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Seguridad del paciente ¿eso qué es?. Historia. Historia. Historia. Historia. Tiret 1986. Holland 1987. Primer programa nacional de comunicación de incidentes: Australian Incident Monitoring Study. Conociendo la magnitud del problema.
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Historia Tiret 1986 Holland 1987 Primer programa nacional de comunicación de incidentes: Australian Incident Monitoring Study.
Conociendo la magnitud del problema Un millón de lesiones y entre 44.000-98.000 muertes cada año por eventos adversos prevenibles 8ª causa de mortalidad en EEUU
Conociendo la magnitud del problema Incidencia de pacientes con EA durante el ingreso 8,4% 43% Prevenibles
Conociendo la magnitud del problema Prevalencia de sucesos adversos 18,63/1000 consultas 70% Prevenibles SYREC (UCI – 2009) EARCAS (Residencias – 2011) 2008
CAMBIAR EL ENFOQUE Reason, James (2000-03-18). "Human error: models and management". British Medical Journal320 (7237): 768–770.
Dudas metodológicas • Evidencias que no relucen pero que valen
Dudas metodológicas http://www.cochrane.es/files/MECIR_esp_web.pdf
El fallo en el modelo Implementation of the SSC had rather limited impact on the safety culture within this hospital
El fallo en el modelo SSC represent a relatively simple and promising strategy, further studies are needed to evaluate to what degree checklists improve clinical outcomes
Los nuevos y desconocidos desafíos • CPOE (Sistemas electronicos de prescripción) + medication errors (Revisiones, 5 años) 15 resultados. • PACS (Sistemas de imagen digital) AND diagnostic errors (Revisiones, 5 años) 5 resultados.
Los nuevos y desconocidos desafíos • FMEA (Analisis Modal de Fallos y Errores) • 5 años 41 art. Sólo 1 ECA • Revisiones, 5 años 4 resultados válidos
Xosé Manuel Meijome Sánchez @EnferEvidente http://cuadernillosanitario.blogspot.com.es