Major Infectious Eye Diseases

1. Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Politecnica delle Marche Massimiliano Cangenua Major Infectious Eye Diseases

2. Oltre il 60% delle Uveiti Posteriori infettive è di origine Toxoplasmica Infetta più di 1/ 3 della popolazione mondiale Trasmesso con le feci di gatto contaminanti acqua, vegetali, carne Alta patogenicità per Sistema Nervoso Centrale e Occhio Casistica delle malattie infettive dell’occhio

3. Toxoplasmosi Oculare Negli anni 50- 60, sulla base ei test sierologici, si sospettava un’alta incidenza di toxoplasmosi nel mondo. La diffusione era riconosciuta ubiquitaria ma già emergevano grosse differenze legate alle diverse aree geografiche. Era stato descritto il coinvolgimento oculare sia nella forma congenita che in quella acquisita ma non si conosceva la prevalenza di tali manifestazioni oculari ( Hogan et al. 58). Negli anni 70-80 si stimò che circa 500 milioni di persone nel mondo fossero infette dal toxoplasma, cioè 1/ 8 della popolazione di allora. Si ritiene che tale proporzione sia tuttora conservata. Stime di sieroprevalenza variavano però molto nelle diverse regioni e paesi. 22,5% negli USA, UK, Italia67.3% in Francia nelle gravide di Parigi78% in Nigeria nelle gravide di Ibadan98% in Brasile del Sud nei bambini tra i 10 e 15 anni Si calcolò che negli USA la prevalenza del coinvolgimento oculare dopo infezione fosse del 2%,In Brasile del Sud il 17,7 % degli individui aveva cicatrici oculari corrispondenti a lesioni toxoplasmiche.In Sierra Leone il 43% di 93 casi di uveiti erano toxoplasmiche. Nel 2001 una indagine AAO/CDC su un campione randomizzato di 1000 Oculisti USA portò a concludere che nei precedenti 2 anni erano state diagnosticate 30.000 toxo oculari attive e 250.000 toxo inattive. Stime epidmiologiche in base alla sieroprevalenza e alla % di coinvolgimento oculare negli USA portano a supporre 1.26 milioni di toxo oculari su una popolazione di 280.000 milioni di persone (circa 250.000 persone in Italia). Si suppone però una forte sottostima dei casi di toxoplasmosi oculare considerando che molte cicatrici retiniche sono asintomatiche e non portano il paziente dall’oculista . Resterebbe invece sostanzialmente confermata l’incidenza della parassitosi sistemica a livello mondiale se pur con le forti variazioni geografiche riportate. Negli anni 50- 60, sulla base ei test sierologici, si sospettava un’alta incidenza di toxoplasmosi nel mondo. La diffusione era riconosciuta ubiquitaria ma già emergevano grosse differenze legate alle diverse aree geografiche. Era stato descritto il coinvolgimento oculare sia nella forma congenita che in quella acquisita ma non si conosceva la prevalenza di tali manifestazioni oculari ( Hogan et al. 58). Negli anni 70-80 si stimò che circa 500 milioni di persone nel mondo fossero infette dal toxoplasma, cioè 1/ 8 della popolazione di allora. Si ritiene che tale proporzione sia tuttora conservata. Stime di sieroprevalenza variavano però molto nelle diverse regioni e paesi. 22,5% negli USA, UK, Italia67.3% in Francia nelle gravide di Parigi78% in Nigeria nelle gravide di Ibadan98% in Brasile del Sud nei bambini tra i 10 e 15 anni Si calcolò che negli USA la prevalenza del coinvolgimento oculare dopo infezione fosse del 2%,In Brasile del Sud il 17,7 % degli individui aveva cicatrici oculari corrispondenti a lesioni toxoplasmiche.In Sierra Leone il 43% di 93 casi di uveiti erano toxoplasmiche. Nel 2001 una indagine AAO/CDC su un campione randomizzato di 1000 Oculisti USA portò a concludere che nei precedenti 2 anni erano state diagnosticate 30.000 toxo oculari attive e 250.000 toxo inattive. Stime epidmiologiche in base alla sieroprevalenza e alla % di coinvolgimento oculare negli USA portano a supporre 1.26 milioni di toxo oculari su una popolazione di 280.000 milioni di persone (circa 250.000 persone in Italia). Si suppone però una forte sottostima dei casi di toxoplasmosi oculare considerando che molte cicatrici retiniche sono asintomatiche e non portano il paziente dall’oculista . Resterebbe invece sostanzialmente confermata l’incidenza della parassitosi sistemica a livello mondiale se pur con le forti variazioni geografiche riportate.

4. Il Toxoplasma gondii è un protozoo ubiquitario parassita degli uccelli e dei mammiferi. Questo parassita obbligato intracellulare invade il citoplasma di ogni cellula nucleata e si moltiplica asessualmente all'interno di esso.  L'ingestione di oocisti dalle feci di gatto è la più comune modalità di infezione orale negli USA. L'infezione può anche verificarsi mangiando carne cruda o poco cotta contenente cisti tissutali, generalmente di agnello, maiale o manzo. La toxoplasmosi può essere trasmessa per via transplacentare se la madre è infetta o se l'immunosoppressione riattiva una precedente infezione durante la gravidanza. La trasmissione può anche verificarsi tramite trasfusione di sangue intero o globuli bianchi o tramite trapianto d'organo da donatore sieropositivo. La riattivazione si verifica principalmente nei pazienti immunosoppressi o in persone altrimenti sane con infezione congenita della retina.  Toxoplasma gondii

5. Epidemiologia T. gondii viene trasmesso all’uomo generalmente tramite tre modalità: 1) ingestione di carne infetta (soprattutto di maiale o montone) cruda o non adeguatamente cotta o carne venuta a contatto con carne infetta; 2) ingestione accidentale di oocisti derivanti da feci di gatto o dalla lettiera o dal terreno (autoinoculazione da attività di giardinaggio, frutta o verdura non lavate, acqua non filtrata); 3) trasmissione materno-fetale per via transplacentare (o trasfusionale, rara).T. gondii viene trasmesso all’uomo generalmente tramite tre modalità: 1) ingestione di carne infetta (soprattutto di maiale o montone) cruda o non adeguatamente cotta o carne venuta a contatto con carne infetta; 2) ingestione accidentale di oocisti derivanti da feci di gatto o dalla lettiera o dal terreno (autoinoculazione da attività di giardinaggio, frutta o verdura non lavate, acqua non filtrata); 3) trasmissione materno-fetale per via transplacentare (o trasfusionale, rara).

6. Ciclo Vitale

7. Ciclo Vitale Indiretto

8. A localizzazione cardiaca, cerebrale, oculare (retinica), muscolare, scheletrica; • Caratteristica della fase cronica; • A lentissima replicazione; • Contenuti in un vacuolo parassitoforo a doppia membrana: – m. interna (frastagliata, dal parassita) – m. esterna (regolare, dalla cellula ospite) Bradizoite (cisti)

9. Fin dal 1958 Hogan identifica come sorgenti di infezione post-natale l’ingestione di oocisti tramite - carne cruda o poco cotta ( maiale >>, capra >, mucca <) - verdura non lavata e contaminata al suolo con escrementi di gatto recentemente sono state individuate altre fonti - acqua da bere contaminata - polvere contaminata Sorgenti di infezione post-natale Am. J. Epidemiol. 1996 – Francia Infezione costante nelle varie fasce d’ età della popolazione Br. Med. J. 2000 - studio multicentrico Europeo nelle donne gravide l’infezione viene attribuita dal 30 al 63% a carne non cotta , solo dal 6-17 % a contatto con il suolo Am.J Trop 1988 - Panama - uno studio decennale evidenzia una sieroprevalenza dell’infezione rapidamente crescente durante l’infanzia piuttosto che nell’età anziana > % di infez. tramite suolo a Panama rispetto all’Europa soprattutto nei bambini spesso a contato con suolo contaminato. > % di infez. tramite carne cruda in Francia rispetto a Panama ove la carne viene cotta molto   Il controllo dei grossi allevamenti ha ridotto la trasmissione tramite carne ma resta il problema dei piccoli allevamenti non controllati e un nuovo allarme legato allo sviluppo di procedure biologiche e ruspanti di allevamento, emerge quindi l’importanza di cuocere molto la carne. Kijlistra et all. 2003 “ToxoplasmosiLs a reemerging problem associated with higt welfare pig production system” L’ acqua da bere contaminata è responsabile di numerose e documentate epidemie di infezione soprattutto nei paesi in via di sviluppo o in situazioni di emergenza 1979 epidemia nei soldati USA in Panama che bevevano acqua contaminata nella giungla 1995 in Victoria Britsh Columbia- Canada oltre 7000 infezioni per inquinamento con feci di gatto di un reservoir. 2001 Santa Isabel – Paranà (Brasile dl Sud) molte centinaia di infezioni per lo stesso motivo In Europa e Nord America la potabilizzazione dell’acqua tramite flocculazione / sedimentazione e filtrazione con materiali quali il silicio e l’antracite rimuove circa il 99% delle particelle inferiori a 4 um incluso il toxoplasma che misura 12 um (D. Juranek – Copenaghen 2003) Fallimenti di filtrazione o occasionali sorgenti di acqua bevuta senza filtrazione (vedi Canada) sono comunque possibili con contaminazione anche di altri parassiti come il criptococco e l’acantameba. La polvere contaminata con escrementi di gatto costituisce un’altra possibile sorgente di infezione tramitetrasmissione per inalazione, mano-bocca o per contaminazione di cibi con polvere contenente oocisti provenienti da feci di gatto. 1979 , 1982 in Atlanta (Georgia) epidemie in allevamenti di cavalli Am. J. Epidemiol. 1996 – Francia Infezione costante nelle varie fasce d’ età della popolazione Br. Med. J. 2000 - studio multicentrico Europeo nelle donne gravide l’infezione viene attribuita dal 30 al 63% a carne non cotta , solo dal 6-17 % a contatto con il suolo Am.J Trop 1988 - Panama - uno studio decennale evidenzia una sieroprevalenza dell’infezione rapidamente crescente durante l’infanzia piuttosto che nell’età anziana > % di infez. tramite suolo a Panama rispetto all’Europa soprattutto nei bambini spesso a contato con suolo contaminato. > % di infez. tramite carne cruda in Francia rispetto a Panama ove la carne viene cotta molto   Il controllo dei grossi allevamenti ha ridotto la trasmissione tramite carne ma resta il problema dei piccoli allevamenti non controllati e un nuovo allarme legato allo sviluppo di procedure biologiche e ruspanti di allevamento, emerge quindi l’importanza di cuocere molto la carne. Kijlistra et all. 2003 “ToxoplasmosiLs a reemerging problem associated with higt welfare pig production system” L’ acqua da bere contaminata è responsabile di numerose e documentate epidemie di infezione soprattutto nei paesi in via di sviluppo o in situazioni di emergenza 1979 epidemia nei soldati USA in Panama che bevevano acqua contaminata nella giungla 1995 in Victoria Britsh Columbia- Canada oltre 7000 infezioni per inquinamento con feci di gatto di un reservoir. 2001 Santa Isabel – Paranà (Brasile dl Sud) molte centinaia di infezioni per lo stesso motivo In Europa e Nord America la potabilizzazione dell’acqua tramite flocculazione / sedimentazione e filtrazione con materiali quali il silicio e l’antracite rimuove circa il 99% delle particelle inferiori a 4 um incluso il toxoplasma che misura 12 um (D. Juranek – Copenaghen 2003) Fallimenti di filtrazione o occasionali sorgenti di acqua bevuta senza filtrazione (vedi Canada) sono comunque possibili con contaminazione anche di altri parassiti come il criptococco e l’acantameba. La polvere contaminata con escrementi di gatto costituisce un’altra possibile sorgente di infezione tramitetrasmissione per inalazione, mano-bocca o per contaminazione di cibi con polvere contenente oocisti provenienti da feci di gatto. 1979 , 1982 in Atlanta (Georgia) epidemie in allevamenti di cavalli

10. Trasmissione tramite trapianto d'organo da donatore sieropositivo D+ a ricevente sieronegativo R- nei trapianti di cuore, polmone, rene, fegato, pancreas o per riattivazione di un’infezione latente D-/R+ o D+/R+ nei trapianti di midollo, di cellule staminali ematopoietiche, AIDS Caso di trasmissione bilaterale tramite trapianto di cuore D+ R- in paziente maschio italiano di 20 anni, avvenuto nel 1987. In seguito a questo caso presso i Centri Trapianti Italiani viene fatto lo screening donatore /ricevente e la profilassi anti Toxoplasma (Bactrim) in tutti i pazienti sottoposti a trapianto d’organo soprattutto di cuore, infatti vi è un alto tropismo del Toxoplasma per i muscoli (caso documentato personalmente dalla dottoressa M.S.Tognon) Trasmissione tramite trapianto d'organo

11. Trasmissione Congenita Frequenza e severità della trasmissione congenita sono inversamente correlate al tempo di gestazioni in  cui  viene contratta l’infezione: rara ma grave nel I e II trimestre (danni gravi,  aborto o morte in utero) frequente ma lieve nel III trimestre (subclinica nel  90% dei  casi) L’ infezione nel bambino neonato è subclinica nell’ 85% delle forme  contratte durante  gravidanza  considerate  nel  suo complesso,  il bambino cioè appare spesso sano alla nascita ma se  non  viene  trattato  può sviluppare corio-retinite  e/o  ritardo di crescita soprattutto nella  II- III  decade di  vita.Il trattamento della  madre durante la gravidanza è un  metodo per ridurre la frequenza e la severità  dell’infezione fetale. Hogan nel 58 e nel 61 evidenziava la possibilità di un coinvolgimento oculare nella toxo acquisita, nel 73 divenne dominante in Inghilterra l’errata opinione di Perkins che riteneva congenite la quasi totalità delle lesioni corioretiniche, imputando alla forma acquisita dopo la nascita solo del 2-3% delle manifestazioni oculari e ritenendo la loro insorgenza contemporanea all’infezione sistemica. Nel decennio passato si evidenziò infatti che una consistente % di toxo corioretinica era acquisita dopo la nascita e che le manifestazioni oculari potevano essere anche ritardate di mesi o anni rispetto all’ infezione sistemica, sia nella forma acquisita che congenita. Nel Sud del Brasile dove la > parte della toxo è acquisita dopo la nascita il 17,7% della popolazione ha cicatrici corioretiniche ( Glasner PD, Silveira C Am.J.Ophtalm. 1992), nella stessa area inoltre l ’8,3% delle toxo postnatali che non avevano inizialmente lesioni corioretiniche svilupparono lesioni retiniche nei 7 anni di follow-up in cui furono controllati. (Silveira C, Belfort R. Am.J. Opthalm. 2001). In Francia dove il controllo della toxo congenita è stato più precoce e affidabile che negli altri paesi, si è calcolato che oltre il 34,4% dei pazienti con cicatrici retiniche aveva acquisito la malattia dopo la nascita, anche se non è stato spesso possibile definire quando ciò sia avvenuto.  (Brezin A.P. 1999) Hogan nel 58 e nel 61 evidenziava la possibilità di un coinvolgimento oculare nella toxo acquisita, nel 73 divenne dominante in Inghilterra l’errata opinione di Perkins che riteneva congenite la quasi totalità delle lesioni corioretiniche, imputando alla forma acquisita dopo la nascita solo del 2-3% delle manifestazioni oculari e ritenendo la loro insorgenza contemporanea all’infezione sistemica. Nel decennio passato si evidenziò infatti che una consistente % di toxo corioretinica era acquisita dopo la nascita e che le manifestazioni oculari potevano essere anche ritardate di mesi o anni rispetto all’ infezione sistemica, sia nella forma acquisita che congenita. Nel Sud del Brasile dove la > parte della toxo è acquisita dopo la nascita il 17,7% della popolazione ha cicatrici corioretiniche ( Glasner PD, Silveira C Am.J.Ophtalm. 1992), nella stessa area inoltre l ’8,3% delle toxo postnatali che non avevano inizialmente lesioni corioretiniche svilupparono lesioni retiniche nei 7 anni di follow-up in cui furono controllati. (Silveira C, Belfort R. Am.J. Opthalm. 2001). In Francia dove il controllo della toxo congenita è stato più precoce e affidabile che negli altri paesi, si è calcolato che oltre il 34,4% dei pazienti con cicatrici retiniche aveva acquisito la malattia dopo la nascita, anche se non è stato spesso possibile definire quando ciò sia avvenuto.  (Brezin A.P. 1999)

12. Infezione transplacentare: nel primo trimestre: più grave (ma rara perché abortiva) nel secondo e terzo trimestre: subclinica (ma frequente, 90%) “Tetrade di Sabin” calcificazioni endocraniche idrocefalo corioretinite (anche tardiva, conseguente cecità) convulsioni Toxo Congenita

13. L'infezione è di solito asintomatica, ma può causare una moderata linfoadenopatia cervicale o ascellare. Le infezioni sintomatiche possono presentarsi in diversi modi. La toxoplasmosi acuta può mimare una mononucleosi acuta con linfoadenopatia, febbre, malessere, mialgie, epatosplenomegalia e faringite. La sindrome può persistere per settimane o mesi ma è quasi sempre autolimitatantesi. Sono stati descritti una forma grave disseminata caratterizzata da polmonite, miocardite, meningoencefalite, polimiosite, rash maculopapuloso diffuso, febbre elevata, brividi e prostrazione. È poco comune una malattia acuta fulminante. La maggior parte delle toxoplasmosi oculari deriva da un'infezione congenita in seguito riattivatasi (spesso nel secondo e terzo decennio) di vita. Si possono avere retinite focale necrotizzante e infiammazione necrotizzante secondaria della coroide. Le recidive di corioretinite sono comuni e possono portare a dolore oculare, visione offuscata e a volte a cecità.Questa condizione colpisce i tessuti più profondi dell'occhio: vitreo, retina, coroide, e nervo ottico. I sintomi della Toxo sono simili a quelli dell'influenza ma l'organismo può penetrare nell'occhio e provocare l'infezione intraoculare. Si manifesta con un rigonfiamento retinico bianco-giallastro e con un annebbiamento della visione. Un efficiente sistema immunitario spesso è in grado di controllare l'infezione intraoculare. La terapia va instaurata urgentemente per evitare o ridurre gravi compromissioni visive.  Sintomi e segni

14. Presentazione della malattia E’ caratterizzata da esordio improvviso e monolaterale di miodesposie, perdita dell'acuità visiva e fotofobia. Segni Uveite anteriore spill-over, frequente, che può essere granulomatosa; Un focolaio infiammatorio solitario adiacente a una cicatrice pigmentata di vecchia data ("lesione satellite"); Focolai multipli, di raro riscontro; Vitreite grave che può impedire la visualizzazione del fundus, anche se si può intravedere il focolaio infettivo (aspetto del "faro nella nebbia");

15.   Toxo  congenitalesioni oculari in  80 – 85% dei pazienti  infettilesioni attive alla nascitalesioni cicatriziali alla nascita lesioni  a  sviluppo tardivo (nessuna evidenza clinica per mesi o anni )           lesioni  recidivanti  per  riattivazione    Toxo  acquisita nell'immunocompetente lesioni oculari nel 2%, cioè rare rispetto alla forma congenitalesioni  attive  al  momento  dell’ infezione  acutalesioni cicatriziali lesioni  a  sviluppo  tardivo (nessuna evidenza clinica per mesi o anni) lesioni  recidivanti per  riattivazionela maggior % di toxo oculare acquisita dopo la nascita, pur essendovi minor probabilità di  lesioni oculari rispetto alla forma congenita, dipende dal maggior numero di infezioni contratte nella popolazione dopo la nascita piuttosto che prima della nascita. Possibili lesioni oculari Linfoadenite ( con possibile S. mononucleosica ), infezione oculare miocardite e polimiosite. foci nel sistema nervoso centrale (SNC) foci polmonari. Il ritrovamento del DNA Toxo con PCR è possibile nei fluidi amniotico, cerebrospinale, oculare, broncoalveolare, pleurico ascitico, sangue e urine. Linfoadenite ( con possibile S. mononucleosica ), infezione oculare miocardite e polimiosite. foci nel sistema nervoso centrale (SNC) foci polmonari. Il ritrovamento del DNA Toxo con PCR è possibile nei fluidi amniotico, cerebrospinale, oculare, broncoalveolare, pleurico ascitico, sangue e urine.

16. Il tasso di guarigione dipende dalla virulenza del Microrganismo; dalla competenza del sistema immunitario dell'ospite e soprattutto dalle dimensioni della lesione. Nei soggetti immunocompetenti la retinite cicatrizza nel giro di 6-8 settimane, sebbene I'opacità vitreale impieghi più tempo per risolversi. Il focolaio infiammatorio evolve in una cicatrice atrofica demarcata con bordi iperpigmentati. La risoluzione dell'uveite anteriore è un segno indicativo della risoluzione della vitreite posteriore. Dopo il primo attacco, il tasso medio di recidive entro 3 anni è del 50% circa e il numero medio di recidive è di 2,7 attacchi per paziente. NB. Negli anziani il decorso può essere progressivo e deve essere differenziato da quello della retinite virale e del linfoma. Decorso

17. Circa il 25% degli occhi sviluppa una grave perdita dell'acuità visiva dovuta a: Coinvolgimento della macula; Coinvolgimento secondario della testa del nervo ottico in seguito a lesione iuxtapapillare; Coinvolgimento primario della testa del nervo ottico, che è raro e può simulare la neuropatia ottica ischemica anteriore; Occlusione di un vaso sanguigno principale da parte del focolaio infiammatorio. Complicanze

18. Lesioni oculari attive = primo episodio

19. Retino-coroidite attiva senza pregresse lesioni oculari cicatriziali ma con vecchie evidenze extraoculari di malattia acquisita prima o dopo la nascita o di sieroconversione Meccanismi Possibili persistenza di cisti in tessuti retinici che apparivano sani al momento e dopo l’infezione riattivazione della malattia in siti non oculari con disseminazione dei parassiti all’occhio reinfezione dell’ospite Lesioni oculari a sviluppo tardivo In Brasile su 302 pazienti con sieroconversione recente, 29 (9,6%) evidenziarono infiammazione intraoculare ma non lesioni retiniche al momento dell’infezione, tra questi dei 132 seguiti per oltre un anno 3 svilupparono successivamente una tipica toxo retinica, altri pazienti con sierologica evidenza di toxo recente evidenziarono piccole lesioni pigmentate della retina non tipiche per toxo, successivamente tali pazienti svilupparono classiche recidive di toxo nella stessa area, ciò suggerì che l’infezione retinica era avvenuta al momento della sieroconversione. C. Silveira - Copenhagen Giugno 2003 In Brasile su 302 pazienti con sieroconversione recente, 29 (9,6%) evidenziarono infiammazione intraoculare ma non lesioni retiniche al momento dell’infezione, tra questi dei 132 seguiti per oltre un anno 3 svilupparono successivamente una tipica toxo retinica, altri pazienti con sierologica evidenza di toxo recente evidenziarono piccole lesioni pigmentate della retina non tipiche per toxo, successivamente tali pazienti svilupparono classiche recidive di toxo nella stessa area, ciò suggerì che l’infezione retinica era avvenuta al momento della sieroconversione. C. Silveira - Copenhagen Giugno 2003

20. Caso Clinico di Toxo Congenita

21. Recidive di retino-coroidite congenita o acquista A) lesioni satelliti sul bordo di pregresse cicatrici = forma tipica B) nuove lesioni in are prima sane lontane da preesistenti cicatrici C) riattivazioni abortive con iridociclite, vitreite, vasculite, senza lesioni retiniche attive ma solo cicatriziali A) lesioni satelliti sul bordo di pregresse cicatrici = forma tipica B) nuove lesioni in are prima sane lontane da preesistenti cicatrici C) riattivazioni abortive con iridociclite, vitreite, vasculite, senza lesioni retiniche attive ma solo cicatriziali

22. Lesioni satelliti sul bordo o nelle vicinanze di pregresse cicatrici

23. Nuove lesioni in aree prima sane lontane dalle preesistenti cicatrici maculari

24. Meccanismi rilascio di parassiti da cisti retiniche preesistenti riattivazione in siti extraoculari con nuova disseminazione dei parassiti all’occhio reinfezione dell’ospite reazione infiammatoria secondaria a esposizione di Ag senza proliferazione di organismi Fattori favorenti Sconosciuti, ma il maggior n. di recidive in gravidanza, adolescenza, chirurgia della cataratta, età avanzata, fanno ipotizzare come favorenti: cambi ormonali traumi senescenza delle cisti con rilascio di parassiti o Ag transitorie alterazioni immuni cellulari e umorali l’immunodepressione (probabilmente non è il “trigger” della riattivazione delle cisti ma determina la gravità e la progressione degli episodi)   Frequenza Il rischio di recidive è > durante il 1° anno dopo un episodio attivo sia che si tratti di una prima infezione che di una recidiva (ciò giustifica il trattamento di forme cliniche ance non minaccianti la vista) Vi è poi un declino della frequenza delle recidive negli anni in relazione a fattori dell'ospite quali il sequestro delle cisti e il miglior controllo immunologico, l'età anziana, l'AIDS portano però ad un declino delle difese immuni e senescenza delle cisti con > frequenza e > severità della malattia oculare Recidive

25. Più frequenti nella forma congenita dell’immunodepressione, nel’69 Friedmann e Knox descrivono 3 forme cliniche atipiche: lesioni grandi e distruttive lesioni puntate interne lesioni puntate profonde o esterne a cui si aggiungono le descrizioni di altre forme: focolaio maculare neuroretinite forme molto estese Lesioni atipiche, che possono insorgere nei soggetti immunocompromessi, sono: Aree confluenti estese di retinite, che possono essere difficili da distinguere rispetto a una retinite virale; Un focolaio infiammatorio non associato a cicatrice preesistente, a riprova che I'infestazione è stata acquisita di recente e si è disseminata all'occhio da una sede extraoculare. Forme "atipiche" Diverso spettro delle manifestazioni cliniche Grazie all’uso di test sierologici Hogan nel 1957 affermava che la Toxo era causa di retinite focale ma non definiva il quadro nei particolari ne ipotizzava altre forme cliniche. Successivamente la letteratura continuò a descrivere come forma “tipica” una retinite focale in prossimità di una cicatrice corioretinica, tale quadro venne quindi riconosciuto come patognomonico, ma non si segnalarono altri tipi di quadri oculari (Holland , O’Connor, Belfort, Remington). Nel '69 si cominciarono a descrivere le forme atipiche , cioè presentazioni cliniche diverse, ma solo negli ultimi anni emerge l’importanza di saperle individuare considerando la possibilità di quadri talvolta molto complicati. Diverso spettro delle manifestazioni cliniche Grazie all’uso di test sierologici Hogan nel 1957 affermava che la Toxo era causa di retinite focale ma non definiva il quadro nei particolari ne ipotizzava altre forme cliniche. Successivamente la letteratura continuò a descrivere come forma “tipica” una retinite focale in prossimità di una cicatrice corioretinica, tale quadro venne quindi riconosciuto come patognomonico, ma non si segnalarono altri tipi di quadri oculari (Holland , O’Connor, Belfort, Remington). Nel '69 si cominciarono a descrivere le forme atipiche , cioè presentazioni cliniche diverse, ma solo negli ultimi anni emerge l’importanza di saperle individuare considerando la possibilità di quadri talvolta molto complicati.

26. Focolaio Maculare E’ considerata la localizzazione  più frequente  della forma congenita 58%( Mets 1996), anche se non l’unica, si ipotizza una predisposizine della retina in via  di sviluppo. In  Brasile il focolaio maculare è stato però documentato nel 38% dei pazienti con evidenza sierologica di  una forma acquisita dopo la nascita.  (Silveira - Copenhagen 2003) E’ considerata la localizzazione  più frequente  della forma congenita 58%( Mets 1996), anche se non l’unica, si ipotizza una predisposizine della retina in via  di sviluppo. In  Brasile il focolaio maculare è stato però documentato nel 38% dei pazienti con evidenza sierologica di  una forma acquisita dopo la nascita.  (Silveira - Copenhagen 2003)

28. Retinite puntata esterna / interna In pazienti giovani, al polo posteriore, lesioni disposte a grappolo o in linea, piccole, come nella forma classica si riattivano solo in un punto risolvendosi con lesioni pigmentate anche senza trattamento, possono recidivare con andamento “satellite” e associarsi a foci “classici “ in ogni parte della retina. In pazienti giovani, al polo posteriore, lesioni disposte a grappolo o in linea, piccole, come nella forma classica si riattivano solo in un punto risolvendosi con lesioni pigmentate anche senza trattamento, possono recidivare con andamento “satellite” e associarsi a foci “classici “ in ogni parte della retina.

29. Neuroretinite Tale focolaio epi o peri papillare può comparire come prima e unica manifestazione  al momento  della  sieroconversione, ma può  anche associarsi ad altre lesioni quali cicatrici pigmentate peri papillari costituendo quindi una recidiva. Tale focolaio epi o peri papillare può comparire come prima e unica manifestazione  al momento  della  sieroconversione, ma può  anche associarsi ad altre lesioni quali cicatrici pigmentate peri papillari costituendo quindi una recidiva.

31. La diagnosi La diagnosi si pone su base sierologica. Anticorpi specifici di tipo IgM compaiono durante le prime 2 settimane di malattia, con un picco massimo entro 4-8 sett. e quindi divengono irrilevabili entro vari mesi. Gli anticorpi IgG compaiono più lentamente, raggiungono il massimo in 1-2 mesi e possono rimanere elevati e stabili per mesi o anni. Anticorpi IgM specifici oppure un aumento di 4 volte in uno dei test per le IgG indica abitualmente la malattia acuta, che va anche sospettata se i titoli dei test per IgG-AFI o con colorante superano il titolo di 1:1000 in presenza di linfoadenopatia in una donna in gravidanza o di encefalite in un soggetto immunocompromesso. L'infezione pregressa, che conferisce resistenza alla reinfezione, fornisce tipicamente risposte positive per IgG e negative per IgM. La ricerca di anticorpi IgM specifici nella malattia neonatale suggerisce l'infezione congenita (le IgG materne attraversano la placenta ma non le IgM). Sono di solito presenti bassi titoli di anticorpi IgG, anche se non sono rintracciati nella corioretinite attiva anticorpi specifici IgM. 

32. Retinite da Toxoplosma 

34. Lesioni atipiche nella toxoplasmosi

35. Evoluzione della retinite da Toxoplasma 

36. Complicanze della retinite da Toxoplasma 

38. Terapia La maggior parte dei pazienti immunocompetenti non necessita di terapia specifica a meno che non siano presenti malattie viscerali o non persistano gravi sintomi. Una terapia specifica è tuttavia indicata per la toxoplasmosi acuta del neonato, la donna in gravidanza e i pazienti immunosoppressi. Si utilizzano antibiotici e nei casi più gravi corticosteroidi, sempre sotto stretto monitoraggio per l'insorgere di eventuali effetti collaterali.

39. Obiettivi

40. Purtroppo non è stato dimostrato che la terapia antibiotica consenta di ottenere gli obiettivi sopra elencati, sebbene I'aggiunta degli steroidi sia utile per ridurre la durata e la gravità dell'infiammazione. Nonostante tali riserve, il trattamento può essere preso in considerazione di fronte alle seguenti lesioni che compromettono la visione: Una lesione che coinvolge la macula, il fascio papillomaculare, la testa del nervo ottico o un vaso maggiore. Vitreite molto grave a causa del rischio di fìbrosi vitreale e distacco retinico trazionale. Nei pazienti immunocompetenti tutte le lesioni dovrebbero essere trattate, indipendentemente dalla sede o dalla gravità. Indicazioni

41. Schemi Terapeutici

42. Tubercolosi Oculare Si stima attualmente che la tubercolosi (TB) abbia infettato in modo latente circa un terzo della popolazione mondiale, mentre ogni anno vengono diagnosticati 9 milioni di nuovi casi. In circa il 20% di questi casi l’infezione interessa sedi extrapolmonari, tra cui l’occhio. Nella maggior parte dei soggetti il sistema immunitario realizza una risposta efficace alla TB e la malattia rimane latente. Ma la TB può attivarsi in situazioni di ridotta risposta immunitaria, quali l’AIDS, l’età avanzata, e/o l’utilizzo di farmaci immunosoppressivi. La TB oculare colpisce circa l’1,4% dei soggetti con TB polmonare. Il percorso predominante con cui bacilli tubercolari raggiungono l'occhio è attraverso il flusso sanguigno, dopo aver infettato i polmoni. Ma esiste anche una tubercolosi primaria dell’occhio. Si manifesta in genere come uveite, con un’incidenza attuale pari al 0,3-0.5% dei pazienti affetti da uveite, anche se tali percentuali risultano probabilmente sottostimate. La periflebite retinica è raramente causata da invasione diretta della retina da parte dei bacilli della tubercolosi. La tubercolosi retinica è solitamente, ma non sempre, secondaria ad un coroidite sottostante. Sia la tubercolosi oculare che quella orbitale sono di solito unilaterali.  Negli ultimi anni la tubercolosi è riemersa come un grave problema di salute pubblica, sollevando la possibilità che la malattia tubercolare degli occhi può anche essere più diffusa. Il percorso predominante con cui bacilli tubercolari raggiungono l'occhio è attraverso il flusso sanguigno, dopo aver infettato i polmoni. I focolai polmonari potrebbero non essere evidenti clinicamente o radiograficamente. La più comune manifestazione oculare della tubercolosi nei pazienti con tubercolosi polmonare è la coroidite. La periflebite retinica è raramente causata da invasione diretta della retina dai bacilli della tubercolosi. La tubercolosi retinica è solitamente, ma non sempre, secondaria ad un coroidite sottostante. Sia la tubercolosi oculare che quella orbitale sono di solito unilaterali. Il PPD test di reazione cutanea dovrebbe essere eseguita in pazienti selezionati in base alla presentazione clinica e / o una storia di esposizione a tubercolosi. La specificità del test cutaneo per la tubercolosi aumenta con reazioni cutanee più grandi e con una storia di esposizione a un caso di tubercolosi attiva. A causa della potenziale grave tossicità, il trattamento empirico con la chemioterapia antitubercolare dovrebbe essere riservata solo a quei casi che hanno un rischio identificabile di malattia tubercolare Fonte UCLA infiammatorie oculari Disease Center Tuberculo protein ipersensibilità può avere un ruolo nella patogenesi della malattia e phlyctenulosis Eales In ocular tuberculosis, the tuberculosis infection may reach the eye even prior to the development of delayed hypersensitivity. Retinal vasculitis has been the subject of controversy for over a century. Isolated tuberculosis of retina is very rare. Many investigators recognise Eale’s disease, which presents mainly with retinal periphlebitis, as a distinct separate entityNegli ultimi anni la tubercolosi è riemersa come un grave problema di salute pubblica, sollevando la possibilità che la malattia tubercolare degli occhi può anche essere più diffusa. Il percorso predominante con cui bacilli tubercolari raggiungono l'occhio è attraverso il flusso sanguigno, dopo aver infettato i polmoni. I focolai polmonari potrebbero non essere evidenti clinicamente o radiograficamente. La più comune manifestazione oculare della tubercolosi nei pazienti con tubercolosi polmonare è la coroidite. La periflebite retinica è raramente causata da invasione diretta della retina dai bacilli della tubercolosi. La tubercolosi retinica è solitamente, ma non sempre, secondaria ad un coroidite sottostante. Sia la tubercolosi oculare che quella orbitale sono di solito unilaterali. Il PPD test di reazione cutanea dovrebbe essere eseguita in pazienti selezionati in base alla presentazione clinica e / o una storia di esposizione a tubercolosi. La specificità del test cutaneo per la tubercolosi aumenta con reazioni cutanee più grandi e con una storia di esposizione a un caso di tubercolosi attiva. A causa della potenziale grave tossicità, il trattamento empirico con la chemioterapia antitubercolare dovrebbe essere riservata solo a quei casi che hanno un rischio identificabile di malattia tubercolare Fonte UCLA infiammatorie oculari Disease Center Tuberculo protein ipersensibilità può avere un ruolo nella patogenesi della malattia e phlyctenulosis Eales In ocular tuberculosis, the tuberculosis infection may reach the eye even prior to the development of delayed hypersensitivity. Retinal vasculitis has been the subject of controversy for over a century. Isolated tuberculosis of retina is very rare. Many investigators recognise Eale’s disease, which presents mainly with retinal periphlebitis, as a distinct separate entity

43. Il termine "tubercolosi oculare" comprende qualsiasi infezione da Mycobacterium tuberculosis, o uno delle tre specie affini di micobatteri (sp. bovis, africanum, e microti), in, su, o intorno all’occhio. Storicamente, gli autori hanno usato i termini di tubercolosi oculare "primaria" e "secondaria" .  La definizione di tubercolosi oculare primaria (TB) è variata: alcuni autori l’hanno utilizzata per descrivere la malattia oculare in assenza di coinvolgimento sistemico, mentre altri autori la usano per descrivere la malattia vede l'occhio come porta d'ingresso iniziale nel corpo per il micobatterio.  Le tubercolosi oculari secondarie invece è definita come il coinvolgimento oculare a seguito di diffusione ematogena del micobatterio da un sito distante, o come invasione diretta dalle aree adiacenti, come il seno o cavità cranica. Ci sono anche casi noti di coinvolgimento oculare con altre specie di micobatteri. Anche se molti di questi micobatteri condividono presentazioni cliniche simili alla tubercolosi, sono tuttavia considerati entità patologiche distinte e differenti. Tubercolosi oculare "primaria" e "secondaria da Michael C. Samson, MD da Michael C. Samson, MD

44. La TB oculare è difficile da diagnosticare, in quanto presenta sintomi vaghi e variabili, quali riduzione del visus, dolore oculare e lacrimazione, tutti riferibili ad altre cause. L’uveite tubercolare in particolare può non essere diagnosticata come tale, con il rischio di utilizzo di corticosteroidi efficaci in altri tipi di uveite, ma che nella TB consentono la moltiplicazione dei micobatteri, con effetti disastrosi per la retina, la coroide, e potenzialmente mortali in caso di TB latente in altri organi. La diagnosi Nonostante l'uso di strumenti molecolari altamente sensibili, come ad esempio la reazione a catena della polimerasi, per la rilevazione di Mycobacterium tuberculosis, la tubercolosi oculare rimane un oggetto di controversia. La diagnosi è spesso presuntiva in assenza di biopsie oculari. La Coroidite è la manifestazione oculare più comune nei pazienti con tubercolosi polmonare e sistemica. L’ angiografia verde indocianina sembra essere un interessante metodo per determinare il coinvolgimento della coroide. La tecnologia PCR si propone di valutare la presenza del DNA del bacillo tuberculare nei fluidi e nei tessuti oculari quando i metodi microbiologici convenzionali non confermano una eziologia batterica. La maggior parte dei casi presunti di tubercolosi oculare devono essere trattati con le associazioni di farmaco antitubercolare, soprattutto quando un regime di steroidi sistemici è necessario Fonte Dipartimento di Oftalmologia, CHU Pitié-Salpêtrière, Parigi, FranciaNonostante l'uso di strumenti molecolari altamente sensibili, come ad esempio la reazione a catena della polimerasi, per la rilevazione di Mycobacterium tuberculosis, la tubercolosi oculare rimane un oggetto di controversia. La diagnosi è spesso presuntiva in assenza di biopsie oculari. La Coroidite è la manifestazione oculare più comune nei pazienti con tubercolosi polmonare e sistemica. L’ angiografia verde indocianina sembra essere un interessante metodo per determinare il coinvolgimento della coroide. La tecnologia PCR si propone di valutare la presenza del DNA del bacillo tuberculare nei fluidi e nei tessuti oculari quando i metodi microbiologici convenzionali non confermano una eziologia batterica. La maggior parte dei casi presunti di tubercolosi oculare devono essere trattati con le associazioni di farmaco antitubercolare, soprattutto quando un regime di steroidi sistemici è necessario Fonte Dipartimento di Oftalmologia, CHU Pitié-Salpêtrière, Parigi, Francia

45. Si dovrebbe supporre la presenza di TB ogni qual volta si diagnostica l’uveite in un paziente proveniente da aree endemiche per la TB, quali Asia o Africa. Quando sospettare?

46. Non esiste in letteratura un gold standard definito per la diagnosi di uveite tubercolare in assenza di evidenze istopatologiche e microbiologiche. Tuttavia alcuni segni clinici, quali sinechie posteriori estese, e/o vasculite retinica con o senza coroidite, e/o coroidite tubercolare simil-serpiginosa (Tb-SLC), potrebbero rappresentare uno “strong indicator” per far sottoporre il paziente ad indagini diagnostiche mirate. Per la Tb-SLC in particolare, in un lavoro recente Vasconcelos-Santos e coll. hanno differenziato le caratteristiche cliniche della TB-SLC nei pazienti provenienti da aree altamente endemiche da quelle della coroidite serpiginosa classica (SC) di pazienti abitanti in zone non endemiche: Cosa sospettare?

47. I pazienti con TB oculare presentavano lesioni unilaterali e multifocali, coinvolgenti il polo posteriore e la periferia, con risparmio dell’area iuxtapapillare. La coroidite serpiginosa è una rara patologia infiammatoria ad eziologia sconosciuta, solitamente bilaterale che colpisce lo strato interno della coroide e l’epitelio pigmentato retinico: la tipica lesione ha un aspetto discoidale o a carta geografica con un andamento polipoide, ed esordisce tipicamente intorno all’emergenza oculare del nervo ottico (disco ottico) per poi estendersi in modo “serpiginoso” verso la media periferia retinica coinvolgendo spesso la macula e la regione foveale. Le lesioni appaiono come infiltrati infiammatori sottoretinici di aspetto giallo o grigiastro e si presentano come estensioni pseudopolipoidi che prendono origine dai margini delle pregresse cicatrici. Il ripetersi di episodi infiammatori porta ad un’atrofia dei tessuti con formazione di cicatrici corioretiniche. La malattia può portare ad una perdita della visione per un coinvolgimento maculare di natura infiammatoria o per la formazione di neovascolarizzazioni coroideali a seguito delle frequenti recidive. Le lesioni acute durano da poche settimane a mesi per risolversi in atrofia o in forme cicatriziali. Il segmento anteriore è di solito normale ma, a volte, si può notare uveite anteriore e vitreite. Il nervo ottico non è coinvolto. La coroidite serpiginosa esordisce in modo acuto colpendo giovani adulti senza predilezione di sesso o di razza, non è stata individuata alcuna associazione con farmaci, traumi o allergie, non è presente familiarità. La diagnosi di tale patologia si basa su riscontri clinici, ma l’esame fluorangiografico è di grande aiuto per stabilire il grado di attività e consentire un’adeguata stadiazione della patologia. A cura di Loredana Latanza La coroidite serpiginosa è una rara patologia infiammatoria ad eziologia sconosciuta, solitamente bilaterale che colpisce lo strato interno della coroide e l’epitelio pigmentato retinico: la tipica lesione ha un aspetto discoidale o a carta geografica con un andamento polipoide, ed esordisce tipicamente intorno all’emergenza oculare del nervo ottico (disco ottico) per poi estendersi in modo “serpiginoso” verso la media periferia retinica coinvolgendo spesso la macula e la regione foveale. Le lesioni appaiono come infiltrati infiammatori sottoretinici di aspetto giallo o grigiastro e si presentano come estensioni pseudopolipoidi che prendono origine dai margini delle pregresse cicatrici. Il ripetersi di episodi infiammatori porta ad un’atrofia dei tessuti con formazione di cicatrici corioretiniche. La malattia può portare ad una perdita della visione per un coinvolgimento maculare di natura infiammatoria o per la formazione di neovascolarizzazioni coroideali a seguito delle frequenti recidive. Le lesioni acute durano da poche settimane a mesi per risolversi in atrofia o in forme cicatriziali. Il segmento anteriore è di solito normale ma, a volte, si può notare uveite anteriore e vitreite. Il nervo ottico non è coinvolto. La coroidite serpiginosa esordisce in modo acuto colpendo giovani adulti senza predilezione di sesso o di razza, non è stata individuata alcuna associazione con farmaci, traumi o allergie, non è presente familiarità. La diagnosi di tale patologia si basa su riscontri clinici, ma l’esame fluorangiografico è di grande aiuto per stabilire il grado di attività e consentire un’adeguata stadiazione della patologia. A cura di Loredana Latanza

48. Endoftalmite fungina

50. Coroidite tubercolare

51. Periflebite tubercolare obliterante

52. Una volta sospettata una uveite tubercolare, varie sono le metodiche strumentali per la diagnosi, ma tutte quante presentano dei limiti. PPD test (intradermoreazione alla tubercolina): test rilevante per TB, ma risulta positivo anche nella vaccinazione anti-TB o nella esposizione ad altri micobatteri atipici, mentre è risultato negativo in pazienti con TB extrapolmonare. RX torace: indicativo di TB polmonare attiva, ma risulta negativo nella maggior parte dei pazienti con TB oculare. Esame dell’espettorato: può risultare negativo quando l’infezione TB polmonare è latente. IGRA (interferon-gamma release assay) e PCR (polymerase chain reaction): metodiche di recente introduzione applicate ai tessuti ed ai liquidi oculari. L’IGRA positivo è un indicatore più efficace del PPD test, ma non distingue tra infezione TB latente ed attiva, risultando inoltre influenzato da condizioni di immunosoppressione. La PCR, pur essendo un efficace strumento per la diagnosi rapida, ha un’alta specificità ma una sensibilità variabile Conferme diagnostiche?

53. Uveite cronica: di solito granulomatosa, ma di solito non granulomatosa; è la manifestazione più frequente. Coroidite: è provocata dall’infezione diretta. Unilaterale focale o, meno frequentemente, multifocale. Una coroidite estesa diffusa, che può insorgere nei pazienti con AIDS. Talvolta la coroidite può assomigliare alla coroidopatia serpiginosa. Grossi granulomi solitari della coroide: sono rari. Periflebite: spesso bilaterale, rappresenta una manifestazione dell’ipersensibilità al bacillo. Può essere lieve o innocua oppure obliterante, provocando grave ischemia retinica e neovascolarizzazione retinica secondaria. Diagnosi

54. Una volta stabilita dall’oftalmologo la diagnosi di uveite tubercolare, occorre comunque instaurare un approccio interdisciplinare con lo specialista pneumologo, in quanto i farmaci che vengono somministrati, in associazione tra loro e per periodi protratti (6-9 mesi), possono produrre in alcuni casi danni anche gravi a carico del nervo ottico e del fegato, nonché reazioni avverse nei pazienti HIV che utilizzano farmaci antiretrovirali. La gestione terapeutica Cutrufello, N.J. et al. Ocul Immun Inflamm 2010;18(4):281-291 Vasconcelos-Santos, D.V. et al. Ocul Immunol Inflamm 2009;17(5):351-355 Albini, T.A. et al. Am J Ophthalmol 2008;146(4):486-488 Gupta, A. et al. Am J Ophthalmol 2010;149:562-570 5) Vasconcelos-Santos, D.V. et al. Arch Ophthalmol 2010;128(7):853-858Cutrufello, N.J. et al. Ocul Immun Inflamm 2010;18(4):281-291 Vasconcelos-Santos, D.V. et al. Ocul Immunol Inflamm 2009;17(5):351-355 Albini, T.A. et al. Am J Ophthalmol 2008;146(4):486-488 Gupta, A. et al. Am J Ophthalmol 2010;149:562-570 5) Vasconcelos-Santos, D.V. et al. Arch Ophthalmol 2010;128(7):853-858

55. Il trattamento si avvale inizialmente di almeno tre farmaci (isoniazide,rifampicina, pirazinamide o etambutolo) e in Seguito prosegue solo con isoniazide e rifampicina. La terapia quadruplice è talvolta necessaria nei casi resistenti, osservati per lo più nelle aree altamente endemiche come l‘India. Spesso si rende necessaria anche una terapia sistemica concomitante con steroidi. La dose di steroidi deve essere appropriatamente modificata, quando sono somministrati in associazione con la rifampicina. Il Trattamento

56. Conosciuto come il grande imitatore a causa delle sue manifestazioni proteiformi, la sifilide è un’infezione causata da parte dello spirocheta Treponema pallidum. Sebbene l'incidenza di infezioni è diminuito drasticamente dal avvento della penicillina nella metà del 20 ° secolo, la sifilide rappresenta ancora un grosso problema mondiale, soprattutto nei paesi in via di sviluppo. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha stimato che 12 milioni di nuovi casi di sifilide si sono verificati in tutto il mondo nel 1999. Nonostante un programma istituito nel 1990 dagli Stati Uniti per eliminare la sifilide , l'incidenza di infezione è aumentata di oltre il 75 per cento dal 2000, quando era a un basso livello e cioè 2,1 malati ogni 100.000 persone. Secondo le statistiche della National STD Prevention Conference del 2008 ( http://www.cdc.gov/stdconference/ 2008/media / release-12march 2008.htm ), il 2007 ha segnato il settimo anno consecutivo in cui il tasso di sifilide è aumentato negli Stati Uniti. Un anno in cui i quasi due terzi delle nuove infezioni da sifilide acquisita si è verificato negli omosessuali, un gruppo in cui il tasso di co-infezione HIV è elevato. Anche se è responsabile di meno del 5 per cento di tutti i casi di uveite, la sifilide dovrebbe sempre essere considerata nella diagnosi differenziale di infiammazione oculare, sia perché è spesso curabile sia perché una diagnosi accurata ed il trattamento della stessa previene l'ulteriore diffusione dell'infezione. Sifilide Oculare

57. La sifilide può essere acquisita per via transplacentare o nel periodo postnatale. La sifilide congenita si può presentare durante l'infanzia con una serie di caratteristiche sistemiche, tra cui i denti di Hutchinson, naso con deformità a sella e la sordità, e può anche causare complicanze oculari, soprattutto cheratite interstiziale (vedi Figura 1) ed ectopia del cristallino. La sifilide acquisita si divide convenzionalmente in quattro stadi: La sifilide primaria è caratterizzata dalla formazione di una ulcera indolore, la quale si presenta tipicamente da due a sei settimane dopo l'infezione nel sito di inoculazione. La sifilide secondaria si verifica da quattro a 10 settimane dopo l'infezione ed è caratterizzata da sintomi non specifici, come febbre e malessere, nonché la formazione di un rash generalizzato, che coinvolge spesso i palmi delle mani e le piante dei piedi. La sifilide latente, in cui la malattia è clinicamente rilevabile, può persistere per molti anni. La sifilide terziaria, caratterizzata da manifestazioni neurologiche e cardiovascolari, si verifica mesi o anni dopo l'infezione e può produrre una significativa morbidità.  Malattia sistemica  Fonte 2008/11/20 Jon D. Wender, MD; Dean Eliott, MD, Michael J. Jumper, MD; Emmett T. Cunningham Jr., MD, PhD, MPH, Los Angeles / San Francisco Fonte 2008/11/20 Jon D. Wender, MD; Dean Eliott, MD, Michael J. Jumper, MD; Emmett T. Cunningham Jr., MD, PhD, MPH, Los Angeles / San Francisco 

58. Le complicanze di infezione da sifilide possono coinvolgere praticamente tutte le strutture oculari. Per quanto riguarda la superficie oculare, la sifilide può causare congiuntivite, episclerite e sclerite .La cheratite interstiziale (vedi Figura 1), spesso associata con iniezione congiuntivale e infiammazione della camera anteriore, è una ben riconosciuta manifestazione della sifilide congenita che si presenta in genere tra il 5 e 20 anno di età. La lussazione del cristallino può verificarsi anche a seguito di infezione congenita .  L’Uveite, che può essere unilaterale o bilaterale, è una delle manifestazioni oculari più frequenti di sifilide.   Le caratteristiche granulomatose, inclusi grandi precipitati cheratici (vedi Figura 2) e noduli dell'iride, possono verificarsi nell’uveite della sifilide, ma non sono affatto la norma.   Manifestazioni oculari 

59. I vasi dilatati dell’iride, noti come iris roseolae (vedi Figura 3), si verificano raramente, ma sono relativamente specifici per la sifilide. Insieme a tutte le forme di infezione da virus herpes, la sarcoidosi e la toxoplasmosi, la sifilide è una delle cause più comuni di pressione intraoculare elevata associata ad uveite, chiamata anche sindrome infiammatoria da ipertensione oculare. 

60. Può anche accadere il coinvolgimento del segmento posteriore, compreso corioretinite, retinite, vasculite, vitreite e panuveite.  La corioretinite, una delle manifestazioni più frequenti, è tipicamente multifocale e associata a un grado significativo di infiammazione del vitreo.  La retinite a "vetro smerigliato", spesso associata a vasculite retinica, si dice che sia caratteristica della sifilide (vedi figura 6) . 

61. Originariamente descritto da J. Donald M. Gass, MD, le “acute syphilitic posterior placoid chorioretinopathy “(ASPPC) isono il risultato di infezione sifilitica dell'epitelio pigmentato retinico nella regione della macula o in quella peripapillare. Come suggerisce il nome, le lesioni sono in genere grandi e placoidi (vedi Figura 5). 

62. La retinite sifilitica può essere all’inizio irregolare, diventando sempre più confluente nel tempo. Tali cambiamenti possono essere difficili da distinguere da necrosi retinica acuta (ARN) e da retinocoroidite toxoplasmica, soprattutto quando vitreite pesante è presente, ma a differenza della ARN e della toxoplasmosi, la retinite sifilitica risponde prontamente alla penicillina. La retinite sifilitica sierosa può causare distacco della retina, che si risolve prontamente il trattamento con penicillina (vedi Figura 6). La neuroretinite, talvolta associata a vasculite o a vitreite, può verificarsi nella sifilide-  La vasculite retinica isolata può colpire sia le arterie che le vene e, se occlusiva, può causare danni permanenti alla retina. Anche se è più tipico della retinocoroidite toxoplasmica, l’arterite nodulare, nota come placche di Kyrieleis, può verificarsi anche nell’ uveite sifilitica. L’uveite intermedia sifilitica può verificarsi lo stesso, anche se si dice che sono poco frequenti gli essudati della pars plana. Una serie di i manifestazioni neuro-oftalmiche, tra cui la pupilla di Argyll Robertson, la neurite ottica e la neuropatia ottica sono state descritte in letteratura medica. Retinite sifilitica

63. La diagnosi di sifilide oculare dipende in gran parte dai test sierologici. Nonostante lo stima di infezione e la prevalenza generalmente bassa di sifilide nella popolazione in generale, i medici dovrebbero avere attenzione per l'esecuzione di analisi sierologiche in pazienti affetti da uveite.  Forti indicazioni, per testare il paziente con uveite, includono una storia di altre malattie sessualmente trasmissibili o di comportamenti a rischio sessuale, un’infiammazione refrattaria al trattamento con corticosteroidi, o il ritrovamento di una o più caratteristiche cliniche suggestive di cui sopra, come ad esempio le caratteristiche granulomatose, l’ iris roseola, la retinite a vetro smerigliato, accumuli focali infiammatori o reperti compatibili con ASPPC. Di recente è stato descritto un caso di uveite anteriore non-granulomatosa, la quale è stata la manifestazione più forte di uveite sifilitica. Tuttavia, si suggerisce di far fare il test della sifilide in quanto è indicato anche in assenza di suggestivi segni clinici.  Diagnosi 

66. Uveite Anteriore L'iridociclite insorge nel 4% circa dei pazienti con sifilide Secondaria ed è bilaterale nel 50% dei casi. L'infiammazione è di solito acuta e, in assenza di trattamento appropriato, diventa cronica. In alcuni casi, I'iridociclite si associa alla dilatazione di Capillari dell'iride (roseolae), che possono evolvere in papule più localizzate e successivamente in noduli giallastri più grandi. In seguito si possono avere vari tipi di atrofie iridee postinfiammatorie.

68. Uveite Posteriore L’assenza di segni patognomonici e la possibilità che Ia sifilide simuli qualunque malattia infiammatoria oculare e sistemica spesso conducono a errori diagnostici, ritardando I'inizio del trattamento Appropriato.

69. Malattia multifocale spesso bilaterale. La corioretinite placoide posteriore acuta è caratterizzata da lesioni sottoretiniche bilaterali, grosse, solitarie, placoidi giallo pallido. Corioretinite

70. Se non viene trattata, provoca I’insorgenza di atrofia ottica secondaria e sostituzione dei vasi retinici con strie bianche. Neuroretinite

71. Può essere obliterante. Periflebite

74. Trattamento  La penicillina è il trattamento di scelta per tutte le fasi della sifilide. La Sifilide acquisita con il coinvolgimento oculare deve essere trattata come neurosifilide, con penicillina G per via endovenosa, da 18 a 24 milioni di unità (MU) al giorno per 10 a 14 giorni, seguita da penicillina procaina intramuscolare , 2.4 MU a settimana per tre settimane. Il T. pallidum  si replica una volta ogni 30 ore, quindi sono richiesti elevati e costanti livelli intraoculari di penicillina per ottenere un effetto battericida. Il fallimento del trattamento può verificarsi in pazienti trattati esclusivamente con penicillina per via intramuscolare, che non raggiungono adeguate e costanti concentrazioni intraoculari. Il tasso di fallimento complessivo del trattamento con penicillina nei pazienti immunocompetenti è di circa l'1 per cento, sebbene la malattia persistente o ricorrente può, in alcuni casi, essere attribuita a non conforme o insufficiente terapia .   Nei pazienti con allergia alla penicillina, sono disponibili diverse alternative terapeutiche, compreso le tetracicline, la doxiciclina, il cloramfenicolo, il ceftriaxone e gli antibiotici macrolidi.  Nessun altro antibiotico, tuttavia, è stato dimostrato essere efficace come la penicillina per il trattamento della sifilide. Pertanto, la desensibilizzazione alla penicillina, in cui vengono somministrate dosi crescenti di penicillina con un attento monitoraggio, a volte è consigliabile, soprattutto nei pazienti con coinvolgimento neurologico  .  Anche i corticosteroidi sistemici hanno un ruolo nel trattamento della malattia dell'occhio sifilitico, ma solo nel contesto della terapia antibiotica appropriata. I corticosteroidi topici sono efficaci nel trattamento di uveite anteriore. Mentre ciclosporina sistemica e corticosteroidi orali sono stati utilizzati per il trattamento di cheratite interstiziale refrattaria, il beneficio di tali agenti deve essere valutato rispetto al potenziale di effetti collaterali e deve essere utilizzato solo una volta che la sottostante infezione è stata trattata con penicillina .  Nel valutare l'efficacia della terapia, sia i titoli del RPR o del VDRL devono essere ricercati a 6, 12 e 24 mesi dopo il trattamento, e con maggiore frequenza nei pazienti con HIV. Se una diminuzione di quattro volte dei titoli anticorpali nei test non-treponemici non viene raggiunta dopo sei mesi dal trattamento nei pazienti affetti da sifilide primaria o secondaria, o 12 mesi dopo il trattamento nei pazienti con malattia latente o terziaria, deve essere considerata la rianalisi del QCS, la rivalutazione della sieropositività e ri-trattamento.Nei pazienti con anomalie positive nel CSF, la puntura lombare deve essere eseguita ogni sei mesi dopo il trattamento fino a quando le anomalie si sono normalizzate. Il ritrattamento  deve essere considerato se la conta dei globuli bianchi nel liquido cerebrospinale non è diminuito nei sei mesi dopo la terapia o se persistono anomalie nel CSF passati due anni dal trattamento.

75. Le dosi convenzionali di penicillina sono inadeguate; il regime terapeutico è lo stesso previsto per la neurosifilide (che dovrebbe essere esclusa con una puntura lombare). Si può usare uno dei seguenti schemi terapeutici: Penicillina G acquosa endovenosa 12-24 mega unità (MU) al giorno per 10-15 giorni. Penicillina procaina intramuscolare 2,4 MU al giorno, associata a probenecid orale (2 g/die), per 10-15 giorni. 3. Amoxicillina orale 3 g due volte al giorno per 28 giorni NB I pazienti allergici alla penicillina possono essere trattati con tetracicline o eritromicina orali 500 mg quattro volte al giorno per 30 giorni. Schemi Terapeutici

76. Comuni complicanze a lungo termine di uveite sifilitica comprendono glaucoma, cataratta, membrane epiretiniche ed edema maculare. La neovascolarizzazione coroideale, seppur non comune, è stata descritta e può risolversi in seguito al trattamento con penicillina. La reazione di Jarisch-Herxheimer, che deriva dalla liberazione di antigeni treponemici da spirochete uccise dopo l'inizio della terapia antibiotica, può provocare febbre, malessere e cefalea, nonché un peggioramento delle manifestazioni oculari  e può essere prevenuta con la somministrazione di corticosteroidi sistemici in concomitanza con il trattamento antibiotico. Inoltre possono verificarsi diffuse cicatrici corioretiniche in alcuni pazienti. Complicanze oculari a lungo termine  

77. Un alto indice di sospetto per la sifilide oculare dovrebbe essere mantenuta in tutti i pazienti affetti da HIV, indipendentemente dalla conta dei CD4. Le manifestazioni oculari insolite, tra cui ASPPC (vedi Figura 7) e preretinici accumuli focali infiammatori (vedi figura 8), sono stati osservata più comunemente in pazienti HIV-positivi. Gli  individui HIV-positivi hanno anche maggiori probabilità di avere un grave percorso clinico atipico; l’uveite è più frequentemente posteriore e bilaterale; il coinvolgimento del sistema nervoso centrale è più comune; e il test sierologico è meno affidabile in pazienti con HIV.  Da segnalare, la sensibilità dei test treponemici (FTA-ABS, MHA-TP), è stato segnalato essere del62 per cento in pazienti HIV positivi sintomatici. Sifilide e HIV 

78. 1. Primary and secondary syphilis--United States, 2003-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55:269-73. 2. Tamesis RR, Foster CS. Ocular syphilis. Ophthalmology 1990;97:1281-7. 3. Barile GR, Flynn TE. Syphilis exposure in patients with uveitis. Ophthalmology 1997;104:1605-9. 4. Fauci AS. Harrison's principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill, 2008. 5. Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and treatment of uveitis. Philadelphia: W.B. Saunders, 2002:xvi,900. 6. Spektor FE, Eagle RC, Jr., Nichols CW. Granulomatous conjunctivitis secondary to Treponema pallidum. Ophthalmology 1981;88:863-5. 7. Deschenes J, Seamone CD, Baines MG. Acquired ocular syphilis: Diagnosis and treatment. Ann Ophthalmol 1992;24:134-8. 8. Marks R, Thomas-Kaskel AK, Schmidt D, Donauer J. Steroid refractory episcleritis as early manifestation of neurosyphilis. Eur J Med Res 2006;11:309-12. 9. Aldave AJ, King JA, Cunningham ET Jr. Ocular syphilis. Curr Opin Ophthalmol 2001;12:433-41. 10. Margo CE, Hamed LM. 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