Algoritme diagnòstic de les meningitis agudes, codi meningitis ?

1. Algoritme diagnòstic de les meningitis agudes, codi meningitis ? Dra. Gemma Olivé Servei Urgències Hospital de Sabadell. Corporació Parc taulí Març 2009

2. Uns apunts, .... Incidència: 0,6-4 casos/ 100.000 adults, en països desenvolupats (Fitch. Lancet Inf Dis 2007) Mortalitat:alta, depenent de l’etiologia 30 % S. Pneumococ 7% N. Meningococ Morbilitat:seqüeles neurològiques en 30-50% dels superviv. • Sensorials: auditives, visuals • Cognoscitives/ conductuals • Epilèpsia • Dèficits motors (Van de Beek. N Eng J Med 2006) 80 % dels casos

3. Poca sensibilitat per símptomes aïllats com cefalea, nàusees i vòmits • Simptomes poc especifics, • comuns a moltes malalties • Lancet Infect Dis 2007 Clínica: inespecífica !!! Metanàlisi 139 estudis clínics Dx meningitis amb 845 malalts en 30 anys (1966-1997)

4. + Estudi prospectiu amb 297 malalts amb sospita de meningitis

5. 696 episodis de meningitis 98’-02’ Triada clàssica: Febre Rigidesa clatell Alt. Nivell consc. Cefalea 87% Rigidesa clatell 83% Febre 77% Alt. Nivell Conc. 69% Rash cutani 26% Dèficit focal 33% Convulsions 5% Papiledema 3% 44% Febre Rigidesa clatell Alt. Nivell Consc Cefalea 2/4  ≥ 95% 1/4  99%

6. Hi ha alguna troballa a l’exploració física que ens ajudi al diagnòstic de meningitis?

7. La majoria dels malalts amb meningitis tenen febre • Per si sola, donat que és molt comú en moltes malalties, • té baixa especificitat 45% . Headache 91’ Malgrat que tradicional- ment es descriu el rash purpuric relacionat amb la M. Meningococica, la majoria dels malalts amb Meningitis aguda no presenten lesions cutànies Metanàlisi 139 estudis / Dx meningitis amb 845 malalts en 30 anys (1966-1997)

8. Signes meningics clàssics Rigidesa clatell Signe de Brudzinski Signe de Kernig

9. Estudi prospectiu amb 297 malalts amb “sospita de meningitis”: Febre Cefalea Fotofòbia Nàusees i vòmits Rigidesa de clatell PL 27% meningitis S 5% E 95% S 30% E 68%

10. S 52% E 71% S 100% E 70% La rigidesa de clatell, és l’únic signe que discrimina per diagnòstic de meningitis en cas d’inflamació meningea severa (≥1000 leuc/ml)

11. Per tant, ... • Al menys un dels 3 símptomes de la triada son presents en la majoria dels malalts Durand ML. N Eng J Med 1993 Sigurdardottir. Arch Intern Med 1997 • El diagnòstic de meningitis es pot descartar en absència de cap dels símptomes de febre, rigidesa de clatell, alteració nivell de consciencia i cefalea, amb una S i E del 99-100% Van de Beek. N Eng J Med 2004

12. Per tant, ... • Ni el signe de Kernig ni el de Brudzinski identifica malalts amb meningitis Thomas CID 2002 • La rigidesa de clatell, és l’únic signe que discrimina per diagnòstic de meningitis en cas d’inflamació meníngia severa Thomas CID 2002

13. Que hem de fer ?

14. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis CID 2004:39, 1 nov Sospita meningitis aguda Diagnòstic ràpid/emergent = PL Inici tractament antibiòtic Associació en retraç administració atb. 6 h. desde l'arribada a UCIES i mort Proulx N. QJM 2005

15. Diagnòstic : Punció lumbar • sempre davant a sospita pensar = fer-la • Quan? • contraindicacions: • 1) alteració severa de coagulació: - Plaq < 20.000 • - T. Pr < 20% • 2) Efect massa intracral: • desviació de línea mitja o colapse cist. Quant fer TC abans PL ?: (B-II) • Inmunodepresió: VIH-SIDA, inmunosupresors, trasplant • Antecedents de lesió del SNC: infecció, AVC, neuroq. • Papiledema. • Déficit neurológic focal • Alteració del nivel de conciencia (mod – sever) Tunkel. Clin Inf Dis. IDSA Guidelines 2004; 39

16. TAC previ a PL ????

17. Associació entre característiques bassals i TAC patològic • Edat > 60 anys • Immunosupressió • Historia de malalties a SNC • Crisis comicials, 1 setmana abans • Papil·ledema • Alteració del nivell de consciència • Dèficit neurològic focal

18. Retràs en la realització de la PL 3h  PL sense TC 5.3h  TC previ PL Retràs en el temps mig d’inici atb 2,9 ± 2 h  PL sense TC 3,8 ± 2,9 h  TC previ PL La poca diferència és deguda a la pràctica d’administrar atb empíric previ al TC

19. TAC craneal Detecció d’efecte de massa (previ a PL) Diagnòstic de complicacions Diagnòstic de focus oto-mast-sinusal associat Utilitat • Normal 64% • Edema 10% • Hidrocefalia 3% • Infart 6% • Otomast-sin 10% Troballes Van de Beek. NEJM. 2004; 351

20. Criteris diagnòstics Sospita  clínica + exploració fisica Confirmació estudi LCR PL

21. Estudi LCR Recompte cel·lular diferencial listeria pred. Limfos ‼ Viral Meningitis. BMJ 2008

22. Estudi LCR • Ràpida identificació germen • + en 60-90 % • Es correlaciona amb Nº bactèries • ≤ 103 UFC/ml  + 25% • 103-105 UFC/ml + 60% • > 105 UFC/ml  + 97% Tipus bactèria • 90 % Neumococ • 86 % H. Influenzae • 75 % Meningococ • 50 % BGN • 33 % Listeria Gram LCR

23. Algoritme diagnòstic Sospita meningitis aguda si si Inmunosupressió, història malaltia SNC, crisi comicials, papil·ledema, alteració del nivell de consciència, focalitat neurològica no si Hemocultius + PL Hemocultius purulent Aspecte LCR clar Dexa + atb. empiric LCR compatible amb M. bacteriana no si Dexa + atb empiric TAC cranial Antiviral ? Anormal Efecte massa revalorar Gram LCR + N Pred. Limfos Sosp.listeria no si Atb recomanat PL Contraindicada PL Atb empiric

24. Codi meningitis ??? • Baixa incidència • Clínica inespecifica • Importància de l’exploració física • Dificultat identificació a triatge Probablement no

25. º Moltes gràcies Sant Pol de Mar