Download
1 / 71
720 likes | 986 Views
CPCR. CardioPulmonary Cerbero Resuscitation. تعریف. به توقف گردش خون عمومی در ظرف کمتر از یک ساعت از شروع وقایع و تغییرات، مرگ ناگهانی( Sudden death ) گفته می شود و مسئول %15 کل موارد مرگ و میر در آمریکا و کشورهای اروپایی است. مقدمه.
E N D
CPCR CardioPulmonary Cerbero Resuscitation
تعریف به توقف گردش خون عمومی در ظرف کمتر از یک ساعت از شروع وقایع و تغییرات، مرگ ناگهانی(Sudden death) گفته می شود و مسئول %15 کل موارد مرگ و میر در آمریکا و کشورهای اروپایی است.
مقدمه • دو علت اصلی و مهم مرگ ناگهانی، ایست قلبی(Cardiac arrest) و ایست تنفسی(Pulmonary arrest) است. • ایست قلبی مسئول بیش از دو سوم موارد مرگ ناگهانی بوده و در رأس آنها انفارکتوس میوکارد و عوارض ناشی از آن قرار دارد. • Sudden cardiac death • مهمترین مشکل بالینی • 400000-300000/ سالیانه • در کل، حدود %15-10 بیمارانی که در محل حادثه یا اورژانس تحت CPR قرار می گیرند، با وضعیت مناسب از بیمارستان مرخص می شوند.
علل اصلی و شایع ایست قلبی ریوی • انسداد راه هوایی متابولیک • اختلالات الکترولیتی • مسمومیت دارویی سایر علل • برق گرفتگی • غرق شدگی • هایپوترمی قلبی عروقی • بیماری های ایسکمیک قلب • آریتمی های قلبی • کاردیومیوپاتی • بیماری های مادرزادی قلب • نارسایی احتقانی قلب ریوی • پنموتوراکس • آمبولی ریه • هایپوکسی
احتمال بقای عمر بیماران با ایست قلبی که دارای تاکیکاردی بطنی هستند، حدود %76-66، با فیبریلاسیون بطنی %25-10 و با آسیستول و انفکاک الکتریکی- مکانیکی %2-0 می باشد.
اعضاء اصلی تیم احیاء و وظایف آنها نفر اول(تنفس) • آماده کردن تجهیزات مجرای هوایی • تأمین مجرای هوایی باز • تنفس مصنوعی نفر دوم(گردش خون) • ماساژ قلبی 100 بار در دقیقه • شمارش بلند دفعات توقف ماساژ(یک قطع، ...) • آگاه ساختن رهبر گروه بعد از 10 توقف در ماساژ • در صورت خستگی مطلع ساختن رهبر گروه
اعضاء اصلی تیم احیاء و وظایف آنها نفر سوم(دفیبریلاسیون) • آماده کردن دستگاه دفیبریلاتور • گذاشتن دسته های ژل زده شده دفیبریلاتور روی قفسه سینه • ثبت و خواندن ریتم بوسیله مانیتور دفیبریلاتور • دادن شوک در صورت لزوم نفر چهارم(مسیر عروقی) • تأمین مسیر عروقی باز • تجویز داروهای وریدی • گرفتن نمونه خون برای ABG بر حسب نظر رهبر گروه
اعضاء اصلی تیم احیاء و وظایف آنها نفر پنجم(دارو/ثبت) • آماده کردن داروهای تجویزی • ثبت داروهای تجویزی و ریتم قلبی نفر ششم(رهبر گروه) • آماده سازی و هماهنگ کردن گروه • تأیید ایست قلبی ریوی • بررسی مجرای هوایی و موقعیت لوله تراشه • اتخاذ تدابیر درمانی و انتقال به اعضاء گروه
اقدامات احیاء پایهBasic Life Support هدف از اقدامات احیاء پایه(BLS) تأمین و حفظ پرفیوژن و حیات بافت های اصلی و مهم(قلب و مغز) است تا با فراهم شدن امکانات لازم، تمهیدات اختصاصی و تکمیلی(اقدامات احیاء پیشرفته) به عمل آید. مراحل BLS به ترتیب عبارتند از: • بررسی پاسخ و تأثیرپذیری قربانی • درخواست کمک • تأمین گردش خون • تأمین مجرای هوایی باز • تنفس
میزان موفقیت BLS در صورت شروع آن در 4 دقیقه اول مرگ ناگهانی تا %40 و بعد از 8 دقیقه حدود %5 خواهد بود.
بررسی پاسخ و تأثیرپذیری اولین قدم در رسیدن بر بالین شخص به ظاهر بیهوش یا مرده، بررسی پاسخ بیمار به محرکات و صدمات احتمالی است، زیرا ممکن است شخص خواب، مسموم و یا در کوما باشد و یا اینکه صدمات سر و گردن داشته باشد که در نحوه برخوردهای بعدی حائز اهمیت است.
درخواست کمک در بسیاری از مراکز درمانی با هماهنگ قبلی و طبق برنامه مشخصی با اعلان کد مشخصی(معمولاً 2 رقمی و غالباً 99) از بلندگو، گروهی از افراد مسئول و دست اندرکار احیاء به سرعت در محل حاضر می شوند.
گردش خون با اطمینان از عدم وجود نبض و نشانه های گردش خون بایستی ماساژ قلبی شروع شود. ماساژ صحیح و موثر قادر به تأمین فشار خون شریانی 60-80 mmHg است. روش کار: کف یک دست را 4-3 سانتی متر بالاتر از زائده خنجری بیمار قرار داده و دست دیگر را روی آن بگذارید. بدون اینکه آرنج هایتان خم شود، با بالا و پائین بردن تنه، نیروی وزنی خود را سریع روی استرنوم وارد کرده و بلافاصله فشار را قطع کنید.
گردش خون مقدار فشار وارده به استرنوم بایستی به حدی باشد که استرنوم حداقل 5 سانتی متر پائین رفته و در شریان فمورال و کاروتید نبض ایجاد شود. تعداد ماساژ قلبی مناسب حداقل 100 بار در دقیقه است و نسبت ماساژ قلبی به تعداد تنفس چه در CPR یک نفره و چه در دو نفره 30 به 2 است.
تأمین مجرای هوایی باز مهمترین و اولین اقدام درمانی در فردی که کلاپس کرده است، تأمین مجرای هوایی باز است: • دهان بیمار را از اجسام و مواد اضافی(مواد غذایی، دندان مصنوعی) پاک کنید. • شایعترین علت انسداد مجرای هوایی در افراد بدون پاسخ، ......................... است. برای رفع آن:
مانور خم کردن سر و بلند کردن چانهHead-Tilt- Chin lift maneuver کف یک دست را زیر گردن بیمار گذاشته و به طرف بالا فشار داده و همزمان دست دیگر را روی پیشانی قرار دهید و به طرف عقب فشار وارد کنید. این روش در %15 موارد موفقیت آمیز نیست. در موارد تروما به گردن و سر، نبایستی استفاده شود.
مانور جلو کشیدن فک تحتانیJaw- Thrust maneuver از این روش در صورت وجود شک به صدمات گردن و یا عدم موفقیت روش قبلی استفاده می شود. در این روش شخص بالای سر قربانی قرار گرفته و با گذاشتن انگشتان دوم تا پنجم هر دو دست در زیر و پشت فک تحتانی، فک به جلو رانده می شود. بایستی مراقب بود سر و گردن بی حرکت بمانند.
تنفس در صورت عدم وجود تنفس، باید 2 تنفس متوالی داده شود و در صورت عدم وجود جریان خون، ماساژ قلبی شروع شود.
روش های تنفس مصنوعی • تنفس دهان به دهان: یک سوم ابتدایی هوای بازدمی ظرف 1/5 تا 2 ثانیه؛ مقدار اکسیژن دریافتی توسط قربانی: %18-16؛ ماسک دهانی و لوله هوایی S شکل. • تنفس دهان به بینی: در مواردی که تنفس دهان به دهان امکان پذیر نیست. • تنفس با آمبوبگ: در این روش بر حسب منبع هوا، می توان مقدار اکسیژن را به %100 رساند.
عوارض تنفس مصنوعی شایعترین عارضه تنفس مصنوعی، اتساع معده و شکم است که به دلیل مناسب باز نبودن مجرای هوایی و دادن تنفس های سریع است. نبایستی اقدام به فشار شکم و تخلیه آن نمود زیرا باعث ................ می شود. برای پیشگیری: • مانور باز کردن راه هوایی به درستی انجام شود. • هر تنفس در طی 1/5 تا 2 ثانیه داده شود. • در زمان دادن تنفس، با فشار بر کریکوئید مری بسته شود. • در اولین فرصت لوله تراشه گذاشته شود.
در صورتی که شخصاً شاهد ایست قلبی بیمار بوده و مشکوک به VT یا VF هستید، اگر بیمار هوشیار است و نبض نیز ندارد، بلافاصله بیمار را مجبور به سرفه کردن های مکرر، محکم و شدید کنید. اما اگر هوشیاری خود را از دست داده باشد، بیدرنگ از فاصله 20 تا 25 سانتیمتری از سطح استرنوم ضربه ای نسبتاً قوی با مشت گره کرده به محل اتصال یک سوم تحتانی و میانی استرنوم وارد کنید(Precordial Thumb).
توصیه های کلی • در دقایق اول مرگ ناگهانی: • تنفس به اندازه ماساژ قلبی اهمیت ندارد. • سطح اکسیژن در خون چند دقیقه پس از ایست قلبی بالا است. • در طول CPR جریان خون بوسیله ماساژ قلبی تأمین می شود. • مطمئن شوید که ماساژ قلبی موثری را انجام می دهید. • هر گونه وقفه در ماساژ قلبی را به حداقل برسانید.
توصیه های کلی • در حین CPR جریان خون ریوی کاهش می یابد. • نسبت V/Q با حجم دمی و تعداد تنفس کمتر از نرمال حفظ می شود. • احیاء کننده نبایستی هایپرونتیلاسیون انجام دهد. • ونتیلاسیون زیاد غیر ضروری بوده و مضر است: • فشار داخل توراکس را افزایش می دهد. • برگشت وریدی به قلب را کم می کند. • برون ده قلبی و احتمال زنده ماندن را کم می کند. • از تنفس با حجم و فشار زیاد اجتناب کنید. • ممکن است باعث رگورژیتاسیون شود.
توصیه های کلی • در CPR، برون ده قلبی %33-25 مقدار طبیعی است. • همچنین جذب اکسیژن و دفع CO2 از ریه کاهش می یابد. • در نتیجه، تهویه دقیقه ای کم نیز می تواند اکسیژناسیون و ونتیلاسیون موثر را در حین CPR حفظ کند. • در CPR بزرگسالان، حجم جاری 500 تا 600 میلی لیتر(6-7 mL/kg) کافی است. • حجم جاری در حین CPR بایستی آنقدر باشد که قفسه سینه بیمار بالا بیاید.
تنفس دهان به پوشش محافظ • پوشش محافظ صورت(face shields) • ماسک صورت
تنفس دهان به پوشش محافظ Face shield Face mask
تهویه از طریق راه هوایی پیشرفته • CPR دو نفره • ماساژ قلب را حداقل با تعداد 100 بار در دقیقه بدون وقفه برای تهویه انجام دهید. • 8 تا 10 تنفس در دقیقه • تهویه بیش از 12 بار در دقیقه در حین CPR • فشار داخل قفسه سینه را افزایش می دهد. • بازگشت وریدی را کم می کند.
بررسی پالس • نبایستی بیش از 10 ثانیه طول بکشد. • اگر در 10 ثانیه، پالس حس نشد، ماساژ قلب را ادامه دهید.
تنفس بدون ماساژ قلب • اگر بیمار نبض دارد، بیمار را تهویه کنید. • 10 تا 12 تنفس در دقیقه • هر تنفس بدون در نظر گرفتن راه هوایی پیشرفته، بایستی حداقل یک ثانیه طول بکشد. • هر تنفس بایستی باعث بالا آمدن قفسه سینه شود. • در حین تهویه، هر 2 دقیقه پالس بیمار را چک کنید اما نبایستی این کار بیش از 10 ثانیه طول بکشد.
تکنیک ماساژ قلب • برای تأثیر بیشتر ماساژ: • قربانی بایستی بر سطحی سفت قرار گرفته باشد(Supine). • احیاگر بایستی کنار توراکس بیمار قربانی زانو بزند. • کف دست را در قسمت میانی استرنوم قرار داده و کف دست دیگر را روی آن قرار می دهیم.
تکنیک ماساژ قلب • استرنوم بایستی حداقل 5 سانتی متر فشرده شود. • اجازه دهید که قفسه سینه به حالت نرمال برگردد. • برگشت کامل قفسه سینه به حالت نرمال، باعث می شود که برگشت وریدی به قلب کامل شود. • زمان فشردن و برداشتن فشار از قفسه سینه بایستی تقریباً با هم برابر باشد. • وقفه بین ماساژها بایستی حداقل باشد. • برگشت ناقص قفسه سینه به حالت نرمال باعث: • افزایش فشار داخل قفسه سینه • کاهش پرفیوژن عروق کرونر • کاهش پرفیوژن مغز
نسبت ماساژ- تهویه • 30:2 توصیه می شود. • زیرا • تعداد ماساژ • احتمال هایپرونتیلاسیون • وقفه بین ماساژهای قفسه سینه • آموزش آن آسان تر است.
دفیبریلاسیون • VF شایعترین ریتم در بزرگسالانی است که دچار مرگ ناگهانی قلب شاهد دار شده و علت آن تروما نیست. • درمان انتخابی در بیماران با مرگ ناگهانی قلب شاهد دار است. • در ایست قلبی بزرگسالان در خارج از بیمارستان که بوسیله کارکنان اورژانس مشاهده نشده است: • احیاگر پس از انجام CPR در حدود 2 دقیقه ریتم بیمار را چک کرده و سپس از دفیبریلاتور استفاده می کند.
چهار ریتم ایست قلبی بدون پالس ایجاد می کند: • Ventricular Fibrillation (VF) • Rapid Ventricular Tachycardia (VT) • Pulseless Electrical Activity (PEA) • Asystole. • زنده ماندن از این ریتم ها به BLS و ALS بستگی دارد. • پایه و اساس مراقبت ALS، BLS خوب است. • شروع با CPR سریع و با کیفیت بالا ناظر • استفاده از دفیبریلاتور در VF و VT بدون نبض
No response No breathing No pulse
کنار کشیدن از CPR برای کسی که هنوز CPR شروع نشده!!! • همه قربانیان بایستی CPR بشوند مگر: • بیمار دستور «احیاء نکنید» معتبر دارد(Do Not Resuscitation (DNR)). • بیمار نشانه های مرگ برگشت ناپذیر داشته باشد، برای مثال جمود نعشى(Rigor mortis)، جدا شدن سر از بدن(decapitation)، تجزیه بافت(decomposition) یا کبودی وابسته(dependent lividity). • با بهترین درمان نیز وضعیت بیمار رو به بهبودی نباشد، مثلاً شوک سپتیک و کاردیوژنیک پیشرونده.
اقدامات احیاء پیشرفتهAdvance Life Support هدف از اقدامات پیشرفته احیاء(ALS) بکارگیری دارو و امکانات طبی(خصوصاً دفیبریلاتور) در جهت حفظ و تکمیل یک CPR اساسی است. از آنجائیکه حدود %80-70 ریتم ثبت شده در خارج از بیمارستان و %50 قربانیان در بیمارستان، فیبریلاسیون و تاکیکاردی بطنی است و در صورت انجام در 3 دقیقه اول احتمال زنده ماندن قربانی تا %70 خواهد بود، لذا مهمترین مسئله پس از BLS، _______________ است.
