PSEUDARTROZELE

1. PSEUDARTROZELE DrRaresSova Conducatorstiintific: Dr Paul Dan Sirbu

2. Definitie:  complicatie in cursul formarii unui calus, datorita neconsolidarii fragmentelor si aparitiei unei mobilitati anormale Neconsolidarea unei fracturi prelungeste dizabilitatea unui pacient si poate avea un impact negativ asupra calitatii vietii mai mare decat dializa renala sau boala ischemica cardiaca

3. Intarzierea in consolidareaparecand o fracturaconsolideazamaiincetdecattimpulmediusiasteptarileclinicepentruloculsitipul de fractura in discutie Pseudartrozaapareatuncicand un focar de fracturainceteaza in a maiaratasemne de consolidareindicata de: -prezentaliniilor de fractura -screloza la capeteleosoase -decalaj -calus absent sauhipertrofic Daca nu exista o lipsa de susbstantaosoasa, o pseudartrozapoate fi diagnosticata la un interval de 6-8 luni la de la producereafracturii.

4. ETIOLOGIA PSEUDARTROZELOR Factoriiesentiali in aparitiapseudartrozelorsunt: - vascularizatiedeficitara - instabilitate - interpozitia de tesuturimoiinterfragmentar - diastazisulinterfragmentar - non-complianta - neuropatii - infectii - interventiichirurgicale cu deperiostarimasive - fracturirezultate in urmatraumatismelor de intensitateridicata Cu toatecaunul din factoriipoate fi predominant, de obiceipseudartrozelesuntmultifactoriale

5. VASCULARIZATIA • Toatefracturiledistrug/afecteazavascularizatiaosoasasi a tesutilormoiintr-o anumitamasura • Sediulfracturiieste determinant (in special dacafagmentulososestevascularizat de o arteraterminala) • Tratamentul chirurgical vadistrugemaimultvascurizatialocala

6. O fractura cu un capat avascular sau prost vascularizatpoateconsolida, darintr-un timpmultmaimare • Dacaambelecapetesuntavascularefractura nu vaconsolida • Oricat de anatomic se va reduce fractura din punct de vederemecanic nu vapromova o consolidaredaca nu se face o remodelare a tesutuluiosos necrotic sau o apozitiede tesutperiostalcapabilsarefacavascularizatialocala

7. INSTABILITATEA • Osteosinteza cu placi la o fracturasimpla (transversala) sau cu al treilea fragment faracompactareinterfragmentarava duce la instabilitatelocala • Fracturileimobilizate in aparategipsatelargisau de proastacalitatevor conduce de asemenea la instabilitatelocala

8. NON COMPLIANTA • Este de responsabilitateachiruguluiortopedsaaleaga un plan de tramentcompatibil cu personalitateasistilul de viata al pacientilor • Mersul cu sprijin partial sau totalmaidevremedecatindicatiile date este un factor de riscridicat • Fumatulesteimplicat in apararitiapseudartrozele – se cunoastecafumatorii au in nivelscazut de oxigen in tesuturilecutantesisubcutanate • Antinflamatoriilenonsteroidine(AINS) luate in excesduc la posibilaaparita a psuedartrozelor

9. NEUROPATIIILE • - exista o aparentarelatieintreconsolidareaosoasasi o functieneurologicanormala a membruluiafectat • diabetul, paraplegia, alcoolismulcronic, spina bifida, pot afectaperceptiaprotectivadecisiabilitateapacientului de a merge cu sprjin partial sau de a evitasprijinul

10. CLASIFICARE • In functie de deviabilitateavascularaa capetelorosoasepseudartrozele se impart in: • Hipervascularesauhipertrofice • Avascularesauatrofice

11. PSEUDARTROZELE HIPERTROFICE - au demonstrat o asimilarecrescuta de Strontiu-85 deci o vascularizatiebogata la capeteleosoase - Se clasifica in 3 grupe Hypervascularnonunions. A, “Elephant foot” nonunion. B, “Horse hoof” nonunion. C, Oligotrophic nonunion

12. Tipul A (in laba de elefant): - sunthipertroficesibogate in calus - rezulta in majoritatealordintr-o fixareinstabilasausprijinprematurpemembrulafectat

13. Tipul B (in copita de cal): - suntusorhipertroficesisarace in calus - apar de obiceidupa o osteosintezarelativinstabila cu placisisuruburi - capeteleosoase au calusdarinsuficientpentruconsolidaresiposibilputinascleroza

14. Tipul C (oligotrofice): - nu sunthipertroficedarsuntvascularizate cu calus absent - Apar de obicei in fracturi cu deplasaremajora, cu diastazisinterfragmentarsau la o osteosintezafaraapozitiecorecta a fragmentelor

15. Suntlocalizate de obicei la nivelulmembrelorinferioare • Apar de obicei din cauza un instabilitatimecanice • Gradul de instabilitatepoate fi scazutastfelincatpacientulpoatefolosimembruldaraparedurere la stresulmecanic • In altecazuripacientulpoatedescrieaparitiadureriisi a uneideformitaticandcalca cu sprijin partial

16. De obiceiconform examenelorradiograficeaparcele de tip A si B

17. - Ceamaibunametoda de a corecta o pseudastrozahipertroficaeste de a marigradul de stabilitate a fracturiirealizataprin: • - osteosinteza cu placi cu compactare • - alezaresiosteosinteaza cu tijacentromedularablocata • Stabilitateamecanicava duce la o calcificare a tesutuluifibros care va fi penetrat de noiformatiunivasculareceva duce in final la consolidaresiremodelareosoasa

18. Grefeleosoase nu suntde obiceinecesare • Rezectiauneipseudartrozehipertroficeesteconsiderataeroaredeoareceinlaturatesutulosospregatitpentruconsolidare • Datoritaposibilitatii de corectare a deformitatiisiaccelerare a consolidariiosoasemetodachirugicala de tratamentesteconsiderata “gold standard”

19. Pseudartrozeleavasculare (atrofice) • Suntpseudartrozeinerteincapabile la o reactiebiologica; • Studiile cu strontiu 85 indica o vascularizatiescazuta a fragmentelorosoase • Suntclasificate in 4 subtipuri A, Cu al treilea fragment. B. Cominutive. C, Cu dfectosos. D, Atrophic nonunion

20. Tipul A (cu al treilea fragment): - suntcaracterizateprinprezentaunui fragment intermediar in care vascularizatiaestediminuatasauabsenta - acest fragment consolideaza la unul din capeteleosoase- apar de obicei in fracturi de diafizatibialatratate cu placisisuruburi

21. Tipul B (cominutive) - prezintamaimultefragmenteosoasenevascularizate, radiografic nu aparenici un semn de formare a calusului Tipul C (defect osos) - prezinta un defect ososdiafizatintergragmentar - capeteleosoasesuntviabiledarconsolidarepestedefectulososesteimposibila - apardeobiceidupafracturideschise, sechestru in osteomielitasaurezectie de tumoriosoase

22. Tipul D (atrofice) - sunt de obiceirezultatulfragmentelorintermediarelipsa, iartesutul fibrotic fara potential osteogenicapare. - capeteleosoasedevinosteoporoticesiatrofice

23. Clasificarea Paley poatefi aplicatasi in cazulaltoroase. Astfel PA au fostdiviziate din punct de vedere clinic si radiologic in 2 tipuri A cu pierdereosoasamaiputin de 1cm a1deformitatemobila a21 pseudartrozarigidafaradeformitate a22 psuedartrozarigida cu deformitate B cu pierdereosoasamaiimportanta b1 cu defect osos b2pierderealungimiiosoase b3ambele

24. Evaluareasiexaminareaunuipacient cu pseudartroza - trebuieaxatapegasireaposibileietiologii, precumsi a gradului de disfunctiecauzata - o anamnezadetaliatapoateaducedetaliiimportantedespremetoda de tratamentfolosita initial precumsi a posibilelorcomplicatiiasociate - necesitadocumentareaseveritatiisifrecventadureriiprecumsimedicamentatiazilnica a pacientului

25. - se determinaaliniereagrosiera in plan frontal sisagital a segmentuluiexaminat, - mobilitatea de la nivelulpseudartrozeitrebuienotatasidiferentiata fata de mobilitateaarticulatiilor locale - se noteazadiferentele de lungimeintremembre

26. Evaluareradiografica - trebuiesaincludaincidenteanteroposterioarasilaterala - radiografiile de stress sunt de ajutor in evaluareainstabilitatii - Examenul RMN estefoarteutilpentruevidentiereamodificarilorpatologice in ossiteusuturilesubjacente. - Examenul CT esteutil la persoanele cu implanturimetalicesipoateajuta in evaluareagradului de pseudartroza, modificariosoase, sechestru

27. PRINCIPII DE TRATAMENT • Obiectiveleprincipale: • eliminareadurerii • Axareafocarului de fracturasiconsolidare • Restaurareafunctieimembruluiafectat • Chirurgiapseudartrozelorestecomplicatasiartrebuirecomandatadoarcandsemneleclinicesiradiologice de pseudartrozasuntprezente

28. PRINCIPII DE TRATAMENT - cu exceptiapseudartrozelor cu lipsaosoasasivascularizatiaafectata major, consolidareapareintr-un singurtimpoperator cu posibilitatea de sprijin total la 4-5 luni. - estenecesara o analizadetaliata a fiecaruicazsicontroaleclinicesiradiologicerepetate in special postoperatorpentru a evitaeventualelecomplicatii - rata de successiconsolidarepostoperatorieeste in general de 95% deciamputatia, artroplastiasauartrodezatrebuierezervatepentrucazuridificile

29. DECORTICAREA OSOASA - esteceamaieficientasisimplametoda de a expune o pseudartrozafaradevascularizaremasiva - crestesectiuneatransversalalocalaosoasa

30. Intr-o pseudartrozadiafizaraperiostul: -esteatasatintim la muschiiadiacentisitesutulosossubperiostal - primestevascularizatie de la tesuturileextraosoase

31. Decorticarea cu un osteotomascutitvacreeeafragmenteosoaseperiostalevascularizate De mentionatcatrebuiepastratefragmentemarisi bine atasate la periost

32. Prinaceastatehnica se obtine un pat intensvascularizatcrescandastefelsansele de consolidare. Poate fi facuta circumferential in jurul diafizeipentru a corectadiformitatile axialesirotationalefaradevascularizare masiva Decorticarea in zonametafizarapoate duce la restrictii de miscare a articulatieiafectate.

33. RECONSTRUCTIA OSOASA • Este necesaradoardacaesteprezent un segment de os necrotic sau defect osos • In cazuricu viabilitateosoasanesigura se poateoptapentrureconstructieosoasapentrusiguranta

34. GREFE SPONGIOASE

35. In asociere cu decorticareaesteceamaieficentametodade a trecepestetesutulosos necrotic saupeste un defect ososrelativlimitat cu o punte de os vital • Sunt “gold standard-ul” atat din punct de vedere biologic cat simecanic • Autogrefelesunt: • - osteogenice (sursa de celuleosoase vital) • - osteoinductive (recruteazacelulemezenchimale locale • - osteoconductive (suntadevaratescheletepentruviitorultesutosos)

36. Din punct de vedere biologic sunt net superioarealogrefelorsauoricaruisubstituientosos • Grefaspongioasava fi vascularizata de tesutul de granulatieceinlocuiestehematomulinterfragentar • In 6 saptamanispatiiledintrefragmentele de osspongiosvor fi vascularizatesiconectateprintr-o retea de tesutosos • Acesttesutososnou format va fi remodelat sub influentafortelor de transmisie

37. Zone de recoltarecelemaiimportantesunt: • Creastailiacaanterioara (osspongiossicorticospongios) • Creastailiacaposterioara (ceamai mare rezerva de osspongios) • Mareletrohantersifemurul distal (risccrescut de fractura) • Tibia proximala (os de proastacalitatemai ales in osteoporoza

38. Tehnicarecoltariigrefei din creastailiacaanterioara: - incizie in lungulcrestei, disectiamuschilorabdominali - se ridicaperiostulinelului interior a osului iliac cu ajutorulunuidepartator - in caz de os osteoporotic se poatefolosi o dalta in u - se pot recoltagrefe: Fragmentecorticospongiose Blocuriosoasebicorticale Tesutososspongios

39. Dezavantajelegrefelorspongioase: • Morbiditateaasociata cu recoltareasicantitealimitatadisponibila • Posibilitateapierderiiuneicantitatiiimportante de sange in timpulrecoltarii

40. Grefa de alunecare(massive sliding graft) • Este descrisaca o tehnicacefoloseste o grefa mare de alunecare de aproximativjumatate din circumferintaosoasasi in lungime de 10-15 cm • Este folosita de obicei in pseudartrozele cu lipsasemnificativaosoasa in special la tibiesi femur • Celmai mare dezavantajaparecandgrefa nu reusestesaconsolidezeiar o nouagrefareva fi foartedificila

42. Transplantul de peroneu • Poate fi folosit in defecteosoasemari ale radiusulsaucubitus • Deoareceeste tubular estemairezistentdecatgrefatibiala cu aceeasicantitate de os cortical • Datoritagrosimiirelativscazuteinchidereaplagiiestefacila (in special in zonaantebratuluiunderezerva de pieleestescazuta)

44. Alogrefesisubstituientiososi(matriceosoasademineralizata, hidroxiapatita, tricalciumfosfatii) sausubstanteleosteoinductive (factori de crestere, proteineosoasemorfogenice BMP) suntmomentan in stadiu experimental clinic dar nu au dovedit a fi cu multsuperioriautogrefelor Multedintreaceastea pot contribui la reconstructiacavitatilorosoasedatoritacapacitatilorosteoinductivesau/siosteoconductoaredarnecesitaun mediu vital pentru a putea fi eficienti In absentavascularizatieisielementelorcelulare vii nu existaposibilitate de vindecare.

45. Barbat 18 aniPseudartroza femur distal 6 lunipostoperator

46. OSTEOSINTEZA Fixareauneipseudartrozefurnizeazacomponentamecanicaesentialapentru a permitecalcificareatesutuluifibros . Este dovedit experimental caostesinteza cu compactare la niveluluneipseudartroze cu osindeajunssicalitativfararezectiaeivagarantaconsolidarea. O stabilizareadecvatapoate fi obtinutaprin: - osteosinteza (placisisuruburisautijeintramedulare) - fixareexterna

47. OSTEOSINTEZA CU PLACI • Este probabilceamaiadecvatametoda de osteosintezain pseudartroze • Permitecompresiuneinterfragmentara plus corectiamalpozitiilesireconstructieosoasa (grefare) intr-o singuraetapachirurgicala • In pseudartrozeleoblicestabilitateapoate fi crescuta cu ajutorulunuisurubinterfragmentar. • De obiceidatoritatraiectului transversal al pseudartrozeisi a calitatiiosoasecompactarea se poate face numai axial

49. Pentru o compactare optima se poaterecurge la ajutoruluneicompactor, deoarecenivelul de compactare care se poaterealiza din gaurileovale a placilor nu estesuficient Amplasarea optima a placiiestepeparteaatensionata a osului (convexa)

50. Osteosinteza cu placasicompactarepeparteaconvexa a deformitatii