精神卫生流行病学

1. 精神卫生流行病学 流行病学教研组 流行病与卫生统计学教研室 第十五章

2. 精神健康或心理卫生（Mental health）研究旨在提高公众的心理健康水平、预防和治疗精神疾病、促进精神疾病患者康复和维护精神病人的权益。随着20世纪50年代以来全球健康状况的转变，精神卫生问题已成为一个极为重要的公共卫生问题。 据全球卫生负担研究估计，因精神障碍导致的疾病负担占总疾病负担的20%左右，其中抑郁症在疾病负担谱中占第2位，仅次于慢型阻塞性肺部疾病；在全世界范围内，自杀是前10位的死亡原因。除精神障碍外，还大量存在不符合精神障碍诊断标准、但在一定程度上影响社会功能和生活质量、需要处理和干预的心理和行为问题。

3. 主要内容 第一节 精神卫生流行病学发展简史 第二节 相关概念 第三节 研究内容 第四节 常用的研究工具 第五节 研究设计中需要考虑的问题

4. 发展简史 精神卫生流行病学的发展大致起源于19世纪，目前正在向生态流行病学时代迈进。持生态流行病学时代观点的专家认为，疾病产生的因素是一个交互作用的多层次系统，因此需要将复杂的环境因素与生物医学技术，从宏观（环境）到微观（分子生物学）的不同水平上采取预防措施。根据设计的类型和使用的工具不同，将精神卫生流行病学的发展分为四代。

5. 第一代研究 第二代研究 第三代研究 第四代研究

6. 第一代研究 大致从19世纪中期开始，一直持续到20世纪中期。 这一代的研究通常是针对接受治疗的人群，在研究方法上缺乏系统的设计。 1983年Jean Etienne Esquirol通过对巴黎医院住院病人的统计，发现精神病人从1786年到1801年的15年间增加了15倍。 美国一项研究通过对关键信息提供者如牧师、家庭医师的访谈和医院记录，在美国麻州发现了2632个“疯子”和1087个“傻子”。 Robert Faris和Warren Dunham分析了1922年和1934年间芝加哥住院精神病人的地理分布，得出距离城市中心越远，精神分裂症的发生率越低的结论。

7. 第二代研究 从第二次世界大战之后开始。战时士兵和战后老兵中出现的精神卫生问题引起了美国社会、政府和学术界的关注，在很大程度上促进了精神病流行病学的发展。 这一代的研究主要有两个特点：一是较多的进行社区普查，二是开始使用症状清单或非定式晤谈作为收集资料的方法。 曼哈顿中城区研究（The Midtown Manhattan Study） Stirling 县研究 New Haven 研究

8. 曼哈顿中城区研究： 该研究使用经过培训的社会工作者，通过对社区居民进行访谈获得第一手资料；然后由精神科医生对访谈记录进行诊断，结果发现23%的调查对象精神上受到严重伤害。 Stirling 县研究： 非专业访谈者用问卷在纽约州的Stirling县访谈了1010各社区居民，并从该县通科医生和精神科医生处获得补充资料。然后精神科医生根据美国精神障碍诊断和统计手册第1版对所获得的资料进行诊断，结果发现精神障碍的患病率为20%。这是精神流行病学研究第一次应用系统的诊断分类。 New Haven研究： August Hollingshead和Frederick Redlich在对美国康州New Haven的研究中发现，处于社会低层的人精神障碍的患病率更高，更多地接受电休克治疗，而处于较高社会阶层的精神障碍患者更多地接受心理治疗。这是精神病流行病学第一次研究精神卫生服务，第一次提出不同社会阶层中精神障碍的分布。

9. 南端是下城，右边中央公园的左侧（Central Park)是中城, 中央公园的右侧是上城 从哈得逊河对岸眺望曼哈顿中城

10. 第三代研究 第一代和第二代研究的主要问题之一是在精神病流行病学研究中没有使用明确的诊断标准，因此不同研究结果的可比性非常有限。使用系统的分类和明确的诊断标准因此成为第三代精神病流行病学研究的标志。 在这一时期，精神病流行病学研究发展非常迅速，许多国家都进行了自己的研究，多个国家和地区参与的国际合作研究也产生了重要的影响。 经典的研究有：流行病学选点研究（ECA） 美国全国共病调查（NCS）

11. 第四代研究 前述三代研究尽管在研究方法和研究工具方面各不相同，但都是针对精神障碍的。 第四代研究的主要特点是：将研究从精神障碍扩展到了精神健康、精神卫生服务、精神卫生政策、精神障碍的社会文化意义及精神障碍的社会文化反应等广阔的领域。 巴西多中心研究 澳大利亚精神健康普查（The National Survey of Mental Health and Well-Being in Australia ） 世界卫生组织精神卫生调查（The Word Mental Health Survey, WMH）

12. 正常与异常 精神症状 精神疾病与精神障碍 精神病性障碍 共病 精神健康 概 念

13. 正常与异常 一般认为精神状况的“正常（健康）”和“异常（不健康）”之间可能是一个像光谱一样的连续分布，二者之间没有明确的分界。不仅如此，正常与异常的定义在很大程度上受到社会文化的影响，在一种文化背景中完全正常的行为，在另一种文化背景中可能被定义为异常，例如同性恋。又如，“与神对话”在绝大多数现代社会中是一个精神症状，但在某些笃信宗教的团体中，可能是一种正常现象。 社会发展也倾向于将越来越多的心理行为与行为现象定义为异常，例如赌博行为和吸毒、饮酒、吸烟分别以“病理性赌博”、“精神活性物质所致精神障碍”的形式列入到了现代精神障碍的分类。

14. 精神症状 传统上将疾病的临床表现分为体征（sings）和症状（symptoms）两大类。症状是指患者主观的不适体验，别人可以观察得到，也可以观察不到。体征则是能够被检查者观察到的异常情况。在精神卫生领域，精神症状与体征之间的界限常常更为模糊。对某些症状，病人可能完全没有主观不适的体验（如夸大妄想）；而对某些体征，检查者不能进行直接的观察，只能通过病人的语言和行为进行推断（如心理冲突）。 某种精神活动的变化是否构成精神症状取决于以下几个方面： 1、是否存在主观不适的体验 2、是否影响社会功能 3、精神活动改变是否脱离现实 4、在改变的程度、持续时间等方面是否超过大多数人所表现出的情况。

15. 精神疾病与精神障碍 在现代医学中，大多数疾病或疾患的病因、病理机制与临床表现之间的联系是非常清楚的。“疾病”更多的指向体内生物学结构和功能的改变，而“疾患”则更多的反映个人的主观体验和行为反映。“综合症”代表着一组特殊的症状，其病因学和临床意义不确定。在表现的一致性、相关性和临床意义方面，“障碍”处于疾病、疾患与综合症之间。 大多数精神障碍的诊断标准包括症状标准、严重程度标准、病程标准和排出标准四个部分，只有同时满足这四个标准才能诊断为精神障碍。

16. 精神病性障碍 与精神病性障碍相对应的是非精神病性障碍或“轻性精神障碍”，或神经症状障碍。 一般而言，精神病性障碍的程度较严重，包括精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神障碍、反应性精神病、脑器质性精神病。患者缺乏现实检验能力和自知力，其思维、情感、行为与外界环境明显脱节。 非精神病性精神障碍一般保持一定的现实检验能力，对自己的疾病具有自知力，能主动寻求治疗，包括各类神经症、人格障碍等。

17. 共 病 共病，是指个体同时患有两种或两种以上的疾病。 在精神卫生领域，由于不同精神障碍之间在临床表现上常有交叉，且大多数精神障碍的病因和发病机制不明确，“共病”现象就具有特别重要的意义。“共病”可能确实是同时存在两种以上的精神障碍，也可能是同一障碍的不同表现，甚至是互为因果的精神病例现象。两种以上的精神障碍可以“共病”（如抑郁和酒瘾），精神障碍与躯体疾病之间也可以“共病”（如抑郁和高血压病）。

18. 精神健康 精神健康或称为“心理健康”、“积极的健康”等。世界卫生组织将健康定义为“不仅仅是没有疾病，而是躯体、心理和社会适应的完好状态”。但是，这个定义不具有可操作性，即不能根据这一定义对健康状况进行测量。目前一般用良好的个人内心体验、良好的人际关系和职业功能、社会支持、生活质量等指标衡量精神健康的程度。

19. 1 精神健康状况的描述 2 精神健康的影响因素研究 3 精神障碍患者的结局研究 4 精神障碍的临床实验研究 5 精神卫生服务研究

20. 精神健康状况的描述 根据目前精神卫生流行病学的研究实际和将来可能的发展趋势，精神健康状况描述研究主要有以下主题： 1、精神障碍及其分布 2、精神症状及其分布 3、精神卫生相关行为及其分布 4、精神健康状况及其分布

21. 精神障碍及其分布 描述精神障碍及其在人群中的分布是目前精神卫生流行病学研究最主要的研究内容，主要涉及两个方面：一是对精神障碍现象的描述，二是对精神障碍在人群中分布的描述。 1、精神障碍的现象学研究 （1）精神障碍的症状描述 （2）综合征的确定 （3）精神障碍的病程描述 2、精神障碍的分布 （1）精神障碍在一般人群中的分布 （2）精神障碍在特殊人群中的分布

22. 精神障碍及其分布 描述精神障碍及其在人群中的分布是目前精神卫生流行病学研究最主要的研究内容，主要涉及两个方面：一是对精神障碍现象的描述，二是对精神障碍在人群中分布的描述。 一般而言，大多数精神障碍于青年期起病，但抑郁症起病较晚；女性报告的焦虑和抑郁障碍是男性的2~3倍，而男性罹患物质滥用障碍和反社会人格障碍的更多。 1、精神障碍的现象学研究 （1）精神障碍的症状描述 （2）综合征的确定 （3）精神障碍的病程描述 2、精神障碍的分布 （1）精神障碍在一般人群中的分布 （2）精神障碍在特殊人群中的分布

23. 精神障碍及其分布 描述精神障碍及其在人群中的分布是目前精神卫生流行病学研究最主要的研究内容，主要涉及两个方面：一是对精神障碍现象的描述，二是对精神障碍在人群中分布的描述。 目前研究的热点主要有四个方面： 1、研究初级卫生保健机构就诊的病人和综合性医院普通门诊病人中精神障碍的构成。 2、躯体疾病患者的精神障碍问题。 3、特殊人群，如大中学生、军人中精神障碍的患病情况。 4、特殊机构人群，如罪犯中精神障碍的患病率。 1、精神障碍的现象学研究 （1）精神障碍的症状描述 （2）综合征的确定 （3）精神障碍的病程描述 2、精神障碍的分布 （1）精神障碍在一般人群中的分布 （2）精神障碍在特殊人群中的分布

24. 引自《中国七个地区精神疾病流行病学调查》，中华精神科杂志，1998，31(2)引自《中国七个地区精神疾病流行病学调查》，中华精神科杂志，1998，31(2)

25. 精神健康的影响因素研究 在精神卫生流行病学领域，不仅精神或心理现象本身是极为复杂的，而且影响精神健康状况的因素也是错综复杂的，到目前为止，大多数精神障碍的病因仍没有揭示出来。这里我们只从影响因素或相关因素的角度进行考虑。 1、生物学因素 2、心理因素 3、社会文化因素

26. 精神健康的影响因素研究 在精神卫生流行病学领域，不仅精神或心理现象本身是极为复杂的，而且影响精神健康状况的因素也是错综复杂的，到目前为止，大多数精神障碍的病因仍没有揭示出来。这里我们只从影响因素或相关因素的角度进行考虑。 1、生物学因素 大量的临床观察和大脑解剖研究发现，大脑损伤、肿瘤、感染、脑血管疾病、大脑组织变性和退化等会影响精神活动，导致精神症状，大脑不同部位的病变可以导致不同的精神症状；在动物和人类，使用某些物质（如致幻剂、酒精）可以导致类似人类精神障碍的现象；高热、内分泌改变等全身性疾病患者也可出现精神症状。

27. 引自《中国实用医药》,2009,4(2) 引自《精神疾病与精神卫生》,2004,4(3)

28. 精神健康的影响因素研究 在精神卫生流行病学领域，不仅精神或心理现象本身是极为复杂的，而且影响精神健康状况的因素也是错综复杂的，到目前为止，大多数精神障碍的病因仍没有揭示出来。这里我们只从影响因素或相关因素的角度进行考虑。 2、心理学因素 许多流行病学研究将心理因素与精神障碍联系起来，其中最重要的是个性特征、亲子关系、心理应激、社会支持、应对方式、情感交流等方面。但在大多数情况下，心理因素并不是独立的，常常与生物学因素和社会文化因素交织在一起，或者说心理因素只是一个中间过程。然而，心理学家曾经提出了多种解释病理和正常心理现象的理论，如精神动力学，行为主义、认知心理学等。

29. 精神健康的影响因素研究 在精神卫生流行病学领域，不仅精神或心理现象本身是极为复杂的，而且影响精神健康状况的因素也是错综复杂的，到目前为止，大多数精神障碍的病因仍没有揭示出来。这里我们只从影响因素或相关因素的角度进行考虑。 3、社会文化因素 人是社会的动物，社会文化因素必然对人类精神健康状况产生极为重要的影响。从社会与文化的角度探索精神障碍产生的原因，是精神卫生流行病学的一个重要组成部分。 社会阶层与精神障碍 心理社会应激与精神健康 文化与精神健康

30. 社会阶层与精神障碍 早在20世纪50年代，流行病学研究就将精神障碍与社会阶层联系起来。社会阶层代表个体在社会中所处的地位，决定个体对社会资源的占有和基本的生活方式，主要根据受教育程度、职业和收入水平进行划分。在西方国家，大量流行病学研究得出了基本一致的结论：从整体上看，处于社会底层的群体精神障碍的患病率高且预后较差。例如，美国基础行为科学组估计，低文化程度、低收入人群的精神障碍患病率是与之对应的高文化程度、高收入人群的4倍。 对精神障碍的社会阶层分布的解释主要有三种社会学理论： 第一种是功能主义的理论 有两种可能的机制，一是社会漂移作用，即假设开始时各个阶层的人患精神障碍的机会是相等的，但是随着时间的推移，那些精神障碍患者和具有患精神障碍潜在可能性的人在社会流动的过程中越来越穷，不断向下“漂移”。其结果自然是社会底层的人精神障碍的患病率高。二是社会选择作用，即在社会流动过程中，精神健康的个体不断地向上流动到较高阶层，其结果是精神较不健康的个体“沉积”在社会底层，导致处于社会底层的人精神障碍患病率较高。 第二种是冲突论 认为社会底层居民的精神障碍患病率高是因为阶层间的冲突和高阶层的压迫使他们的生活条件恶劣，工作和生活没有保障，遭受到更多的应激和社会歧视，缺乏必要的知识，医疗条件得不到保障。 第三种是“标签论” 认为处于低阶层的人更多地被贴上“精神障碍”的标签，而一个人一旦被贴上精神障碍的标签，就会受到严重的社会歧视，缺乏社会支持和被社会隔离。

31. 心理社会应激与精神健康 心理社会应激（psychosocial stress）是指社会环境变化通过心理评估后产生的应激反应。一般意义上的环境变化是精神健康的必备条件，不会引起明显的应激反应。但如果一个人通过认知评估，认为外界环境变化超过了自己的应对能力，就会产生程度不同的应激反应。 心理社会应激与精神健康之间的关系非常复杂，目前主要有以下几方面研究： 对日常生活事件的研究 如工作（失业、工作中的人际关系、职业相关事件等）；婚姻和家庭（分居、离婚、子女教育等）；社会生活（人际关系问题、法律问题、社会歧视等）；特殊的个人遭遇（受伤、患病等）。 对重大急性应激事件的研究 各种自然灾害和认为灾害，如地震、洪水、火山爆发、火灾、龙卷风、海啸、战争、恐怖袭击、空难、海难等；被强奸、被劫持、亲人突然去世、重大财产损失、重大名誉损失等。 对早期生活经历的研究 临床观察发现童年期间父母死亡、遭受家庭暴力等创伤性生活经历的长期精神健康后果。 心理社会应激致病的影响因素 大量的研究发现，个性特征、个人价值观念、个人经历、个人素质、社会支持、应对方式等因素都影响心理应激过程及其致病作用。

32. 引自《中国神经精神疾病杂志》,2008,34(9)

33. 文化与精神健康 广义的文化是指人类社会中，“知识、信仰、艺术、道德标准、法律、风俗以及个人作为社会的一员所获得的其他能力和习惯的复合体”。狭义的文化则是指人类生活所遵从和表现出的共同的理想、概念、行为规则和对事物的解释方式。 文化与精神健康的关系大致概括为以下几个方面： 精神障碍在不同文化中的分布 精神障碍在不同文化中的表现 文化与精神症状的表达 不同文化中的特殊精神病理现象 文化作为精神障碍的病因 不同文化对精神障碍的反应

35. 精神障碍患者的结局研究 研究精神障碍结局的目的主要有三个：一是描述其病程变化情况；二是了解治疗方案对精神障碍患者的长期影响；三是为精神卫生政策的制订提供科学依据。 • 评估精神障碍结局的常用指标 • 死亡率 • 社会功能 • 残障 • 疾病负担 • 生活质量 • 影响精神障碍患者结局的因素研究

36. 影响精神障碍患者结局的因素研究 影响精神障碍患者结局的因素主要包括三大类： • 精神障碍本身的特点 包括起病时间、亚型和症状特点、严重程度等。 • 精神障碍患者接受治疗的情况 包括治疗是否延误、是否系统、疗程是否合适、治疗药物的作用和副 作用，以及康复治疗等。 • 社会文化因素 包括患者的社会经济状况、基本生活条件、社区对精神障碍患者的接纳程度、社会歧视等。

37. 精神障碍的临床实验研究 由于精神障碍本身及其治疗的特殊性，在进行精神障碍的临床实验研究方面必须注意以下问题： 1、精神障碍的诊断 2、随机双盲实验设计 3、心理治疗

38. 精神障碍的临床实验研究 由于精神障碍本身及其治疗的特殊性，在进行精神障碍的临床实验研究方面必须注意以下问题： 1、精神障碍的诊断 明确的诊断是临床实验研究的重要基础。但是，一方面大多数精神障碍的病因仍不明确，有关精神障碍的诊断概念在全世界范围仍没有完全统一；另一方面，由于精神障碍的诊断主要依赖于临床表现，特别是精神症状，而对一种精神活动是否为精神症状，以及对精神症状意义的判断具有相当大的主观性，因此在临床实验研究中，只能选择那些具有核心特征，最典型的案例作为研究对象，对于边缘案例、非典型案例则可能会被排除在临床试验研究之外。

39. 精神障碍的临床实验研究 由于精神障碍本身及其治疗的特殊性，在进行精神障碍的临床实验研究方面必须注意以下问题： 2、随机双盲实验设计 对于精神障碍而言，判断治疗效果的主要依据之一是主观色彩浓厚的精神症状，缺乏其他临床领域那样的实验室指标作为疗效评价的依据，因此在双盲方面存在一些困难。至于主要通过治疗者与被治疗者之间的交互作用实施的心理治疗，双盲设计就更为困难。

40. 精神障碍的临床实验研究 由于精神障碍本身及其治疗的特殊性，在进行精神障碍的临床实验研究方面必须注意以下问题： 3、心理治疗 心理治疗是一种个性化非常强的临床干预手段。一方面，即使是同一种心理治疗方法，不同的治疗师的个性、经验和对治疗理论与技术的理解存在很大的差异；另一方面，心理治疗过程中，治疗师必须根据患者的个性、病情严重程度等特殊情况对治疗过程进行适当的调整，因此标准化的心理治疗程序在执行起来是非常困难的。

41. 精神卫生服务 精神卫生服务的流行病学研究包括三个主要部分，即精神卫生服务需求研究，精神卫生服务供给研究和精神卫生政策研究。

42. 精神卫生服务需求的流行病学研究 在精神卫生流行病学领域，精神障碍的发病率，患病率反映了对精神卫生服务的需要，但并不是所有精神障碍患者都寻求且有能力利用精神卫生服务，所以精神卫生服务需求并不能完全用发病率和患病率表达。 大量研究表明，即使在发达国家，也只有一部分精神障碍患者求助于精神卫生专业机构，其他患者或者不寻求任何服务，或者试图自我治疗，寻求超自然力量的帮助，或者从通科医生，综合性医院处获得帮助。世界卫生组织资料表明，美国与加拿大、荷兰、德国接受过治疗的比例依次为22%、31.7%和29.2%，且这些治疗大多数是初级保健医生完成的。

43. 引自《全球化和中国的精神卫生及其政策》,上海精神医学,2009,21(1)引自《全球化和中国的精神卫生及其政策》,上海精神医学,2009,21(1)

44. 精神卫生服务供给的流行病学研究 这一方面需要研究的问题包括： • 在特定区域内的精神卫生服务资源 如专业机构数量与水平，专科医生的数量与水平，专科床位的数量与周转率。 • 区域内通科医生或综合性医院提供精神卫生服务的能力 包括识别、诊断、治疗、转诊的能力等。 • 精神障碍治疗和康复手段 如治疗药物、心理咨询、心理治疗的可获得程度。 • 精神卫生健康教育的开展情况及效果

45. 引自《全球化和中国的精神卫生及其政策》,上海精神医学,2009,21(1)引自《全球化和中国的精神卫生及其政策》,上海精神医学,2009,21(1)

46. 精神卫生服务利用水平的综合评估 对精神卫生服务的利用是由需求和供给两方面决定的，所以必须对精神卫生服务利用进行综合分析才能反映其真实情况。对精神卫生服务利用的综合评估从以下四个方面进行： • 求助延误 • 诊断延误 • 治疗延误 • 康复延误

47. 求助延误 指患者及其家属确定精神不正常后寻求帮助，特别是寻求专业帮助的情况，可以用求助百分数和延误时间来描述。 决定求助延误的主要因素包括： • 精神障碍的严重程度、病程特点（急性或慢性起病）、症状特点（症状是否容易认知）等。 • 患者所在社会文化对精神障碍的归因：对引起精神障碍原因的认识在很大程度上是由患者所在社区的文化决定的，归因不同，求助途径就不一样。 • 医疗保障、患者及其家庭的经济支付能力 • 初级卫生保健机构、综合性医院对精神障碍的识别和处理能力 • 精神卫生专业机构的可及性 • 社会对精神障碍患者及家属的歧视程度

48. 诊断延误 广义的诊断延误是指患者从产生症状到获得正确诊断之间的延迟，狭义的诊断延误指患者就诊于医疗机构后，获得正确诊断之间的延迟，可用百分数和延误时间描述。 影响诊断延误的主要因素包括： • 非精神卫生专科医生的精神卫生知识水平 • 精神卫生专业机构的可及性 • 患者及其家庭的经济承受能力等

49. 治疗延误 广义的治疗延误是指患者从产生症状到接受系统治疗的延迟，狭义的治疗延迟则是指从获得正确诊断到接受系统治疗的延迟。 影响治疗延误的主要因素包括： • 医疗保障 • 患者及其家庭的经济支付能力 • 对医嘱的遵守程度 • 医疗机构特别是精神卫生专业机构的服务态度和服务水平等

50. 康复延误 康复是使精神障碍病人恢复社会功能、重返社区的重要环节。康复延误是指患者没有接受康复服务的比例和（或）从合适接受到实际接受康复治疗的时间延误。 影响康复延误的主要因素包括： • 医疗机构和社区提供康复服务的能力 • 康复服务的可及性等