）绝对增多：ALL，CLL，淋巴瘤，传单、传淋其他 病毒感染，淋巴细胞性类白血病反应。 2）相对增多：再障，粒细胞减少或缺乏。 ⑸单核细胞系统：增多 1）血液病：M5、M4、MDS、恶组、NHL； 2）感染：结核、布氏杆菌病、原虫感染(疟疾、黑热病）, 感染性 心内膜炎； 3）风湿性疾病(SLE、类风关)； 4）其他：恶性肿瘤、肝硬化、药物反应

  26. 二、骨髓细胞形态学检查的内容及方法 ⑹浆细胞系统： 增多：MM、浆白、巨球蛋白血症、重链病； 反应性浆细胞增多，如慢性炎症及感染性疾病、风湿性疾病’ 恶性肿瘤、过敏性疾病； 再障、粒细胞缺乏。 ⑺巨核细胞系统： 1）增多：ITP、Evans综合征； 骨髓增殖性疾病，如慢粒，真红、原发性血小板增多症、 骨纤；脾亢； 巨核细胞白血病 2）减少：再障、急性白血病，其他骨髓浸润或破坏的疾病； 急性感染、化学物或药物中毒、放射病

  27. 二、骨髓细胞形态学检查的内容及方法 （四〕血涂片的检查 1.白细胞分类计数及形态观察 2.注意成熟红细胞形态有无异常 有核红细胞/100WBC 3.估计血小板数量并注意其形态有无异常 4.注意有无寄生虫 （五〕填写检查报告单

  28. 三、血细胞的细胞化学染色 （一）过氧化物酶染色（peroxidase, POX） （二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（neutrophil alkaline phosphatase, NAP） （三）－醋酸萘酚酯酶染色（ －naphthol acetate esterase, -NAE) （四）糖原染色（periodic acid-Shiff, PAS） （五）铁粒染色（亚铁氰化钾染色，普鲁氏蓝染色）

  29. （一）过氧化物酶染色（peroxidase, POX） 1．原理 POX H2O2 -----新生态氧 ↓ 无色联苯胺 ---- 蓝色联苯胺 + ----- 蓝黑色颗粒 亚硝基铁氰化钠

  30. （一）过氧化物酶染色（peroxidase, POX） 2. 结果 阴性 －胞浆中无蓝黑色颗粒 弱阳性－颗粒细小，分布稀疏 强阳性－颗粒粗大，密集

  31. （一）过氧化物酶染色（peroxidase, POX） 3. 临床意义：急性白血病类型的鉴别 强阳性－急粒，尤其是急性早幼粒细胞 白血病 弱阳性或阴性－急单 阴性 －急淋，若阳性应<3% 

  32. （二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（neutrophil alkaline phosphatase, NAP） 1．原理(钙钴法)： NAP β－甘油磷酸钠---------------甘油+磷酸钠 PH 9.2~9.5 Mg++ 磷酸钠+硝酸钙-----------------磷酸钙 磷酸钙+硝酸钴-----------------磷酸钴 磷酸钴+硫化胺-----------------硫化钴↓(棕黑色)

  33. （二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（neutrophil alkaline phosphatase, NAP） 2．结果判断 阳性仅见于中性粒细胞的杆状核和分叶核。 阳性为胞质中出现灰色到棕黑色颗粒。反应强度分5级。 - 胞浆内无任何灰黑色的颗粒 1+ 胞浆呈均匀浅灰色或有少量细小灰黑色 颗 粒<总面积1/4 2+ 胞浆有明显灰黑色颗粒,<胞浆总面积1/2 3+ 胞浆内基本灰黑色颗粒,但密度较低 4+ 全部胞浆内充满粗大棕黑色颗粒,呈深 黑色 计算100个成熟中性粒细胞, 算NAP阳性%, 并 算出积分值 3. 参考值：成人NAP 阳性率10～40% NAP积分值 40～80分

  34. （二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（neutrophil alkaline phosphatase, NAP） 4．临床意义 ⑴感染性疾病：急性化脓性感染阳性明显增高；病毒正常或略低 ⑵慢粒，明显减低，积分值常为0；类白血病反应极度增高 ⑶急粒↓ ，急单正常或↓；急淋、慢淋、淋巴瘤↑ ⑷AA ↑ ；PNH ↓ ⑸骨髓增殖性疾病：真红、原发性血小板增多症、原发性骨纤↑；恶组↓ ⑹腺垂体或肾上腺皮质功能亢进，应用肾上腺皮质激素、ACTH、雌激素↑

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