La trombosi arteriosa: cosa deve sapere il medico non specialista. Il ruolo del cardiologo

1. La trombosi arteriosa: cosa deve sapere ilmedico non specialista. Il ruolo del cardiologo Renato Rosiello Laboratorio di Cardiologia Interventistica U.O. di Cardiologia Azienda Ospedaliera Carlo Poma Mantova

3. Tombosi arteriosa Il comune denominatore in tutti i pazienti ricoverati per SCA è un evento coronarico o tromboembolico nel quale gioca un ruolo determinante la trombosi: la rottura di una placca aterosclerotica, l’attivazione della cascata emocoagultiva e delle piastrine e la conseguente formazione di un trombo

4. Platelet-Rich Thrombus Antiplatelet Effective Fibrinolytic Ineffective Platelet-Fibrin Thrombus Antiplatelet Effective Fibrinolytic Effective Fibrinolytic ineffective Antiplatelet effective Fibrin Platelets Unstable Angina Acute MI Ruolo delle piastrine e della fibrina nella instabilizzazione di placca

5. “Targets” della trombosi mediata dalle piastrine (Α2β3 Integrin) Platelet Collagen Receptor (GPIa) Intact Endothelium Collagen vWF Endothelial Damage Abciximab, eptifibatide, tirofiban ticlopidine clopidogrel prasugrel ticagrelor ADP (P2Y12)Receptor GP IIb/IIIaReceptor Platelet vWF Receptor (GP1b) TXA2 Receptor ADP TXA2 aspirin Adhesion Activation Aggregation GP = glycoprotein; vWF = von Willebrand factor; ADP = adenosine diphosphate; TX = thromboxane. Meadows et al. Circulation Res. 2007;100:1261-1275.

22. Quale trattamento I cardini del trattamento per le SCA Terapia con anticoagulanti, trombolitici ed antiaggreganti piastrinici Terapia complessa che utilizza vari farmaci la cui azione è specifica per un particolare punto della cascata della coagulazione

41. Terapia antiaggregante combinata Primary Efficacy Results (MI/Stroke/CV Death) at 30 months by category inclusion criteria Bhatt al. N Engl J Med 2006

42. Major Adverse Cardiac Events Duplice antiaggregazione dopo impianto di stent coronariciticlopidina vs clopidogrel Bhatt et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:9-14

43. Duplice antiaggregazione dopo impianto di stent coronariciticlopidina vs clopidogrel NECESSITA’ DI SOSPENSIONE DELLA TERAPIA (neutropenia, diarrea, rush etc.) Studio clopidogrel ticlopidina p value Moussa CIRC. 1999 5.3 10.6 0.006 Mller CIRC. 2000 2.0 5.8 0.01 Bertrand CIRC. 2000 2.0 8.2 0.001 (CLASSICS) Taniuchi CIRC. 2001 1.6 3.6 0.04 (TOPPS)

44. Stent metallici (BMS) Duplice antiaggregazione dopo impianto di stent coronarici Classe I For post-PCI patients receiving a BMS, dual antiplatelet therapy should be given for a minimum of 1 month (level of Evidence: A) ACC/AHA 2007 PCI Guidelines update

45. Stent medicati (DES) Il problema della trombosi tardiva Duplice antiaggregazione dopo impianto di stent coronarici NEI TRIALS RANDOMIZZATI L’INCIDENZA CUMULATIVA AD UN FOLLOW-UP DI 9-12 MESI = 0.7 – 1.2% NEI REGISTRI “REAL WORLD”, PIÙ RAPPRESENTATIVI DELLA PRATICA CLINICA QUOTIDIANA, L’INCIDENZA E’ 2-3 VOLTE SUPERIORE Kaul S et al. JACC 2007

46. PCI Guidelines 2005 Classe I In patients who have undergone PCI, clopidogrel 75 mg daily should be given for at least 3 monthsafter sirolimus stent implantation, and6 monthsafter paclitaxel stent implantation, and ideally up to 12 months in patients who are not at high risk of bleeding. (Level of Evidence: B) Durata della duplice antiaggregazione dopo impianto di stent medicati PCI Guidelines UPDATE 2007 Classe I For all post-PCI stented patients receiving a DES, clopidogrel 75 mg daily should be given for at least 12 months if patients are not at high risk of bleeding. (Level of Evidence: B) ACC/AHA PCI Guidelines

47. For patients with clinical features associated with stent thrombosis, such as renal insufficiency, diabetes, or procedural characteristics such as left main, bifurcating left main, single patent coronary vessel, multiple stents or treatment of a bifurcation lesion, extended DAT beyond 1 year may be reasonable. Durata della duplice antiaggregazione dopo impianto di stent medicati ACC/AHA 2007 PCI Guidelines update

48. In patients with coronary anatomy who are at very high risk of fatal stent thrombosis (left main, last remaining vessel),the antiplatelet thetapy with ASA and a tienopyridine following DES implantation should be permanent, until different scientific evidence become available Durata della duplice antiaggregazione dopo impianto di stent medicati J Cardiovasc Med 2007;8:782-791

49. O N HOOC OCH3 * HS Cl Clopidogrel and Prasugrel Formazione dei metaboliti attivi O CH3 O C O Pro-drug N N O O C S S F Cl C H Prasugrel Clopidogrel 3 Pre-hepatic metabolism Esterases in blood (? Small intestine) 85% Inactive Metabolites Esterases in blood O N O S F O CH3 O C N O S Cl Hepatic Metabolism Cytochrome P450 N HOOC * HS F Active Metabolite Active Metabolite

50. Clop Time Day 1, Hours Days Inibizione dell’aggregazione piastrinicaPrasugrel vs Clopidogrel Loading Dose Maintenance Doses 100 * * * * * 10 mg * * * p < 0.001 vs. Clop 300 mg, 600 mg and 75 mg * * * * 80 60 mg † * 60 p < 0.001 vs. Clop 300 mg/75 mg 600 mg Inhibition of Platelet Aggregation (%) 75 mg 40 † 300 mg 20 0 Pras 0.25 0.5 1 2 4 6 2 3 4 5 6 7 8 9 Payne et al., Am J Cardiol 2006; 98 (Suppl 7):14