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NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA. Unidad de Medicina Intensiva. Complejo Universitario de Albacete. Albacete abril de 2009. N-VM. Definición. Inflamación del parénquima pulmonar causada por agentes infecciosos.

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NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

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  1. NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA Unidad de Medicina Intensiva. Complejo Universitario de Albacete Albacete abril de 2009

  2. N-VM. Definición • Inflamación del parénquima pulmonar causada por agentes infecciosos. • Se desarrolla 24 horas después de la intubación y no estaba incubándose en el momento de la intubación. Strausbaugh L. Nosocomial respiratory infections: In Mandell GL. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2000. P. 3020-3027.

  3. N- VM. Histología • Fase precoz (Bronquiolitis): • Proliferación de PMN en la luz de bronquiolos + tapones de moco+ alteraciones pared bronquiolar • Fase intermedia (Bronconeumonía focal): • Infiltrados de neutrófilos localizados en bronquiolos terminales y alvéolos circundantes • Fase avanzada (Broconeumonía confluente): • Extensión de estas lesiones elementales a varios lóbulos pulmonares adyacentes • Absceso pulmonar: • Bronconeumonía confluente+necrosis tisular+alteración de la arquitectura pulmonar normal Rouby, JJ, et al (1992). Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill: Histologic and bacteriologic aspects. Am Rev Respir Dis 146: 1059-1066

  4. N-VM. Epidemiología. Limitaciones metodologícas • No distinción entre Neumonía nosocomial y Neumonía asociada a ventilación mecánica. • No distinción entre tipos de UCIs. • Variabilidad de la población de pacientes incluida. • Variabilidad de los criterios diagnósticos de N-VM entre diferentes estudios. • Confusión entre factores de riesgo para la incidencia y factores de riesgo para mortalidad y morbilidad.

  5. N- VM. Epidemiología. Incidencia

  6. N-VM. Incidencia en España. Neumonías / 1000 días de VM 14,96 ± 12,92 ENVIN-HELICS INFORME 2007

  7. N- VM. Epidemiología. Mortalidad cruda

  8. N-VM. Epidemiología. Sumario • N-VM es la infección, adquirida en UCI más frecuente ( > 30% de los pacientes intubados). • La tasa de incidencia media, usando una definición clínica, es de 20.5 casos por 1000 días de ventilación mecánica. • La VM aumenta el riesgo de adquirir una neumonía de 6 a 20 veces. • Las tasas de mortalidad cruda en pacientes con N-VM, oscilan entre 30% y más del 70%. • La mortalidad atribuible es de hasta un 30%.

  9. N-VM. Clasificación • N-VM PRECOZ (<5 días): • Causada por flora normal orofaríngea • Mortalidad asociada baja • N-VM TARDÍA (>5 días): • Causada frecuentemente por gérmenes nosocomiales multiresistentes • Elevada morbi-mortalidad Langer M, Cigada M, Mandelli M et al: Early onset pneumonia: a multicenter study in intensive care units. Intensive Care Med 1987; 13: 342-346.

  10. N-VM. Etiología(ENVIN-UCI 2007)

  11. N-VM. Factores de riesgo Jean Chastre and Jean-Yves Fagon. State of the Art. Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 165, pp 867-903, 2002

  12. N-VM.Factores de riesgo independientes de incidencia y mortalidad Höffken and Niederman. Chest. 2002;122:2183-96

  13. Sumario de factores de riesgo y patogenia de la N-VM Colonización aereodigestiva Aspiración Colonizacióntraqueal Inoculo y virulencia Inoculación Inhalación Desbordamiento defensas, mecánicas, celulares y humorales pulmonares Traqueobronquitis Bacteremia Neumonía Translocación

  14. Patogenia de la N-VM • Factores de riesgo: • Intubación. • Sedación. • Posición supina. • Uso indiscriminado de ATB…… GMR.

  15. N-VM. Diagnóstico • Diagnóstico clínico • Diagnóstico microbiológico: • Técnicas no broncoscópicas: • Analisis de aspirado traqueal • CTO y LBA a ciegas • Técnicas broncoscópicas: • Cepillado bronquial con CTO • Lavado broncoalveolar (LBA) • Bíopsia transbronquial

  16. NAVM- Diagnostico I. • Radiology signs • Two or more serial chest radiographs with at least 1 of the following: • New or progressive and persistent infiltrate • Consolidation • Cavitation Centers for Disease Control and Prevention (CDC) National Healthcare Safety Network Definition for Ventilator-Associated Pneumonia

  17. NAVM- Diagnostico II. • Clinical signs • At least 1 of the following: • Fever (temperature 38°C [100.4°F] with no other recognized cause) • Leukopenia (4000 white blood cells/μL) or leukocytosis (12 000 white blood cells/μL) • For adults 70 years or older, altered mental status with no other recognized cause • Plus at least 2 of the following: • New onset of purulent sputum, or change in character of sputum, or increased respiratory secretions, or increased suctioning requirements • New-onset or worsening cough, or dyspnea, or tachypnea • Rales or bronchial breath sounds • Worsening gas exchange (eg, O2 desaturations [eg, PaO2/FiO2 240], • increased oxygen requirements, or increased ventilation demand)

  18. NAVM- Diagnostico III. • Microbiological criteria (optional) • At least 1 of the following: • Positive growth in blood culture not related to another source of infection. • Positive growth in culture of pleural fluid. • Positive quantitative culture from bronchoalveolar lavage (104 colony-forming units/mL) or protected specimen brushing (103 colony-forming units/mL). • Five percent or more of cells with intracellular bacteria on direct microscopic examination of Gram-stained bronchoalveolar lavage fluid. • Histopathological evidence of pneumonia

  19. N-VM. Diagnóstico clínico Sensibilidad 67 % Especificidad 75% • Criterios mayores: • Fiebre > 38.2ºC • Secreciones purulentas • Infiltrado pulmonar (Rx o TAC torácica) • Criterios menores: • Leucocitosis > 12 x 109/L • Leucopenia < 4 x 109/L • Presencia de formas inmaduras >10% • Hipoxemia(pO2/FiO2 < 250, en paciente agudo) • Aumento de >10% FiO2 respecto a la previa • Inestabilidad hemodinámica

  20. N-VM. Diagnóstico clínico.Clinical pulmonary infection score Pugin J, et al.(1991). Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic Analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind”brochoalveolar lavage fluid Am Rev Respi Dis, 143:1121-1129

  21. N-VM. Diagnóstico clínico.CPIS (continuación)

  22. N-VM. Diagnóstico clínico.CPIS(continuación)

  23. N-VM. Diagnóstico clínico.CPIS (continuación) • Ventajas: • Mejora sensibilidad y especificidad: • Sensibilidad 72-85% • Especificidad 85-91% • Es un test cuantitativo • Inconvenientes: • Su uso ha sido validado en pocos estudios. • Su utilidad en SDRA es cuestionable. • Algunos parámetros son subjetivos.

  24. N-VM. Diagnóstico microbiológico. Técnicas no broncoscópicas • Cultivos cuantitativos de aspirado endotraqueal: • Punto de corte 105-106 ufc/ml • Sensibilidad 38 – 100% • Especificidad 14 – 100% • Técnicas a ciegas: • CTO: Sensibilidad 58-86 %. Especificidad 71-100 % • Mini-LBA: Sensibilidad 63-100%. Especificidad 66- 96 % Grossman RF, Fein A (2000): Evidence-based assessment of diagnostic tests for Ventilator-associated pneumonia: executive summary. Chest 117: 177S-181S.

  25. N-VM. Diagnóstico microbiológico. Técnicas broncoscópicas • Catéter Telescopado Ocluido (CTO): • Punto de corte 103 ufc/ml • Sensibilidad 33- 100 %. Media 67% • Especificidad 50- 100 %. Media 90% • Lavado Broncoalveolar (LBA): • Punto de corte 104 ufc/ml • Sensibilidad 42- 93%. Media 73 % • Especificidad 45-100%. Media 82% • Organismos Intracelulares (OIC): • Punto de corte > 5% • Sensibilidad 37- 100 %. Media 69 % • Especificidad 80- 100 %. Media 98 % F. Álvarez Lerma, A. Torres Martí y Comisión de Expertos del GTEI- SEMICYUC, SEPAR GEIH- SEIMC. Recomendaciones para el diagnóstico de la N-VM. Med. Intensiva 2001; 25:271-282

  26. N-VM. Diagnóstico. Marcadores biológicos. PCT. • En un estudio prospectivo incluyendo 96 pacientes de UCI, la PCT: • 100% de especificidad. • 41% de sensibilidad. Alveolar and Serum Procalcitonin. Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia. Anesthesiology 2002; 96:74–9

  27. N-VM. Diagnóstico. Marcadores biológicos. PCT. • En un estudio prospectivo incluyendo 63 pacientes de UCI, en el análisis multivariado los niveles d PCT en los días 1,3 y 7 fueron fuertes predictores de resultados no favorables (muerte, reinfección) Procalcitonin Kinetics as a Prognostic Marker of Ventilator-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine vol 171 2005

  28. N-VM. Diagnóstico. Marcadores biológicos. PCR. • Mean serum C-reactive protein levels decreasing from baseline to follow-up in patients receiving appropriate empirical antibiotic treatment • but not in episodes with inappropriate treatment (C-reactive protein ratio 0.58 0.32 • vs. 1.36 1.11, p < .05). C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected ventilator-associated pneumonia. CCM: 2008.

  29. N-VM. Prevención • Estrategias Físicas: • Intubación orotraqueal. • No búsqueda sistemática de Sinusitis Mx. • Cambio de circuitos no programada. • No recomendaciones acerca de tipo de Humidificador. • Cambio de humidificador con cada paciente, 6-7 días o si esta clínicamente indicado. • Dispositivos de succión cerrados. • Succión subglotica si >72h. VM. C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected ventilator-associated pneumonia. CCM: 2008.

  30. N-VM. Prevención • Estrategias Posicionales: • Camas rotatorias. • Posición semiincorporada (30-45º). • Posición prona no recomendada.

  31. N-VM. Prevención • Estrategias farmacológicas: • Profilaxis con antibióticos: • ATB nebulizados……. No recomendados. • ATB nasales ………… No recomendados. • ATB IV (solos)……….. No recomendados. • ATB tópicos/ IV……. ???? (Nosotros si). • Antisépticos orales: • Se debe considerar la limpieza oral con • Clorhexidina y • Povidona–iodada (pacientes con TCE)

  32. N-VM. Tratamiento antibiótico.Principios generales • La antibioterapia debería iniciarse sin demora. Espectro adecuado. Dosis adecuadas. Buena penetración en tejido afectado. • La elección de la terapia antibiótica debería basarse en el hecho de si el paciente se ha expuesto o no a la antibioterapia previa • La elección del antibiótico puede orientarse según el GRAM • El régimen antibiótico debería modificarse basándose en los hallazgos bacteriológicos • Los pacientes con EPOC o con VM> 7 días deberían recibir tratamiento combinado • Sospechar infección por MRSA si coma con GSC<8 o en caso de N-VM que ha recibido antibioterapia previa o en UCIs con MRSA endémico

  33. N- VM. Tratamiento antibióticoPrincipios generales. • La administración de Vancomicina en casos de infección por MRSA se asocia a mal pronostico • No se requiere terapia antifúngica en presencia de colonización por Candida sp. • La prolongación del tratamiento antibiótico no previene las recurrencias infecciosas • Los protocolos se deberían actualizar con regularidad y adaptar a los patrones microbiológicos de cada Unidad Neumonía asociada a ventilación mecánica: riesgos, problemas y nuevos conceptos. J.J. Guardiola, X. Sarmiento y J. Rello. Med Intensiva 2001; 25: 113- 123

  34. N-VM. Tratamiento antibiótico empírico recomendado I. Adaptado de la ATS

  35. N-VM. Tratamiento antibiótico empírico recomendado II Adaptado de la ATS

  36. Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for Ventilator- Associated Pneumonia in Adults. A randomized Trial • Objetivo:Comparar si el tratamiento durante 8 días es tan efectivo como durante 15 días. • Estudio, multicentrico, prospectivo, randomizado y doble ciego. 51 UCIs francesas. 401 pacientes con NAVM. • Intervención:197 pacientes tratamiento ATB durante 8 días y 204 durante 15 días. • Resultados: • Mortalidad: 18.8% vs 17.2 %; diferencia 1.6% (IC 90%; 3.2%- 6.9%). NS • Recurrencia de infección: 28.9% vs 26%; diferencia 2.9% (IC 90%; 3.2%- 9.1%). NS • Numero de días libres de antibióticos : 13.1 vs 8.7 (p< 0.001). • Los Pacientes con NAVM por BGN no fermentadores como Pseudomona Aeruginosa mayor numero de recurrencia de infección: 40.6% vs 25.4%; diferencia 15.2%; IC 90%; 3.9%- 26.6%. • Menor incidencia de GMR en recurrencias; 41.2% vs 60.0% (p=0.04) Jean Chastre, MD et al. JAMA. 2003: 290; 2588-2598

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